目標為導向的漸進性訓練對髖關節(jié)置換術后患者康復療效觀察

路惠，丁熒，石隆燕，劉衛(wèi)琳，徐志鵬

（江蘇儀征市人民醫(yī)院康復科，江蘇 揚州 211400）

髖部粉碎性骨折、骨性關節(jié)炎等病變在老年人群中高發(fā)，保守治療會限制髖關節(jié)活動，常喪失髖關節(jié)功能。髖關節(jié)置換術通過人工關節(jié)來代替病損的關節(jié)［1］，改善患者肢體疼痛、維持髖關節(jié)活動度、髖關節(jié)功能和提升患者生活質(zhì)量［2］。髖關節(jié)置換術具有療效明顯、恢復快等優(yōu)點［3］，容易被患者接受，是治療老年髖部疾病的主要手段。積極術后康復介入有利于關節(jié)功能的早期恢復，可以減少相關并發(fā)癥。在現(xiàn)行髖關節(jié)置換康復中，以目標為導向的漸進性訓練具有明顯的優(yōu)勢，該法將運動功能指標作為階段性目標貫穿在康復訓練的全過程中，循序漸進地改善患者運動功能［4］，可克服傳統(tǒng)訓練患者主觀參與性的不足。為此，本研究將探索以目標為導向的漸進性訓練對髖關節(jié)置換術后患者康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年4月—2022年3月于我院行髖關節(jié)置換手術60例患者隨機分為研究組和傳統(tǒng)組，各30例。研究組男13例，女17例，年齡43～92歲，平均（72.50±12.02）歲；其中股骨頭壞死6例，股骨頸骨折24例；體重指數(shù)（BMI）22～26，均值（23.73±1.70）。傳統(tǒng)組男10例，女20例，年齡57～94歲，平均（74.55±8.92）歲；其中股骨頭壞死4例，股骨頸骨折26例；體重指數(shù)（BMI）21～26，均值（23.80±1.69）。兩組在年齡、性別、疾病類型、體重指數(shù)（BMI）方面差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標準：①均存在關節(jié)病變；②符合髖關節(jié)置換術適應證；③既往無髖關節(jié)置換史；④溝通正常，對相關訓練不抵觸；⑤術式對象均知曉研究內(nèi)容，并簽訂知情同意書，且本院倫理委員會已批準。

排除標準：①嚴重認知障礙或精神疾患，不能配合訓練的患者；②生命體征不穩(wěn)定，如高熱、嚴重心力衰竭等；③術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥不能耐受康復如并發(fā)急性腦梗死、下肢深靜脈血栓、嚴重的體位性低血壓等；④不能完成術后隨訪的患者。

1.2 方法 兩組患者均在術后1～2天內(nèi)進行康復干預，傳統(tǒng)組患者常規(guī)康復干預，研究組在行常規(guī)干預的同時行目標為導向的漸進性訓練。

1.2.1 傳統(tǒng)組方法 患者常規(guī)康復干預，包括手術后早期踝泵運動、飲食指導、臥位下的關節(jié)活動度訓練；遵醫(yī)囑指導患者進行體位轉移訓練：助行器輔助下坐站訓練和步行訓練等。

1.2.2 研究組方法 在行常規(guī)干預的同時行目標為導向的漸進性訓練。

1.2.2.1 手術前 ⑴治療師指導患者在健側肢體上掌握肌力訓練基本動作：①股四頭肌等長收縮：患者采用平臥位，在膝蓋處墊毛巾，向下壓膝蓋保持此動作10 s后放松，10 s后重復此動作；②踝泵運動：指導患者在膝關節(jié)伸直狀態(tài)下踝關節(jié)背屈，注意足跟離床尾15～20 cm，保持此動作10 s后放松，10 s后重復此動作。⑵日常生活能力訓練：健腿支撐下的挺髖動作練習，臥位轉移練習。⑶圍手術期宣教：手術后康復的流程、術后體位、禁忌動作和助行器的準備等。

1.2.2.2 手術后1～3 d ①肌力和關節(jié)活動度訓練：患者采用平臥位，治療師指導術側股四頭肌、臀肌進行等長收縮，每個5～10 s，每組10個，每次1～2組，每天2次。踝泵運動：治療師指導患者做踝泵運動，每個3～10 s，每組10個，清醒狀態(tài)下每次2～3組；協(xié)助患者被動進行90°內(nèi)的屈髖運動和助力下術側髖關節(jié)外展訓練，每組10個，每次1～2組。②日常生活能力訓練：以肘關節(jié)為支撐點的臥位轉移練習。③平衡訓練：監(jiān)測血壓情況下坐位1、2級平衡練習和借助助行器進行立位1級平衡練習：每次5～10 min，每天1～2次。④步行訓練：教導患者進行患腿部分負重的站立練習和助行器輔助下的患腿邁步訓練。治療師幫助患者達到Harris評分≥50分的訓練目標。

1.2.2.3 手術后3～7 d ①肌力和關節(jié)活動度訓練（直腿抬高訓練）：患者采用平臥，助力抬高30°～45°，康復治療師根據(jù)患者的恢復情況，及時調(diào)整患者的訓練次數(shù)和時間；協(xié)助患者被動進行90°以內(nèi)的屈髖運動和術側髖關節(jié)外展和內(nèi)收到中立位訓練，每組10個，每次1～2組。②日常生活能力訓練：監(jiān)護下患者床椅轉移；監(jiān)測血壓情況下借助助行器坐下、站立的訓練。③平衡練習：監(jiān)測血壓情況下借助助行器進行立位站立2級平衡訓練，每次5～10 min，每天2次。④步行訓練：康復治療師監(jiān)控下患者借助助行器進行短距離三點步行訓練，先出助行器→再邁患腿→健腿跟上，重量放在健側和助行器上。治療師幫助達到患者Harris評分≥55分的訓練目標。

1.2.2.4 手術后1～2周 ①肌力和關節(jié)活動度訓練（患側內(nèi)收練習）：在患者雙腿內(nèi)放置軟枕，教導患者雙腿夾緊軟枕，每組10個，每天4～5組；患者采用平臥屈髖屈膝練習，康復治療師托住患者足跟部位和膝下進行屈髖屈膝的練習，避免內(nèi)收或外旋，角度＜90°為宜，根據(jù)患者的恢復情況增加訓練次數(shù)。②日常生活能力訓練：實現(xiàn)床椅轉移和獨立起立、坐下。③平衡練習：治療師監(jiān)護下進行立位2級平衡練習，每次5～10 min，每天1～2次。④步行訓練：康復治療師監(jiān)控下患者借助助行器進行短距離兩點步行訓練，先邁患腿→助行器，健腿跟上，重量逐步放至患腿。治療師幫助達到患者Harris評分≥65分的訓練目標。

1.2.2.5 手術后2周～1個月 ①肌力和關節(jié)活動度訓練：采取等長抗阻的方法完成髖內(nèi)外旋和提踵訓練，每組10個，每天4～5組。②日常生活能力訓練：監(jiān)護下拄拐單腿負重上下階梯訓練，每次5～10 min。③平衡練習：治療師監(jiān)護下進行立位3級平衡，每次5～10 min，每天1～2次。④步行訓練：康復治療師監(jiān)控下拄拐雙足交替兩點步行訓練，先邁患腿和拐杖，再邁健腿和拐杖。治療師幫助達到患者Harris評分≥70分的訓練目標。

1.2.2.6 手術后1個月～3個月 完成對患者社區(qū)內(nèi)自主步行、健側肢體單腿下蹲式拾物、拄拐健腿上樓患腿下樓梯的訓練練習，逐步增加髖屈角度（大于90°），達到患者Harris評分≥80分的訓練目標。

1.3 觀察指標 兩組患者采用Harris量表［5］和Berg平衡量表［6］在術后1周、2周、1個月和3個月進行評分，測定患者10米步行時間［7］，經(jīng)此判斷各患者的步行能力和運動的速度，評估髖關節(jié)恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用n/%描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布采用±s描述，多時點比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Harris評分對比 經(jīng)重復測量方差分析，治療后Harris評分隨時間推移有顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且研究組手術后1周、2周、1個月和3個月的Harris評分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris評分對比/±s

表2 兩組患者Harris評分對比/±s

組別研究組傳統(tǒng)組χ2P n 30 30術后1周54.10±13.08 46.47±14.42 4.611 0.036術后2周67.63±10.48 61.13±11.30 5.335 0.024術后1個月72.93±6.62 69.23±7.05 4.390 0.041術后3個月84.10±7.57 78.77±5.35 9.938 0.003 F 121.990 120.820 P＜0.001 0.000

2.2 兩組患者平衡功能評分對比 經(jīng)重復測量方差分析，治療后平衡功能評分隨時間推移有顯著上升（P＜0.01），且研究組手術后1周、2周、1個月和3個月的Berg評分均明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者平衡功能評分對比/±s

表3 兩組患者平衡功能評分對比/±s

組別研究組傳統(tǒng)組χ2P n 30 30術后1周31.50±3.53 25.93±4.01 32.585 0.000術后2周37.73±3.53 31.83±3.61 40.923 0.000術后1個月42.57±2.45 36.73±3.56 54.698 0.000術后3個月47.57±2.33 41.93±3.95 45.318 0.000 F 190.161 187.020 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者10米步行時間對比 經(jīng)重復測量方差分析，10米步行時間隨時間推移顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且與傳統(tǒng)組相比，研究組手術后1周、2周、1個月和3個月的10米步行時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組10米步行行走用時對比/s；±s

表4 兩組10米步行行走用時對比/s；±s

組別研究組傳統(tǒng)組χ2P n 30 30術后1周38.50±17.56 50.95±21.09 5.759 0.020術后2周25.93±13.77 36.48±19.88 5.913 0.018術后1個月16.70±8.68 25.07±14.06 11.450 0.001術后3個月12.43±5.73 16.33±8.67 5.344 0.025 F 37.401 61.595 P 0.000 0.000

3 討論

髖關節(jié)病變發(fā)病率高，病變類型多樣，如股骨頭粉碎性骨折、股骨頸骨折和高位粗隆骨折，老年人群保守治療不利于髖部功能恢復，且臥床常伴發(fā)肌肉萎縮、壓瘡、肺部感染及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，使患者生活質(zhì)量明顯降低［8-9］。髖關節(jié)置換術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，是治療老年髖部疾病的主要手段［10］，SuperPATH入路等微創(chuàng)髖關節(jié)置換術利用了臀中肌和梨狀肌間隙，不切斷任何肌肉、肌腱，保留了關節(jié)囊，最大程度地保護了髖關節(jié)周圍“軟組織封套”的完整性，患者能更早下地進行功能鍛煉［11-12］，良好的預后充分調(diào)動了患者的主觀能動性和積極性［13］。

近年來，在髖關節(jié)置換康復中，以目標為導向的漸進性訓練具有明顯的優(yōu)勢，并已在臨床推廣運用。研究顯示以目標為導向的漸進性訓練有利于髖關節(jié)置換術后的功能康復，可提高患者生活質(zhì)量［14］，漸進式平衡訓練可使髖關節(jié)置換患者平衡能力、活動能力以及跌倒效能等方面的康復速度和效果優(yōu)于常規(guī)訓練［15］，患者在髖部手術后實施有效的康復鍛煉，可避免或預防關節(jié)粘連和廢用性肌肉萎縮的發(fā)生［16］，同時可減輕疼痛感及降低并發(fā)癥發(fā)生的風險［17］。以目標為導向的漸進性訓練有利于加快髖關節(jié)置換手術康復進程［18］。

與既往研究相比，本研究對日常生活能力進行了漸進式的目標設置，增加了患者從臥到坐、坐到行走等轉移訓練方法，可提高患者在2周內(nèi)Harris評估中的得分。另外，在觀察指標方面，考慮到1～2周內(nèi)的髖關節(jié)置換患者在體力和安全性的因素，使用10米步行時間作為早期患者步行的觀察指標，這與以往研究中的6 min步行實驗相比患者容易完成。在方法上，本次研究加入了針對性的“預康復”［19］和圍手術期宣教，在患者的健側肢體上教會患者術后需要訓練的基本動作，減輕了常規(guī)訓練方案中患者初次訓練的心理恐懼，縮短康復周期［20］；本方案重視患者步行所需的下肢肌力訓練，如股四頭肌、臀肌、髖外展肌的漸進式訓練，提高了患者的自主步行能力；髖關節(jié)置換患者進行漸進式平衡功能訓練可以增強軀干的核心穩(wěn)定，增加運動對下肢膝踝關節(jié)、足底的深感覺刺激，調(diào)動大腦神經(jīng)對平衡功能的調(diào)節(jié)，治療師向患者強調(diào)助行器的正確使用，在步行中預防跌倒和加強軀干穩(wěn)定性；本方案按照患者步行、日常生活能力需求設置目標，較常規(guī)的訓練方案量化了分階段訓練的時間節(jié)點、肌力訓練目標、平衡能力、步行時間、Harris評分等具體目標，當目標實現(xiàn)后，可增強患者康復信心，配合后續(xù)康復訓練措施，從而縮短髖關節(jié)功能恢復和社區(qū)步行的時間，并且在訓練過程中遵循漸進性的原則，治療前先了解患者對于訓練耐受度，根據(jù)評分結果調(diào)整訓練方案，讓患者逐漸適應訓練方案后，逐步增加訓練強度。結果顯示，兩組患者在不同方法干預下，研究組在手術后的1周、2周、1個月和3個月的Harris評分、Berg評分以及10米步行的時間等都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組?？梢?，早期漸進式的功能鍛煉有利于髖關節(jié)置換術后的功能康復，可提高患者生活質(zhì)量，說明以目標為導向的漸進性訓練對于促進髖關節(jié)置換術后功能康復具有重要的臨床意義。