藥師參與腹股溝淋巴漏的治療管理實(shí)踐

劉培培

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

淋巴漏（Lymphorrhea）是一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生在各種外科手術(shù)后，如胰十二指腸切除術(shù)、胸腹食管切除術(shù)、腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)和腎輸尿管切除術(shù)等［1］。手術(shù)操作是導(dǎo)致腹股溝淋巴漏的主要因素，腹股溝淋巴網(wǎng)的病變也可導(dǎo)致淋巴囊腫或淋巴漏。淋巴管的損傷會(huì)導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的淋巴液外滲，最終發(fā)生淋巴漏，其發(fā)生率為2%～15%［2］。淋巴漏可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、傷口感染、低蛋白血癥、免疫缺陷、體液流失、再次手術(shù)等并發(fā)癥，嚴(yán)重者因感染導(dǎo)致膿毒性休克甚至危及生命［3］。本文為1例外陰癌術(shù)后并發(fā)腹股溝淋巴漏的患者，藥師憑借自身專業(yè)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參與保守治療后患者康復(fù)出院，現(xiàn)予以報(bào)道，以期為臨床醫(yī)師和藥師帶來啟示。

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史 患者，女，56歲，體重50 kg，身高160 cm，BMI 19.5 kg·m-2，于30年前發(fā)現(xiàn)外陰腫物，伴外陰瘙癢，近2個(gè)月腫物增大并伴疼痛。外院予以外用藥物（具體藥物不詳）治療后，病情未見好轉(zhuǎn)入住我院婦科。體格檢查：陰蒂見一大小約3 cm菜花樣腫物，距尿道口約2 cm。入院后完善相關(guān)檢查，于入院第7天在全麻下行“機(jī)器人輔助經(jīng)大腿皮下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)+外陰廣泛局部切除術(shù)”，靜脈血栓栓塞癥（Venous Tthromboembolism，VTE）評(píng)分4分（高危），術(shù)后給予禁食、補(bǔ)液、抑酸、抗炎、抗感染、化痰、抗凝等對(duì)癥治療。術(shù)后第7天，雙側(cè)腹股溝無明顯腫大，負(fù)壓封閉引流（VSD）引流液量為22 mL，予以拆除VSD改為加壓包扎；術(shù)后第8天，右側(cè)腹股溝可觸及一大小約5 cm包塊，皮膚呈青紫色，左側(cè)腹股溝可觸及一大小約6 cm囊性包塊，臨床考慮淋巴囊腫；術(shù)后第9天行“彩超引導(dǎo)下右側(cè)腹股溝引流管置入術(shù)+左側(cè)腹股溝囊腫置管引流術(shù)”；術(shù)后第15天（入院第22天），右側(cè)腹股溝引流管引出45 mL淡黃色清亮液體，左側(cè)0 mL，予以拔除左側(cè)腹股溝引流管；入院第31天右側(cè)腹股溝引流管引出185 mL淡黃色清亮液體，乳糜試驗(yàn)結(jié)果陰性，經(jīng)過臨床藥師會(huì)診協(xié)助制定治療方案并參與治療過程后，入院第41天患者最終康復(fù)出院。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 39 U·L-1，其余相關(guān)指標(biāo)均無明顯異常。

1.3 入院診斷 外陰癌。

1.4 淋巴漏治療過程 于入院第7天在全麻下行“機(jī)器人輔助經(jīng)大腿皮下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)+外陰廣泛局部切除術(shù)”，術(shù)后第7天，雙側(cè)腹股溝無明顯腫大，VSD引流液量為22 mL，予以拆除VSD改為加壓包扎；入院第31天，臨床醫(yī)師予以清創(chuàng)引流后，右側(cè)腹股溝引流管仍引出185 mL淡黃色清亮液體，乳糜試驗(yàn)結(jié)果陰性，申請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，藥師會(huì)診后建議予以禁食禁水、皮下輸注奧曲肽抑制胰腺外分泌、消化液、淋巴液分泌等對(duì)癥處理，減少淋巴液漏出，必要時(shí)（禁食超過5～7天）予以全腸外營養(yǎng)支持治療，臨床采納；入院第36天右側(cè)腹股溝引流管引流液0 mL（圖1），予以拔除引流管后未出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫大或囊腫，同時(shí)予以口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（逐漸增至目標(biāo)量1日1罐）營養(yǎng)支持治療；入院第41天，患者痊愈出院。

圖1 右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴漏引流量變化圖

2 討論

2.1 淋巴漏 外陰癌根治性切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥好發(fā)部位是外陰和腹股溝區(qū)［4］。腹股溝區(qū)域容易發(fā)生淋巴漏，因?yàn)榇蠹s有10～20個(gè)淋巴結(jié)位于腹股溝的股三角，淋巴結(jié)由細(xì)的淋巴分支相連，在解剖腹股溝時(shí)很容易被破壞。手術(shù)部位的廣泛解剖與分離導(dǎo)致淋巴管受損、局部淋巴結(jié)的腫大與淋巴管徑的增粗、淋巴液回流的增加和淋巴管擴(kuò)張、切口感染和手術(shù)時(shí)間較長等均可能導(dǎo)致淋巴漏。該例患者在全麻下行“機(jī)器人輔助經(jīng)大腿皮下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)+外陰廣泛局部切除術(shù)”，術(shù)中切除左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)14個(gè)，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)12個(gè)，是此次引發(fā)淋巴漏的因素之一。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，靜脈壓升高也是發(fā)生淋巴漏的主要原因之一，存在下肢深靜脈血栓的患者其術(shù)后并發(fā)腹股溝淋巴漏的發(fā)生率高達(dá)83.3%?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)雙下肢小腿疼痛，右下肢水腫，復(fù)查下肢深靜脈超聲提示下肢靜脈肌間血栓。除此以外，腹股溝淋巴結(jié)疾病、營養(yǎng)狀況差、類固醇治療、糖尿病和透析均是發(fā)生淋巴液漏和延遲愈合的危險(xiǎn)因素［6］。腹股溝淋巴漏的主要臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)切口間斷或持續(xù)流出清亮或淡黃色液體，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)切口局部滲出或引流出淋巴液［≥50 mL·（24 h）-1）］超過5天，通過足背內(nèi)側(cè)皮下注射亞甲藍(lán)后，溢液或包塊內(nèi)液體呈藍(lán)色即可確診淋巴漏并定位［7］。根據(jù)嚴(yán)重程度可將淋巴漏分為A、B、C三個(gè)等級(jí)：A—術(shù)后淋巴漏持續(xù)5～10天，且無其他并發(fā)癥；B—術(shù)后持續(xù)淋巴漏≥10天或需要干預(yù)的淋巴囊腫；C—需再次手術(shù)的淋巴漏［8］。

淋巴漏可引起相關(guān)并發(fā)癥，如低蛋白血癥、免疫缺陷、局部或全身感染，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。預(yù)防淋巴漏的發(fā)生及并發(fā)癥有以下幾種方法，如腹股溝斜切口代替垂直切口、術(shù)后使用負(fù)壓敷料、高?；颊咝蓄A(yù)防性肌瓣手術(shù)、或經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)［9］。防止淋巴滲漏的主要措施之一是在最初的腹股溝淋巴結(jié)清掃時(shí)保護(hù)淋巴管，這需要在手術(shù)時(shí)使用手術(shù)鏡確保淋巴管的充分顯示，然后在直視下進(jìn)行縫合結(jié)扎。對(duì)于垂直的淺表淋巴結(jié)，最好由外側(cè)到內(nèi)側(cè)進(jìn)行腹股溝剝離。

許多學(xué)者致力于尋找好的治療淋巴漏方法，但到目前為止，仍然沒有相關(guān)指南、專家共識(shí)推薦，淋巴漏的主要治療方法除了臥床休息和固定外，一般采用保守治療方案、放射治療。手術(shù)治療是在保守治療失敗時(shí)采用，包括淋巴管結(jié)扎或淋巴囊腫切除術(shù)。66%～77%的患者通過保守治療可痊愈，保守治療包括飲食控制（高蛋白、低脂肪、中鏈甘油三酯飲食）、禁食和全腸外營養(yǎng)；藥物應(yīng)用（生長抑素類似物、血管收縮劑胰脂肪酶抑制劑、利尿劑、中草藥）；穿刺術(shù)，硬化療法，加壓敷料等［10］。KALMAN P G等［11］在一項(xiàng)關(guān)于淋巴漏的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，盡管保守治療的患者感染率更高，但保守治療和手術(shù)治療淋巴漏的效果沒有差異。當(dāng)引流液＜50 mL·（24 h）-1，可判斷為淋巴漏保守治療成功，治療療程大約為2周［6］。負(fù)壓創(chuàng)傷治療（Negative Pressure Wound Ther?apy，NPWT）的作用機(jī)制是在初次清創(chuàng)后持續(xù)予以負(fù)壓吸引，產(chǎn)生的負(fù)壓可減少淋巴流量，促進(jìn)傷口底部產(chǎn)生肉芽組織，預(yù)防或清除感染，實(shí)現(xiàn)傷口愈合。NPWT可以作為保守治療失敗后一種有效的替代方案［12］。生長抑素是一種由14～28個(gè)氨基酸組成的肽激素，自從1990年被用于治療術(shù)后淋巴漏以來，在淋巴漏輸出量高的患者中非常有效，其機(jī)制尚不清楚。生長抑素受體分布在胰腺、血管組織和胃腸道等不同區(qū)域，甚至胸導(dǎo)管的平滑肌細(xì)胞，因此推測(cè)生長抑素可能通過誘導(dǎo)血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞收縮，抑制胃、胰、腸系統(tǒng)的分泌和吸收，降低淋巴液和內(nèi)臟血流量，降低肝靜脈壓力梯度，最終使淋巴流量減少［3］。有報(bào)道稱［10］乳糜池和胸導(dǎo)管中50%～90%的淋巴液來自腸道和肝臟，禁食可使淋巴流量明顯減少至1 mL·min-1，正常飲食恢復(fù)后可增加至200 mL·min-1以上。再次手術(shù)和選擇性結(jié)扎淋巴管是治療淋巴滲漏的另一種選擇。在對(duì)17例經(jīng)保守措施或手術(shù)治療的淋巴漏患者的回顧性分析中，SCHWARTZ M A等［13］認(rèn)為，與保守治療相比，手術(shù)結(jié)扎淋巴管是治療術(shù)后腹股溝淋巴漏的最佳方式，可降低住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率，減少復(fù)發(fā)。基于以上資料，藥師會(huì)診后建議臨床給予患者禁食，皮下注射奧曲肽處理后，患者淋巴引流量明顯減少，最終康復(fù)出院。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與管理 治療藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①奧曲肽作為生長抑素的類似物之一，具有更長的半衰期，廣泛應(yīng)用于淋巴漏的治療，控制淋巴流效果顯著。使用奧曲肽24～72 h后，淋巴管流出量急劇減少［11］。生長抑素的半衰期只有1～3 min，必須靜脈注射，而奧曲肽具有較長的半衰期（2 h）和皮下給藥的優(yōu)勢(shì)。由于奧曲肽對(duì)胰島素和胰高血糖素分泌有抑制作用，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化［14］，藥師告知患者及家屬若在注射過程中出現(xiàn)頭暈、乏力、冷汗等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生和護(hù)士。②整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，營養(yǎng)均衡，能提供充足的能量，富含優(yōu)質(zhì)蛋白，不含乳糖，易消化，滲透壓低，能較好避免乳糖性腹瀉和滲透壓性腹瀉，改善患者營養(yǎng)狀況［15］。告知患者及家屬若在口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等胃腸道不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)師和護(hù)士。

3 總結(jié)

腹股溝淋巴漏的治療方法盡管目前沒有指南/專家共識(shí)推薦，但可根據(jù)目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道與研究，可優(yōu)先考慮采用保守治療，同時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者臨床狀況、治療進(jìn)展，藥師配合臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整方案，提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)與專業(yè)技術(shù)支持，保證患者用藥安全，改善臨床結(jié)局。