張敏
(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,河南 洛陽 471000 )
據(jù)統(tǒng)計,2015 年全球糖尿病患者約有4.15 億人,中國糖尿病患者位居世界首位,同時全球還存在大量血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]。2 型糖尿?。═2DM)作為糖尿病的一個分型,近年來其發(fā)病率逐漸上漲,其是由于胰島素抵抗而導(dǎo)致胰島素分泌相對不足所致,通常不需要依賴胰島素維持正常血糖[2]?;颊卟还苁窃陂L期使用外源性胰島素或者胰島素類似物治療過程中,還是血中自身胰島素的誘導(dǎo),都可以產(chǎn)生胰島素抗體(IA)[3]。血中IA 不僅可干擾免疫活性胰島素測定結(jié)果,還影響胰島素的藥代動力學(xué),使胰島素的生物效應(yīng)與血糖變化不同步,甚至抵消胰島素的降糖作用產(chǎn)生類似胰島素抵抗樣作用,或者由于IA 結(jié)合的胰島素不適當(dāng)?shù)蒯尫哦碌脱牵?-5]。有研究指出,年齡、血清胰島素水平、膽紅素水平等可能與IA 產(chǎn)生有關(guān),目前關(guān)于老年T2DM 胰島素治療患者IA 陽性風(fēng)險因素的研究較少,本研究特調(diào)查老年T2DM 患者IA 產(chǎn)生情況,并對其風(fēng)險因素進行分析。
選取2020 年12 月至2022 年1 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年T2DM 患者156 例,其中男80 例,女76 例,年齡58~75 歲,平均(65.56±3.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②使用外源性胰島素;③均行IA 測定;④資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①除T2DM 外其他類型糖尿??;②長期使用免疫抑制劑;③近期發(fā)生應(yīng)激事件。
采集并統(tǒng)計患者一般資料,身高、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等均由專業(yè)人士測量,計算體重指數(shù)(BMI)。患者于入院次日行靜脈血采集及相關(guān)實驗室檢查,間接免疫熒光法檢測IA,全自動生化分析儀測量空腹血糖(FBG)、空腹胰島素、空腹C 肽(FCP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、丙谷轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)等,高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。
應(yīng)用SPSS 23.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,行t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。Logistic 回歸分析IA 陽性相關(guān)因素,受試者操作特征(ROC)曲線分析各因素對IA 陽性預(yù)測價值,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
156 例T2DM 患者,依據(jù)IA 抗體檢測結(jié)果,IA 陽性32 例,陽性率20.51%。
兩組患者的糖尿病病程、HDL-C、LDL-C、UA、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、胰島素水平及入院前每日胰島素劑量比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 IA 陽性組和IA 陰性組患者臨床特征比較
Logistic 回歸分析顯示,胰島素治療患者IA 陽性的危險因素分別為糖尿病病程、HDL-C、UA 以及空腹胰島素水平(P<0.05)。見表2。
表2 IA 陽性的危險因素分析
應(yīng)用ROC 曲線分析病程預(yù)測IA 陽性,在胰島素治療患者中,AUC 為0.839(0.741~0.911),診斷切點為7.00 年(敏感性82.35%,特異性78.46%);HDL-C 預(yù)測IA 陽性,AUC 為0.837(0.739~0.909),診斷切點為1.60 mmol/L(敏感性82.35%,特異性80.00%);UA 預(yù)測IA 陽性,AUC 為0.730(0.621~0.822),診斷切點為369.89 μmol/L(敏感性52.90%,特異性95.40%);空腹胰島素預(yù)測IA 陽性,AUC 為0.865(0.771~0.930),診斷切點為18.44 mIU/L(敏感性70.59%,特異性89.23%)。見表3、圖1。
圖1 IA 陽性的危險因素診斷價值分析
表3 IA 陽性的危險因素診斷價值情況
自胰島素上市以來,拯救了無數(shù)人的生命,但部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)外源性動物胰島素的應(yīng)用可誘發(fā)機體產(chǎn)生IA,導(dǎo)致超敏反應(yīng)、胰島素抵抗及低血糖,隨后臨床又發(fā)現(xiàn)重組人胰島素、胰島素類似物亦可以誘導(dǎo)機體產(chǎn)生IA[7]。當(dāng)出現(xiàn)IA 陽性時,血中的IA 可與游離胰島素大量結(jié)合,胰島素降解減少,使血漿總胰島素濃度升高,與血糖結(jié)果不符,血糖升高的同時進一步刺激胰島素的分泌,在餐后血糖高峰過后,與IA 結(jié)合的胰島素逐漸解離,產(chǎn)生低血糖[8]。SCHWARTZ 等[9]研究提示,接受外源性胰島素治療的老年T2DM 患者,需要動態(tài)評估胰島素治療目的,以避免外源性胰島素免疫原性造成的高血糖癥,加重炎性反應(yīng)、肥胖、動脈硬化及血管并發(fā)癥,故對老年T2DM 胰島素治療患者IA 產(chǎn)生情況顯得尤為必要。
本研究中156 例T2DM 患者,依據(jù)IA 抗體檢測結(jié)果,IA 陽性32 例,陽性率20.51%,與歐陽曉俊等[10]研究結(jié)果吻合。經(jīng)分析,胰島素治療患者IA 陽性的危險因素分別為糖尿病病程、HDL-C、UA 以及空腹胰島素水平(P<0.05)。ROC 曲線分析,病程預(yù)測IA 陽性的診斷切點為7 年(敏感性82.35%,特異性78.46%),HDL-C 預(yù)測IA 陽性診斷切點為1.60 mmol/L(敏感性82.35%,特異性80.00%);UA 預(yù)測IA 陽性診斷切點為369.89 μmol/L(敏感性52.90%,特異性95.40%);空腹胰島素預(yù)測IA 陽性診斷切點為18.44 mIU/L(敏感性70.59%,特異性89.23%)。隨著T2DM 病程大于7年時,IA 陽性率增高。分析原因,隨著病程的延長,患者的病情可能逐步加重,患者自身胰島功能逐漸失代償,維持血糖正常水平的難度加大,治療也越來越依賴外源性胰島素[10]。而外源性胰島素屬于具有免疫原性的蛋白制劑,隨著其使用劑量和時間的增加,免疫原性在T2DM 患者體內(nèi)疊加,故極易產(chǎn)生IA[11],故臨床中對于病程超過7 年的患者,需格外警惕有無IA 的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),IA 陽性組患者HDL-C 水平較IA 陰性組更低,提示LDL-C 水平低的患者出現(xiàn)IA 的概率更大。當(dāng)HDL-C 低水平時,膽固醇逆向轉(zhuǎn)運較少,脂質(zhì)存在機體胰島素敏感組織,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)引起胰島素抵抗,機體對于胰島素的敏感性下降,胰島素的生物活性受到影響,更加需要外源性胰島素的使用以控制血糖[12-13]。UA 可通過多種通路以刺激抗原呈遞細(xì)胞成熟,促進免疫細(xì)胞對抗原的反應(yīng)影響免疫應(yīng)答[14],另外UA 還可通過多種通路破壞胰島β 細(xì)胞,進而改變胰腺自身免疫[15]。
綜上所述,糖尿病病程、HDL-C、UA 以及空腹胰島素水平均為老年T2DM 胰島素治療患者IA陽性的風(fēng)險因素,故臨床中應(yīng)積極監(jiān)測并控制血脂及UA 水平,減少胰島細(xì)胞損傷及胰島素抵抗以降低IA 陽性的發(fā)生風(fēng)險。