膀胱功能鍛煉必要性的Meta分析

劉永盛 黃平 林欣雨 伍耿青

[摘要]?目的?評(píng)價(jià)膀胱功能鍛煉是否能使患者拔除留置尿管后獲益。方法?通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane?library、Embase、Web?of?Science，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年8月。由兩名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)、質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，采用Review?Manager?5.4軟件進(jìn)行Met分析。結(jié)果?研究共納入5篇隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，研究對(duì)象合計(jì)1464例，膀胱功能鍛煉組722例，非膀胱功能鍛煉組742例。Meta分析結(jié)果顯示，膀胱功能鍛煉和非膀胱功能鍛煉相比，在拔除留置尿管后的再次導(dǎo)尿率（相對(duì)危險(xiǎn)度為0.88，95%置信區(qū)間：0.54～1.42，P=0.60）和尿路感染率（相對(duì)危險(xiǎn)度為1.20，95%置信區(qū)間：0.84～1.71，P=0.31）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論?膀胱功能鍛煉不能使短期留置尿管的患者受益，在沒(méi)有更高質(zhì)量的循證證據(jù)之前，臨床應(yīng)該慎重使用這種護(hù)理操作。

[關(guān)鍵詞]?膀胱功能鍛煉；再次導(dǎo)尿；尿路感染；Meta分析

[中圖分類號(hào)]?R472??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.004

Meta-analysis?of?the?need?for?functional?bladder?exercise

LIU?Yongsheng1，?HUANG?Ping1，?LIN?Xinyu1，?WU?Gengqing2

1.First?School?of?Clinical?Medicine，?Gannan?Medical?University，?Ganzhou?341000，?Jiangxi，?China;?2.Department?of?Urology，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Gannan?Medical?University，?Ganzhou，?341000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?whether?bladder?function?exercise?can?benefit?patients?after?removal?of?indwelling?catheter.?Methods?PubMed，?Cochrane?Library，?Embase?and?Web?of?Science?were?searched?by?computer.?The?search?time?was?from?the?establishment?of?the?database?to?August?2022.?Two?researchers?independently?screened?the?literature，?extracted?data，?evaluated?the?quality?and?cross?checked，?and?Meta-analysis?was?performed?with?the?Review?Manager?5.4?software.?Results?Five?randomised?controlled?studies?were?included?in?the?study?literature，?with?a?total?of?1464?subjects，?722?in?the?bladder?function?exercise?group?and?742?in?the?non-bladder?function?exercise?group.?The?results?of?Meta-analysis?showed?that?there?was?no?statistical?significance?in?the?rate?of?re-catheterization?（relative?risk：?0.88，?95%?confidence?interval?0.54-1.42，?P=0.60）?and?the?rate?of?urinary?tract?infection?（relative?risk：?1.20，?95%?confidence?interval：?0.84-1.71，?P=0.31）?between?bladder?function?exercise?and?non-bladder?function?exercise.?Conclusion?Bladder?function?exercise?do?not?benefit?patients?with?short?term?indwelling?urinary?catheters?and?should?be?used?with?clinical?caution?until?there?is?better?quality?evidence?based?evidence.

[Key?words]?Bladder?function?exercise;?Catheterization?again;?Urinary?tract?infection;?Meta-analysis

留置尿管是臨床常見(jiàn)的一種護(hù)理方法，因?yàn)槭中g(shù)前麻醉患者需要進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿，術(shù)后也需留置尿管直至膀胱功能恢復(fù)，留置尿管的時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)的方式、麻醉時(shí)間、患者自身的恢復(fù)能力以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)偏好等有關(guān)。研究顯示15%～25%的住院患者曾留置尿管，留置尿管的時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生尿路感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加，會(huì)增加患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-2]。臨床常在拔除留置尿管前讓患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉，用以刺激膀胱恢復(fù)正常功能，改善膀胱逼尿肌的張力[3]。關(guān)于膀胱功能鍛煉是否能讓患者受益，依據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看仍存爭(zhēng)議，但膀胱功能鍛煉會(huì)引發(fā)很多負(fù)面作用，如延長(zhǎng)拔除尿管時(shí)間增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)、引起患者不適、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加護(hù)理負(fù)擔(dān)等[4-5]，甚至有研究表明膀胱功能鍛煉會(huì)使膀胱發(fā)生缺血再灌注損傷[6]。Park等[7]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行膀胱功能鍛煉在術(shù)后尿失禁的發(fā)生方面有積極作用，也有研究表明膀胱功能鍛煉可以增強(qiáng)膀胱的儲(chǔ)尿功能[8]?；谝陨戏N種爭(zhēng)議與矛盾，本研究檢索國(guó)內(nèi)外膀胱功能鍛煉對(duì)患者拔除留置尿管后是否獲益的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，為臨床提供參考依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane?library、Embase、Web?of?science，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2022年8月，檢索詞包括“bladder?function?exercise”“bladder?training”?“catheter”“indwelling?catheter”。

1.2??納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要進(jìn)行留置尿管的患者；②試驗(yàn)組為膀胱功能鍛煉，對(duì)照組為非膀胱功能鍛煉，即不夾閉尿管直至拔除尿管；③再次導(dǎo)尿、尿路感染等；④隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在尿路感染、神經(jīng)源性膀胱、排尿功能障礙等疾?。虎趦山M基線不一致；③沒(méi)有對(duì)照組研究；④缺乏結(jié)局指標(biāo)；⑤文摘、個(gè)案報(bào)道、綜述。

1.3??文獻(xiàn)篩選

由兩名研究員根據(jù)主題選定檢索詞和檢索策略，若意見(jiàn)不一致可討論解決或由第3位研究人員判定。將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote?X9，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，最后嚴(yán)格根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)精讀文獻(xiàn)全文篩選出目標(biāo)文獻(xiàn)。

1.4??文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane?手冊(cè)5.1版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，利用Review?Manager?5.4軟件評(píng)估納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②分配方案的隱藏；③盲法的實(shí)施；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果；⑥其他偏倚來(lái)源。

1.5??數(shù)據(jù)提取

精讀全文后進(jìn)行數(shù)據(jù)資料提取，由兩名獨(dú)立研究員進(jìn)行并交叉核對(duì)，若遇分歧則由第三方介入解決。提取的資料包括：第一作者、膀胱功能鍛煉組（試驗(yàn)組）和非膀胱功能鍛煉組（對(duì)照組）的病例數(shù)、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、再次導(dǎo)尿、尿路感染例數(shù)。

1.6??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review?Manager?5.4軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)并用I?2指數(shù)反映異質(zhì)性的嚴(yán)重程度。I?2≤50%，異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型（fixed-effect?model，F(xiàn)EM）；I?2>50%，異質(zhì)性較大，使用隨機(jī)效應(yīng)模型（random-effect?model，REM）。Meta分析結(jié)果用森林圖表示，使用風(fēng)險(xiǎn)比（risk?ratio，RR）作為效應(yīng)值，并描述95%置信區(qū)間（confidence?interval，CI）。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??納入文獻(xiàn)的基本情況

初步檢索以上數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)214篇，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，最終納入5篇合格文獻(xiàn)，見(jiàn)圖1。共納入研究對(duì)象1464例，試驗(yàn)組722例，對(duì)照組742例，各項(xiàng)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2??文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的5篇文獻(xiàn)均采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成的數(shù)字進(jìn)行分組，大部分研究都使用盲法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，納入研究質(zhì)量較高，屬于低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

2.3??Meta分析結(jié)果

2.3.1??再次導(dǎo)尿率??納入的5篇文獻(xiàn)中有4篇比較了試驗(yàn)組和對(duì)照組的再次導(dǎo)尿例數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.58，I?2=0）提示研究間異質(zhì)性很小，使用FEM合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組的再次導(dǎo)尿率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.88，95%CI：0.54～1.42，P=0.60），說(shuō)明膀胱功能鍛煉并不能使再次導(dǎo)尿率變得更低，見(jiàn)圖2。

2.3.2??尿路感染率??有4篇研究比較了試驗(yàn)組和對(duì)照組的尿路感染例數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P=0.35，I?2=4%）提示研究間異質(zhì)性很小，使用FEM合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組的尿路感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.20，95%CI：0.84～1.71，P=0.31），說(shuō)明膀胱功能鍛煉并不能使尿路感染率變得更低，見(jiàn)圖3。

3??討論

本研究納入的5篇文獻(xiàn)中，有2篇的研究對(duì)象全部為女性，2篇研究對(duì)象全部為男性，只有1篇研究包含男女。性別是影響膀胱功能鍛煉效果的一個(gè)重要因素，因?yàn)槟行院团缘拿谀蚪馄始捌渲車M織不同，女性的尿道長(zhǎng)度比男性的短，發(fā)生尿路感染的可能性遠(yuǎn)比男性大[14]。因此全為女性或男性的研究可以更好消除性別對(duì)研究的干擾，而包含男女的研究則更能代表整個(gè)人群。另外，納入人群包括了骨科、胃腸外科、婦科、泌尿科等大多數(shù)需要術(shù)后留置尿管的臨床科室患者。

目前關(guān)于膀胱功能鍛煉的相關(guān)研究具有不同結(jié)論[15-16]，本研究結(jié)果顯示，膀胱功能鍛煉并不能使患者獲益。本研究選擇再次導(dǎo)尿和尿路感染作為衡量指標(biāo)，一方面是因?yàn)榛颊叽蠖鄬?duì)導(dǎo)尿感到痛苦和排斥，另一方面，尿路感染會(huì)使患者增加額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加住院時(shí)間。雖然本研究結(jié)果顯示膀胱功能鍛煉對(duì)膀胱功能恢復(fù)沒(méi)有益處，但研究發(fā)現(xiàn)了一些影響膀胱功能恢復(fù)的因素，包括女性根治性子宮切除時(shí)周圍組織的切除量、男性前列腺疾病的影響等。另外，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的患者都不需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，所以研究時(shí)間均為短期（2～7d），與臨床中實(shí)際情況相符。目前在臨床實(shí)踐中有很多醫(yī)生會(huì)下達(dá)膀胱功能鍛煉的醫(yī)囑，留置且不夾閉尿管，使得膀胱始終處于空虛狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致膀胱逼尿肌對(duì)壓力的敏感性降低，不利于患者身心健康。

本研究結(jié)果顯示短期的膀胱功能鍛煉并不能使患者受益，再次導(dǎo)尿率和尿路感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，有以下幾點(diǎn)。①納入研究中，進(jìn)行膀胱功能鍛煉的時(shí)間都較短（2～7d），因此短時(shí)間的這種鍛煉可能并不能給患者帶來(lái)受益，但實(shí)際臨床大多數(shù)留置尿管的患者均為短期，因此想要研究長(zhǎng)時(shí)間留置尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉是否能給患者帶來(lái)獲益具有很大難度，但本研究更符合臨床大多數(shù)患者情況，較具價(jià)值性。②膀胱功能鍛煉的本質(zhì)是模擬膀胱充盈和排空的過(guò)程，鍛煉的目的是為了恢復(fù)膀胱對(duì)壓力的敏感性及容量的順應(yīng)性，但是每位患者單位時(shí)間產(chǎn)生的尿液量以及膀胱的敏感性都不盡相同，膀胱功能鍛煉的間隔時(shí)間及夾閉時(shí)間也不同，因此無(wú)法截取一個(gè)合適的時(shí)機(jī)作為觀察點(diǎn)，這個(gè)時(shí)機(jī)需要合適的尿液容積去刺激膀胱。③雖然目前臨床上膀胱功能鍛煉被普遍運(yùn)用，但本研究通過(guò)搜索、分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究認(rèn)為短期留置尿管后膀胱功能鍛煉并不能使患者獲益，與本研究結(jié)論相符。

綜上所述，在沒(méi)有獲得多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之前，短期的膀胱功能鍛煉不能使短期留置尿管的患者受益，且膀胱功能鍛煉可能會(huì)引起患者的不適而獲得不滿意的就醫(yī)體驗(yàn)，臨床應(yīng)慎重選擇使用。但本研究存在局限性，首先，納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能存在發(fā)表偏倚。其次，納入研究的膀胱功能鍛煉時(shí)間較短（2～7d），因此不能說(shuō)明長(zhǎng)時(shí)間（>7d）膀胱功能鍛煉是否能讓患者獲益。再次，本研究只對(duì)英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，因此可能存在語(yǔ)言發(fā)表偏倚，后續(xù)將進(jìn)行更大樣本量、更深入、更長(zhǎng)期的研究。

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