胃癌伴跳躍式脈管浸潤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

張鵬，戴一菲，吳尚，劉漢忠，陳軍芳

［ 1.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院），湖北 孝感 432000；2.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 孝感 432000］

跳躍式脈管浸潤（skip lymphovascular invasion,SLVI）是日本學(xué)者OKAMOTO 等［1］在一篇回顧性報道中提出的一種病理現(xiàn)象，表示腫瘤細(xì)胞沿著腸壁不連續(xù)的播散。該報道稱跳躍性脈管侵犯的發(fā)生率低，僅為1.1%，常見于固有肌層和漿膜下層。該病理現(xiàn)象僅有國外文獻(xiàn)報道，國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。現(xiàn)報道武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院2021 年診斷的伴跳躍式脈管浸潤的胃癌1例，探討其臨床病理分期特征和預(yù)后，以期提高對此類病理現(xiàn)象的認(rèn)識、為臨床治療預(yù)后提供依據(jù)。

1 病例資料

患者，男，58 歲。1 個月前出現(xiàn)上腹痛，進(jìn)食后無法緩解，可忍受，伴腹脹，不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、心悸等。胃鏡示胃角潰瘍。病檢示腺癌。行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。根治術(shù)標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，4μm 切片，HE 染色，顯微鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision 法。所用一抗（PCK、CD31、D2-40、MHL1、PMS2、MSH2、MSH6、Ki-67）及試劑盒均使用武漢珈源生物醫(yī)學(xué)有限公司，操作步驟按試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行。

患者全胃大小12.5 cm×9 cm×4.5 cm，胃體小彎側(cè)見一潰瘍性腫物大小1.5 cm×1.6 cm，潰瘍底部附白苔，潰瘍周圍水腫隆起，沿潰瘍中部切開，腫物似侵至黏膜下層，上附網(wǎng)膜26 cm×17.5 cm×2 cm，未觸及結(jié)節(jié)和腫塊。鏡檢顯示鏡下癌灶含低黏附性癌和管狀腺癌（圖1）兩種成分，占比分別為60%和40%，侵至黏膜下層，潰瘍處未見癌組織，漿膜下可見多處淋巴管內(nèi)癌栓，其中一處癌栓侵蝕、破壞、穿透淋巴管壁至間質(zhì)內(nèi)（圖2）。胃周小彎側(cè)檢出淋巴結(jié)29 枚，5 枚見癌轉(zhuǎn)移。癌組織彌漫強陽性表達(dá)PCK、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2。CD31、D2-40 分別示脈管、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞陽性表達(dá)。臨床病理分期：T3N2M0，ⅢA 期。

圖1 癌灶影像（均為80×）

圖2 淋巴管內(nèi)一處癌栓影像（均為200×）

術(shù)后1 年間，按XELOX 方案（奧沙利鉑220 mg 第1 天+卡培他濱片早1.5 晚2.0 第1～14 天，每21 d 重復(fù)1 次）化療6 次。并于術(shù)后第6 周加行殘胃及區(qū)域淋巴引流區(qū)放療CTV45GY/25F 一次，術(shù)后1 年行正電子發(fā)射計算機斷層顯像CT（PET-CT）回報示：全身多發(fā)骨質(zhì)代謝異常，代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移，其余部位未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。骨穿刺病檢回報示：胃癌骨髓轉(zhuǎn)移。隨訪至今約1.3 年，患者一般情況差。

2 討論

脈管浸潤（lymphovascular invasion,LVI）是腫瘤細(xì)胞侵入血管壁和/或在內(nèi)皮排列的空間內(nèi)存在腫瘤栓塞，包括淋巴管浸潤和血管浸潤。早在1995 年MAEHARA 等［2］報道伴淋巴管浸潤的胃癌具有較高的生長活性和易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SHEN 等［3］報道淋巴管浸潤是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。BU 等［4］報道淋巴管浸潤是T2 期胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素。LI 等［5］報道脈管浸潤是胃癌預(yù)后不佳的獨立預(yù)后因素。FUJIKAWA 等［6］不僅認(rèn)同了上述觀點，還稱進(jìn)展期胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示著更差的預(yù)后。除了胃癌外，在結(jié)直腸癌、乳腺癌、食管癌中，脈管浸潤同樣是預(yù)后不佳的影響因素［7-9］。雖然脈管浸潤會影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和預(yù)后，但是脈管浸潤是以一種特殊的病理生理性的方式導(dǎo)致預(yù)后不良，而不參與TNM 分期［10］。依據(jù)第8 版TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)［11］，T 分期僅表示腫瘤的浸潤深度。即僅在脈管內(nèi)的癌栓并不影響T 分期，但當(dāng)癌栓穿透脈管壁至其外時，則可影響T 分期。

跳躍式脈管浸潤是脈管浸潤的一種特殊的情況，是腫瘤的浸潤深度為T1 期，但在更深的部位如固有肌層及漿膜下出現(xiàn)了脈管癌栓，提示了腫瘤細(xì)胞沿著腸壁內(nèi)不連續(xù)的播散［1，12］，SATO等［12］報道跳躍式脈管浸潤是T1 期結(jié)直腸癌的顯著危險因素，需要進(jìn)行結(jié)直腸的手術(shù)切除術(shù)以防止復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，日本結(jié)腸直腸癌學(xué)會（JSCCR）因此修改了大腸癌的治療指南。

浸潤脈管的癌細(xì)胞的結(jié)局一般有以下幾種結(jié)果：①癌細(xì)胞被機體免疫系統(tǒng)識別并殺滅。雖然進(jìn)入脈管的大部分癌細(xì)胞可以被自身免疫系統(tǒng)識別、滅殺，但仍有一小部分癌細(xì)胞幸存下來導(dǎo)致轉(zhuǎn)移［13］。②癌細(xì)胞浸潤淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)。③癌細(xì)胞浸潤血管或癌細(xì)胞浸潤淋巴管隨著淋巴液回流至血管隨血液循環(huán)至全身各處。這是傳統(tǒng)的癌組織轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的理論依據(jù)?，F(xiàn)在很多發(fā)現(xiàn)對傳統(tǒng)理論都能形成挑戰(zhàn)，PEREIRA 等［14］報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可侵襲局部血管，離開淋巴結(jié)，并定植于遠(yuǎn)處器官。LUGASSY 等［15］報道血管向性、胞周擬態(tài)和血管外遷移一種全新的腫瘤擴散轉(zhuǎn)移程序。那么癌細(xì)胞浸潤淋巴管隨著淋巴液流向，在合適的位置破壞、侵蝕淋巴管壁并定植于該處，此種情形有無可能呢？現(xiàn)在看來是可能的，結(jié)直腸癌TNM 分期中N1c 期對于癌結(jié)節(jié)的描述似乎是此種情形的佐證［11］。目前對于癌栓進(jìn)出脈管的分子機制尚知之甚少，TAVORA等［16］研究稱內(nèi)皮細(xì)胞的TLR3-SLIT2 軸可能是與之相關(guān)的分子機制。

此病例是一例特殊的跳躍式脈管浸潤的胃癌，癌栓不僅在淋巴管內(nèi)穿行，且穿透淋巴管壁至間質(zhì)內(nèi)，按照第8 版的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，T 分期是以浸潤的最深處作為最終評價標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)分為pT3而不是pT1b，臨床病理分期亦應(yīng)是T3N2M0（ⅢA期）而不是T1bN2M0（ⅡA 期），患者的臨床經(jīng)過也佐證了術(shù)后分期的正確性。除了此例外，筆者回顧了武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院2016 年至2021年所有的胃癌根治術(shù)標(biāo)本278 例，未發(fā)現(xiàn)與之相同的病例，查閱了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)與此病例相同的報道。此例應(yīng)屬罕見的病理現(xiàn)象，仍需要更多的病例和隨訪，以便總結(jié)、歸納此類病理現(xiàn)象對于臨床病理分期和預(yù)后的影響。