膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療

黃堃 蒲泓宇 蔚芃

[摘要]?膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee?osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性疾病，常見(jiàn)于中老年人群，以膝關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織受累為主要表現(xiàn)，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸升高。臨床上對(duì)于治療KOA有多種方式，針對(duì)性的非手術(shù)治療是臨床階梯治療的第一步，可以延緩病程的發(fā)展，甚至達(dá)到患者不行手術(shù)治療的期望。目前非手術(shù)治療方式包括健康管理、功能鍛煉、物理治療、口服藥物以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。本研究對(duì)非手術(shù)治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以期有助于臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；非手術(shù)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R684.3??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.032

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee?osteoarthritis，KOA）是一種累及膝關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的慢性退行性疾病，常見(jiàn)于中老年人群。人口的老齡化導(dǎo)致其發(fā)病率日益增加。病因可能與年齡、飲食、肥胖和遺傳等因素有關(guān)，可能是關(guān)節(jié)軟骨層磨損、與軟骨下骨接觸的生物力學(xué)出現(xiàn)變化，同時(shí)隨著衰老過(guò)程的加速，關(guān)節(jié)液的流失和減少所致。此外，體重增加、韌帶退化、松弛和肌肉無(wú)力，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨出現(xiàn)明顯的退行性變化，關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥細(xì)胞會(huì)釋放炎癥因子，加速關(guān)節(jié)軟骨的降解，加重滑膜關(guān)節(jié)的炎癥，早期產(chǎn)生炎癥性疼痛[1]。其典型癥狀為進(jìn)行性、慢性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至并發(fā)關(guān)節(jié)畸形。臨床上KOA的治療方法眾多，手術(shù)治療適用于膝關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)展為終末期、活動(dòng)嚴(yán)重受影響、保守治療沒(méi)有效果的患者。非手術(shù)治療是臨床上KOA患者階梯治療的第一步，有針對(duì)性的非手術(shù)治療可以延緩病程的發(fā)展，甚至達(dá)到患者不行手術(shù)治療的期望。

1??非藥物治療

1.1??健康教育

健康教育在患者的決策、疾病自我管理和藥物依從性方面發(fā)揮著重要作用[2]，加強(qiáng)患者對(duì)疾病及病程的認(rèn)知，告訴患者現(xiàn)實(shí)的管理目標(biāo)和治療的期望值，改善患者生活方式，如減肥、避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)等，對(duì)于疾病的治療有著很大的幫助。同時(shí)可給予適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)，消除患者對(duì)疾病的消極情緒。

1.2??功能鍛煉

其機(jī)制是關(guān)節(jié)軟骨受到應(yīng)力刺激，進(jìn)而得到關(guān)節(jié)液的滋養(yǎng)，預(yù)防軟骨退化、抑制炎癥、防止軟骨下骨和干骺端骨小梁的丟失，也可以預(yù)防肌肉萎縮，增加肌力，增強(qiáng)穩(wěn)定性，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能[3]。功能鍛煉的方式有很多，如有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)、本體感覺(jué)訓(xùn)練、水上運(yùn)動(dòng)等。

1.2.1??有氧運(yùn)動(dòng)??Roos等[4]研究表明，適度的有氧運(yùn)動(dòng)可以改善KOA患者膝關(guān)節(jié)軟骨糖胺聚糖的含量，改善疼痛和功能平行結(jié)構(gòu)。有氧運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)脂肪組織的新陳代謝，防止肌肉萎縮，加速受損軟骨的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，緩解疼痛。但不同強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，其治療效果不同。Multanen等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)效果更好，高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重KOA患者的軟骨受到更嚴(yán)重的損傷。

1.2.2??力量訓(xùn)練??力量訓(xùn)練主要包括等速運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和等張運(yùn)動(dòng)，可緩解疼痛、僵硬，增強(qiáng)肌力，改善身體機(jī)能，同時(shí)增加行走時(shí)下肢肌肉的減震能力。等速運(yùn)動(dòng)是指肌肉力量發(fā)生變化但運(yùn)動(dòng)速度不變的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。Samut等[6]發(fā)現(xiàn)，等速運(yùn)動(dòng)可以降低患者血清中的腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素6（interleukin?6，IL-6）和C反應(yīng)蛋白，緩解疼痛，增加功能能力。等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)是指運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮長(zhǎng)度不變。Miyaguchi等[7]研究表明等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)是通過(guò)增加KOA患者關(guān)節(jié)囊中關(guān)節(jié)液的透明質(zhì)酸水平和黏度來(lái)改善患者癥狀。等張運(yùn)動(dòng)是指運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮張力不變的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可分為等張向心運(yùn)動(dòng)（如跳躍）或等張離心運(yùn)動(dòng)（如下蹲和下樓梯）。Vincent等[8]研究顯示等張運(yùn)動(dòng)能有效緩解患者疼痛狀況，且等張向心運(yùn)動(dòng)和等張離心運(yùn)動(dòng)緩解KOA患者的疼痛具有相同的效果。

1.2.3??平衡訓(xùn)練??平衡訓(xùn)練是指人們?cè)谶\(yùn)動(dòng)或受外力作用時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)重心并維持姿勢(shì)的一種運(yùn)動(dòng)，包括靜態(tài)平衡訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練、平衡器械訓(xùn)練和虛擬現(xiàn)實(shí)（virtuol?reality，VR）訓(xùn)練。Lee等[9]研究表明平衡訓(xùn)練可以通過(guò)防止不對(duì)稱(chēng)的關(guān)節(jié)對(duì)齊、改善膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和減少膝關(guān)節(jié)的機(jī)械摩擦來(lái)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬。

1.2.4??神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)??神經(jīng)肌肉鍛煉可以改善平衡、肌肉激活、功能對(duì)齊和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。神經(jīng)肌肉鍛煉的主要目的是實(shí)現(xiàn)代償性功能穩(wěn)定性和改善感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制[10]。

1.2.5??本體感覺(jué)訓(xùn)練??膝關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊的減弱和損傷與身體本體感覺(jué)下降有關(guān)[11]。John等[12]研究顯示，本體感覺(jué)訓(xùn)練可以延緩KOA的進(jìn)展，如減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)和肌肉健康、改善早期KOA患者的功能質(zhì)量。

1.2.6??水上運(yùn)動(dòng)??水上運(yùn)動(dòng)可以顯著提高膝關(guān)節(jié)的柔韌性、力量和有氧適應(yīng)性，并且不會(huì)惡化與KOA相關(guān)的關(guān)節(jié)狀況[13]。

1.3??物理治療

物理治療形式多樣，如冷療與熱療、紅外線治療、手法治療、水療、電療、溫針灸治療、針刀治療等，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)，加速炎癥廢物排出，防止軟骨細(xì)胞凋亡，阻止軟骨退變，刺激結(jié)締組織修復(fù)，以及緩解肌肉組織痙攣。

1.3.1??冷療與熱療??熱療能促進(jìn)局部的血液循環(huán)，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腫脹的消退和吸收，從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能。冷凍療法簡(jiǎn)稱(chēng)冷療，可以通過(guò)減少KOA動(dòng)物模型滑液中白細(xì)胞和細(xì)胞因子的數(shù)量來(lái)調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程，從而緩解KOA癥狀[14]。

1.3.2??紅外線治療??紅外線治療的機(jī)制是將輻射能轉(zhuǎn)化為熱能，進(jìn)而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饧瓣P(guān)節(jié)腔的血液循環(huán)，增強(qiáng)炎癥代謝，加速腫脹消退，重建受損軟骨及骨結(jié)構(gòu)，也可降低關(guān)節(jié)周?chē)募埩?，緩解肌痙攣，改善病情[15]。

1.3.3??手法治療??手法治療即推拿、按摩等。可使膝關(guān)節(jié)間隙增加，膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力降低，從而改善血液循環(huán)，緩解肌肉張力，還可通過(guò)核因子κB（nuclear?factor?Kappa-B，NF-κB）信號(hào)通道促進(jìn)軟骨修復(fù)，進(jìn)而使病情得到改善[16]。

1.3.4??水療與電療??水療是通過(guò)不同溫度的水沖擊膝關(guān)節(jié)來(lái)達(dá)到按摩緩解癥狀的作用，稍高溫度的水在沖擊關(guān)節(jié)的時(shí)候可以起到按摩作用，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)。電療是通過(guò)電刺激膝關(guān)節(jié)周?chē)ㄎ?，擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部組織血液循環(huán)與淋巴液回流，改善局部微循環(huán)，使膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織達(dá)到消腫、鎮(zhèn)痛的作用，延緩KOA的發(fā)展。

1.3.5??溫針灸和小針刀治療??溫針灸是針刺與艾灸結(jié)合，艾灸燃燒形成的藥物反應(yīng)與熱能沿針傳至體內(nèi)，提高細(xì)胞活性，增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能，從而與針刺形成協(xié)同作用，增強(qiáng)了針灸作用，使針刺穴位周?chē)纳窠?jīng)興奮性降低，使得膝關(guān)節(jié)局部肌肉痙攣得到緩解，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[17]。小針刀的作用機(jī)制是對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)植康恼尺B軟組織進(jìn)行松解，使異常的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。通過(guò)小針刀治療可減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善膝關(guān)節(jié)間的力學(xué)平衡。同時(shí)，小針刀還具備針刺穴位效果，可有效疏通氣血運(yùn)行，改善了局部微循環(huán)代謝，進(jìn)而改善疼痛、僵硬等癥狀[18]。

2??口服藥物治療

目前的藥物治療僅僅是從對(duì)癥角度出發(fā)，一般從鎮(zhèn)痛、抗炎、延緩病情發(fā)展、營(yíng)養(yǎng)軟骨等方面進(jìn)行治療。

2.1??解熱鎮(zhèn)痛藥

對(duì)乙酰氨基酚是目前國(guó)內(nèi)外指南推薦用于KOA治療的首選藥物，具有解熱鎮(zhèn)痛的作用[19]。其作用機(jī)制是抑制機(jī)體前列腺素的合成，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，其胃腸道不良反應(yīng)較小，可用于改善KOA引起的疼痛。

2.2??非甾體抗炎藥（non-steroidal?anti-inflammatory?drugs，NSAIDs）

臨床上治療KOA的最常用藥物是NSAIDs，有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。其作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）活性，從而抑制花生四烯酸生成前列環(huán)素，達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的作用。NSAIDs對(duì)消化、循環(huán)、泌尿、內(nèi)分泌系統(tǒng)有所損傷，具有胃腸道毒性，但是服用胃黏膜保護(hù)劑可減少胃部不良事件的發(fā)生[20]。NSAIDs根據(jù)對(duì)COX的選擇性不同，可分為非典型NSAIDs、非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。選擇性COX-2抑制劑對(duì)胃腸功能影響較小，臨床上塞來(lái)昔布等進(jìn)行治療。

2.3??IL-1抑制劑

IL-1抑制劑的代表藥物是雙醋瑞因，可通過(guò)抑制膝關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵炎癥介質(zhì)IL-1來(lái)抑制軟骨降解誘導(dǎo)軟骨生成，從而起到鎮(zhèn)痛及延緩病程進(jìn)展的作用，具有心血管及消化道保護(hù)作用。

2.4??緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物（symptomatic?slow-acting?drugs?for?osteoarthritis，SYSADOAs）

SYSADOAs具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨、減輕疼痛和改善功能等作用。目前臨床上常用的膝關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑是氨基葡萄糖，它是形成人體軟骨細(xì)胞的重要營(yíng)養(yǎng)素，是合成氨基聚糖的基本物質(zhì)，是健康關(guān)節(jié)軟骨的天然組織成分。隨著年齡的增長(zhǎng)，身體內(nèi)的氨基葡萄糖會(huì)逐漸降低，及時(shí)補(bǔ)充氨基葡萄糖，對(duì)KOA的治療有很好的幫助作用。另外，研究表明硫酸軟骨素、降鈣素、他汀類(lèi)藥物等SYSADOAs也有保護(hù)軟骨和延緩病情的作用[21-22]。

2.5??其他鎮(zhèn)痛藥

阿片類(lèi)藥物因?yàn)槠渚哂休^高成癮性，不建議常規(guī)使用，只有在嚴(yán)格規(guī)定時(shí)間和方式下，方可低劑量使用。如確需使用，可選擇成癮性較低的曲馬多。

3??關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療

與全身給藥相比，關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的優(yōu)勢(shì)在于可增加局部生物利用度，減少全身暴露和不良事件的發(fā)生，降低成本[23-24]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物適用于對(duì)非藥物治療以及全身給體藥效果不佳的患者。

3.1??糖皮質(zhì)激素

具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，可以有效緩解KOA癥狀，但不良反應(yīng)較多，如推進(jìn)軟骨退變、引起骨質(zhì)疏松、增高感染風(fēng)險(xiǎn)等。Bedard等[25]研究發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前注射糖皮質(zhì)激素可能會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2??透明質(zhì)酸

即玻璃酸鈉，是關(guān)節(jié)滑液的主要成分。透明質(zhì)酸可沉著在膝關(guān)節(jié)表面起到潤(rùn)滑作用，同時(shí)滲入變性的膝關(guān)節(jié)軟骨，抑制膝關(guān)節(jié)軟骨的變性并促進(jìn)變性軟骨的軟骨代謝，從而使疼痛得到緩解、進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能。

3.3??靶向IL-1

IL-1是導(dǎo)致軟骨退化和關(guān)節(jié)組織破壞的炎癥和分解代謝過(guò)程的關(guān)鍵介質(zhì)，可用于誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞去分化[26-27]。Kraus等[28]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受IL治療的患者疼痛減輕并顯著改善了膝關(guān)節(jié)功能。

3.4??靶向TNF抑制劑

TNF作為一種炎癥因子，與軟骨細(xì)胞相互作用，并與膝關(guān)節(jié)軟骨的喪失有關(guān)[29]。Ohtori等[30]研究表明接受TNF抑制劑依那西普治療的患者，與接受玻璃酸鈉的患者相比，早期疼痛評(píng)分有所改善。

3.5??富含血小板的血漿（platelet-rich?plasma，PRP）

PRP是自體血液經(jīng)過(guò)離心后將血小板濃縮到高于血清中正常水平的血漿，包含復(fù)雜多樣的化學(xué)介質(zhì)環(huán)境，這些可介質(zhì)與關(guān)節(jié)內(nèi)的內(nèi)源性細(xì)胞相互作用而發(fā)揮治療作用[31]。Khoshbin等[32]研究發(fā)現(xiàn)，與接受生理鹽水或透明質(zhì)酸注射治療的患者相比，接受連續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)PRP注射治療的膝關(guān)節(jié)患者在6個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分有顯著改善。

3.6??其他藥物

①骨髓抽吸濃縮物（bone?marrow?aspiration?concentrate，?BMAC）：與PRP一樣，BMAC是潛在有益的合成代謝和抗炎介質(zhì)的來(lái)源[33]，可以明顯改善KOA患者癥狀和延緩病情發(fā)展；②自體脂肪組織：也稱(chēng)為脂肪移植物，可通過(guò)機(jī)械方式從子體脂肪抽吸物中獲得，經(jīng)處理后進(jìn)行注射，無(wú)需使用酶消化。脂肪組織緩解疼痛的機(jī)制可能是為膝關(guān)節(jié)提供緩沖和支撐，而不是改變與重建相關(guān)組織的原始相關(guān)特征[34]。

4??小結(jié)與展望

KOA的治療方式眾多，患者在早期癥狀輕微的情況下應(yīng)首選非手術(shù)治療方案。雖然臨床上有多種治療方式，但是所有治療方式都不能改變病程的進(jìn)程，僅可使KOA處于延緩狀態(tài)，無(wú)法阻止膝關(guān)節(jié)的退化。但是隨著技術(shù)的進(jìn)步，相信將會(huì)有更多新的治療方法用于臨床，使更多的KOA患者獲益。

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