人口負增長背景下的失能照護保障:邏輯機理與治理路徑

胡宏偉,胡鑫怡

一、引言:問題提出

習(xí)近平總書記強調(diào),“人口問題始終是我國面臨的全局性、長期性、戰(zhàn)略性問題”,關(guān)乎經(jīng)濟社會發(fā)展全局、民生福祉總體建設(shè),更是社會保障高質(zhì)量發(fā)展的核心驅(qū)動。長久以來,我國人口發(fā)展較為平穩(wěn),這一規(guī)模性紅利為經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展注入強大活力,但人口結(jié)構(gòu)的少子化、老齡化趨勢也愈發(fā)鮮明。出生率自1987年達到23.33‰高峰后便呈下降趨勢,2020年首次跌破10‰,2022年的6.77‰再創(chuàng)新低 ;老年人口(65歲及以上)規(guī)模及占比反而上升,2022年為20978萬人,約占總?cè)丝诘?4.86%,相比2013年增加7716萬人,占比上升5.16%[1]。少子化與老齡化風險長期交疊,催生人口負增長節(jié)點的加速到來。2022年末全國人口(不包括港澳臺居民和居住在我國的外籍人員)141175萬人,同比減少85萬人,人口自然增長率降至-0.60‰[2],標志著我國人口變遷發(fā)生重大趨勢性變化,可以預(yù)見的是人口負增長將成為我國未來人口發(fā)展的重要特征之一,并將深刻影響經(jīng)濟社會的方方面面。

正是基于上述背景,本研究聚焦人口負增長對失能照護保障的影響。所謂失能照護保障,是指為滿足身體機能或心智發(fā)生功能性障礙,部分或全部喪失生活自理能力的失能、部分失能老人的照護需求,通過服務(wù)照護、資金保障基本方式,沿著兜底性的特困人員救助供養(yǎng)、?；镜拈L期護理保險制度、高水平的商業(yè)長期護理保險總體思路,形成政府、家庭、社會三方責任共擔的社會支持體系。因而,人口規(guī)模的負增長已然開篇,并與人口結(jié)構(gòu)的少子化、老齡化交融共生,催生社會層面的長壽化、空巢化、失能化聯(lián)動風險,共同對失能照護高質(zhì)量發(fā)展提出新的挑戰(zhàn),如何辯證應(yīng)對這一挑戰(zhàn)并完善失能照護保障已然成為人口發(fā)展新形勢下亟須解決的重要課題。

本研究將從人口發(fā)展和失能照護保障的相關(guān)理論、文獻出發(fā),提出人口負增長對失能照護保障影響的邏輯機理框架,在歸納典型國家照護保障領(lǐng)域應(yīng)對人口負增長經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,結(jié)合中國人口變動與失能照護實踐分析相關(guān)事實、判斷和挑戰(zhàn),進而提出新人口背景下中國失能照護保障發(fā)展的若干建議。

二、邏輯機理:人口負增長與失能照護保障

(一)人口發(fā)展基本規(guī)律概述

1.人口發(fā)展規(guī)律的兩種形式

根據(jù)外生沖擊存在與否,人口發(fā)展規(guī)律的討論通常包括內(nèi)生性發(fā)展與外生性發(fā)展兩種。第一種是內(nèi)生性人口發(fā)展,在無外生沖擊之下,人口的發(fā)展與變遷依據(jù)出生率、死亡率的自然變動,有其內(nèi)在演變規(guī)律,其中,內(nèi)生性人口負增長往往被視作是長期處于更替水平之下的低生育率所引致,當然這一低生育率也往往由于婚戀觀念、教育水平等因素所外生引起,究其根本是經(jīng)濟社會共同促進的結(jié)果[3]。第二種是外生性人口發(fā)展,一旦發(fā)生外生沖擊,諸如戰(zhàn)爭、瘟疫、饑荒、自然災(zāi)害等偶發(fā)、突發(fā)性外生因素,大幅度引起出生、死亡、遷入、遷出等人口數(shù)量發(fā)生異常變化,引起短期內(nèi)人口負增長或人口膨脹,例如愛爾蘭大饑荒、歐洲黑死病等歷史事件[4]。這一外生沖擊在毫無預(yù)見的情況下破壞人口系統(tǒng)的內(nèi)在均衡,扭曲人口發(fā)展的自然態(tài)勢。由于外生事件的復(fù)雜性及系列聯(lián)動反應(yīng),后續(xù)人口發(fā)展規(guī)律往往無法預(yù)測。

2.人口規(guī)模的階段性轉(zhuǎn)變

從人口規(guī)模的發(fā)展來看,人口規(guī)模的增長受到經(jīng)濟社會相關(guān)因素制約,呈現(xiàn)四階段的發(fā)展規(guī)律。在人口轉(zhuǎn)變研究領(lǐng)域,現(xiàn)已形成馬爾薩斯人口論、傳統(tǒng)人口轉(zhuǎn)變理論、第二次人口轉(zhuǎn)變理論等經(jīng)典人口學(xué)理論。

1798年馬爾薩斯在《人口原理》一書中認為在不干預(yù)的情形之下,人口生育呈幾何級數(shù)(指數(shù)化)增長,而食物生產(chǎn)呈算術(shù)級數(shù)(線性化)增長,二者增速的不平衡必將導(dǎo)致一部分人口過剩且陷入貧困與饑餓,即人口增長必然受生產(chǎn)資料所限,生產(chǎn)資料增長也必然鼓動人口發(fā)展[5]。這更加適用于貧困泛濫與生育不止的農(nóng)業(yè)社會,有其歷史局限性。

隨著工業(yè)化與城鎮(zhèn)化的發(fā)展,19世紀以后,西歐國家人口出生率穩(wěn)定在一定水平甚至出現(xiàn)下降,這一人口現(xiàn)象動搖了馬爾薩斯關(guān)于生產(chǎn)資料與人口同步增長的論斷,人口轉(zhuǎn)變理論應(yīng)運而生。具體可以將人口發(fā)展歸為四大階段(圖1a)。第一階段為馬爾薩斯人口論所描繪的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會,遵循“高出生率、高死亡率、低自然增長率”的相對靜止人口形態(tài),屬于人口轉(zhuǎn)變前階段。第二第三階段則為人口轉(zhuǎn)變關(guān)口,處于工業(yè)化與城鎮(zhèn)化快速發(fā)展時期,其中,第二階段為人口轉(zhuǎn)變過渡前期,死亡率逐漸下降,出生率保持高位并呈下降趨勢;第三階段為人口轉(zhuǎn)變過渡后期,工業(yè)化發(fā)展更加深入,死亡率已趨于低位,出生率不斷下降。由此,人口轉(zhuǎn)變過渡期順利完成,進入第四階段,這一時期工業(yè)革命完成,正式邁入現(xiàn)代化社會,人口發(fā)展完成由“高出生率、高死亡率、低自然增長率”的高位平衡向“低出生率、低死亡率、低自然增長率”的低位平衡轉(zhuǎn)變[6]。

圖1 人口發(fā)展與失能照護保障的四階段

但是,傳統(tǒng)的人口轉(zhuǎn)變理論認為,人口轉(zhuǎn)變完成后,生育率會長期保持在更替水平,而20世紀60年代以后,西歐國家生育率逐漸降低至更替水平之下,一些學(xué)者將其歸咎為“第二次人口轉(zhuǎn)變”,通過重新建構(gòu)婚姻、家庭、生育模式,從生育行為角度試圖解釋人口轉(zhuǎn)變規(guī)律[7]。隨后,“第三次人口轉(zhuǎn)變”討論興起,通過引入人口遷移這一要素[8],從封閉人口走向開放人口,主張人口發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律由出生、死亡、遷出、遷入等內(nèi)外要素共同構(gòu)成。

3.人口結(jié)構(gòu)的階段性轉(zhuǎn)變

人口發(fā)展有其復(fù)雜特征,規(guī)模與結(jié)構(gòu)的變遷往往如影隨形。出生率、死亡率的動態(tài)演變,引致人口規(guī)模由正向增長過渡到零增長或負向增長,同時也伴隨著年齡結(jié)構(gòu)的年輕化轉(zhuǎn)向老齡化(圖1b)。

在人口轉(zhuǎn)變前的第一階段,呈現(xiàn)“高出生率、高死亡率、低自然增長率”規(guī)律,人口總量呈持續(xù)增長趨勢,與之對應(yīng),人口年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“金字塔狀”增長型,塔形上尖下寬,表明青少年人口占比高,中老年人口占比低,年齡構(gòu)成年輕化。在人口轉(zhuǎn)變過渡期的第二階段,死亡率呈下降趨勢、出生率大致穩(wěn)定、人口增長擴張,與第一階段類似,年齡結(jié)構(gòu)相對年輕化。在人口轉(zhuǎn)變過渡期的第三階段,死亡率基本穩(wěn)定、出生率不斷下滑、人口總量緩慢上升,與之對應(yīng),年齡塔形上下差別不大,結(jié)構(gòu)更為平穩(wěn),青少年及中老年人口占比相當,年齡構(gòu)成成年化。在人口轉(zhuǎn)變后的第四階段,呈現(xiàn)“低出生率、低死亡率、低自然增長率”規(guī)律,人口發(fā)展呈波動縮減趨勢,相應(yīng)的年齡塔形下部向內(nèi)收縮,中老年人口比例較大,青少年比例很小,老齡化趨勢凸顯[9]。

4.人口規(guī)模與人口結(jié)構(gòu)的互動關(guān)系

人口規(guī)模與結(jié)構(gòu)的變動往往不是孤立發(fā)生的,而是相互交融、伴生,甚至是促進關(guān)系。談及人口規(guī)模負增長必須同時考慮人口結(jié)構(gòu)變動的影響。

第一,內(nèi)生性人口負增長的形成往往伴隨著年齡結(jié)構(gòu)的老齡化。經(jīng)濟社會正常發(fā)展時期,生育觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變,出生人口不斷縮減,同時醫(yī)療衛(wèi)生水平日新月異,預(yù)期壽命不斷延長,死亡率低位滑行,年齡結(jié)構(gòu)逐漸向下收縮,加速積累人口負增長慣性,終于在某一拐點處,出生人口低于死亡人口,正式迎來人口負增長時期。第二,人口負增長形成之后,與人口老齡化互相強化。根據(jù)第二次人口轉(zhuǎn)變理論,生育率的持續(xù)低迷、長期滑行在更替水平之下,是導(dǎo)致人口負增長趨勢持續(xù)的根本原因,這意味著進入現(xiàn)代社會之后,死亡率已基本穩(wěn)定,長壽化趨勢明顯,在無外來人口遷移之下,勞動力的年齡結(jié)構(gòu)日益老化,老年人口規(guī)模呈增長態(tài)勢,并且生育率的持續(xù)走低,少子化趨勢加重,一定時期內(nèi)會持續(xù)推動老年人口占比的升高,持續(xù)積累人口負增長慣性,人口負增長與老齡化并行。

綜上所述,隨著經(jīng)濟社會的正常運行,在無外生沖擊之下,出生率與死亡率的自然演變,引起人口發(fā)展的內(nèi)生性階段轉(zhuǎn)變,具體表現(xiàn)為人口規(guī)模的四階段變動以及年齡結(jié)構(gòu)的四階段轉(zhuǎn)變。因而,受到低生育率、低死亡率的長期影響,人口的規(guī)模性負增長與結(jié)構(gòu)性老齡化是人口發(fā)展過程中的必然趨勢,不可避免,并且往往是并行的、同時出現(xiàn)的,二者相互交融、互相強化。

(二)人口負增長與失能照護保障的潛在邏輯

1.人口發(fā)展與失能照護保障的四階段關(guān)系

人口規(guī)模的時代轉(zhuǎn)變與年齡結(jié)構(gòu)的代際更替交匯,伴隨老年人口規(guī)模、勞動結(jié)構(gòu)、家庭規(guī)模等人口要素聯(lián)動演變,進而推動失能照護保障的階段性發(fā)展(圖1c)。

根據(jù)人口轉(zhuǎn)變理論,人口發(fā)展有其內(nèi)在規(guī)律。在人口轉(zhuǎn)變的第一階段,對應(yīng)失能照護保障的起步。這一階段,人類社會發(fā)展落后,生育無節(jié)制,人口年齡結(jié)構(gòu)年輕化,出生率高,家庭規(guī)模充裕;醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境惡劣,傳染病、食物短缺與貧困是影響人口發(fā)展的主要制約因素[10],從而死亡率較高,老年人口尤其是高齡人口占比較少,長壽風險、失能風險尚不明顯,失能照護保障需求不高、壓力較小;家庭作為傳統(tǒng)社會中的重要生產(chǎn)單位,家庭成員尤其是女性多依附于家庭之中,基本可以包攬全部照護責任。

在人口轉(zhuǎn)變的第二階段,對應(yīng)失能照護保障的發(fā)展。這一階段,工業(yè)文明開始發(fā)展,人口年齡結(jié)構(gòu)仍然相對年輕,而營養(yǎng)改善、醫(yī)學(xué)進步和傳染病控制等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域取得突破,死亡率迅速下降,老年人口規(guī)模增加,并且隨著預(yù)期壽命的延長,患慢性病以及衰老過程對人體和心理造成常規(guī)傷害的概率增加[11],慢病、重病、失能等疾病風險顯現(xiàn),照護保障需求增加,壓力增大。而出生率基本穩(wěn)定且有下降趨勢,家庭結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定,女性承擔主導(dǎo)性照護責任。

在人口轉(zhuǎn)變的第三階段,對應(yīng)失能照護保障的加速。這一階段,人口年齡結(jié)構(gòu)更加成年化,死亡率長期低位運行,積累一定老年人口,失能社會化風險暴露,照護保障需求膨脹。而教育尤其是女性教育的發(fā)展,婚育觀念開始轉(zhuǎn)變,出生率不斷下降,家庭規(guī)模開始縮減,意味著能夠為年邁的父母提供護理的成年子女數(shù)將減少,并且由于家庭以外的就業(yè)機會更多,女性的勞動市場參與率上升,家庭照護的意愿不高,同時經(jīng)濟社會發(fā)展,現(xiàn)代國家建立,市場化機制形成,照護責任開始由家庭走向社會,在一些西方發(fā)達國家,這一非正式照護開始由正式照護所替代[12],失能照護保障加速發(fā)展。

在人口轉(zhuǎn)變的第四階段,對應(yīng)失能照護保障的拐點。這一階段,人口年齡結(jié)構(gòu)日益老齡化,長壽風險、失能風險顯著,失能照護需求大幅提升且高居不下,而出生率持續(xù)低迷,家庭規(guī)模小型化。家庭照顧者同時承擔多種社會角色——作為配偶或伴侶、父母、雇員、雇主、社區(qū)成員等,需要在護理責任與其他相互競爭的角色之間進行平衡與抉擇[13],難以全面回應(yīng)失能照護需要,但勞動要素呈減少趨勢,社會層面的失能照護供給同時承壓,供需矛盾突出,失能照護保障發(fā)展面臨挑戰(zhàn),單純依靠某一主體已無法緩解失能照護負擔,政府、家庭、社會多元共治局面順勢而成。

2.人口負增長與失能照護保障的關(guān)聯(lián)

(1)環(huán)境邏輯:人口負增長的四大環(huán)境挑戰(zhàn)

本文所關(guān)注的人口內(nèi)生性負增長,處于人口轉(zhuǎn)變的第四階段,這一時期,人口負增長與人口老齡化交匯,聯(lián)動人口、經(jīng)濟、社會、家庭環(huán)境發(fā)生大變化,形成失能照護保障發(fā)展的新背景。

第一,人口環(huán)境:人口要素聯(lián)動變化。從連鎖反應(yīng)來看,在無外來移民之下,整個社會人口總量縮減,老年人口規(guī)模相對增多,而青壯年人口規(guī)模持續(xù)縮減,一些地區(qū)或國家的富余勞動要素會主動流入,產(chǎn)生人口遷移,加劇偏遠地區(qū)或是農(nóng)村的老齡化程度,總體上呈現(xiàn)老年尤其高齡老人規(guī)模大,低生育率與少子化趨勢顯著,勞動人口減少且年齡結(jié)構(gòu)老化,區(qū)域間撫養(yǎng)比差異明顯等特征。第二,經(jīng)濟環(huán)境:人口紅利轉(zhuǎn)向人才紅利。需求側(cè)方面,人口規(guī)?？s減,總體需求有限,但包括養(yǎng)老金在內(nèi)的老年人總體收入較高,老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展,聯(lián)動醫(yī)療健康、康復(fù)護理、旅游休閑等多行業(yè)發(fā)展。供給側(cè)方面,勞動力總體規(guī)模下降、年齡結(jié)構(gòu)老化,青壯年生產(chǎn)要素減少,潛在生產(chǎn)力降低,推動經(jīng)濟發(fā)展模式轉(zhuǎn)型,同時女性和老年勞動者參與率上升。第三,社會環(huán)境:社會保障體系承壓。少子化與老齡化持續(xù),長壽風險、貧困風險、失能風險和疾病風險交疊,慢病、重病成為主要疾病負擔,失能、失智老人規(guī)模增多,養(yǎng)老、保健、護理和醫(yī)療等服務(wù)需求總量與層次膨脹,社會資源的分配在養(yǎng)老還是養(yǎng)小之間爭議不斷,相應(yīng)社會保障壓力增大。(4)家庭環(huán)境:家庭護理功能脆弱。伴隨著女性就業(yè)和婚育觀念改變,新生人口減少;同時社會流動遷徙更加便利,勞動力尤其是農(nóng)村青壯年勞動力流出,家庭規(guī)模的小型化、核心化趨勢顯著,空巢老人、獨居老人居多,家庭作為傳統(tǒng)的失能照護載體難堪重負[14]。

(2)供需邏輯:供給與需求的多維度沖突

這一人口、經(jīng)濟、社會、家庭等外部環(huán)境的新變化進一步激化了失能照護供需矛盾。

第一,失能照護供給端力量減弱。一方面,考慮照護服務(wù)的供給,家庭照護是失能照護的傳統(tǒng)方式,但家庭環(huán)境的變化,諸如家庭規(guī)模的小型化、空巢老人增多、更多女性走向勞動市場,等等,引致家庭照護功能弱化,照護支持最終溢向社會,由政府建立保險或福利機制,盡可能承擔更多失能照護責任。但同時,若無外來人口遷移引入,勞動市場的要素規(guī)模減少,年齡結(jié)構(gòu)老化趨勢不可逆轉(zhuǎn),護理專業(yè)人員供不應(yīng)求,全社會的失能照護服務(wù)供給力量減弱。另一方面,考慮照護資金的保障,人口負增長引致勞動要素減少,即繳費(稅)人數(shù)減少,在不改變繳費比例、待遇保障的情況下失能照護的資金籌資必然存在壓力,而照護行業(yè)屬于勞動力高度密集行業(yè),人口紅利的消失意味著人工成本的提高,并且伴隨著護理服務(wù)的價值提高、護理服務(wù)總量的擴張,總的護理費用預(yù)計持續(xù)攀升,社會保障基金收支平衡將面臨巨大壓力,而財政支持往往承擔兜底性責任,也將繼續(xù)承壓。

第二,失能照護需求端急劇膨脹。一方面,考慮照護服務(wù)的需求,老齡化程度加深的同時,預(yù)期壽命也在不斷延長,老年尤其是高齡人口規(guī)模不斷上升,一定程度上導(dǎo)致社會總體的失能化風險突顯,照護服務(wù)的需求總量與日俱增,并且隨著醫(yī)療護理服務(wù)的發(fā)展、老年人平均收入的提高,失能老人對于照護服務(wù)的專業(yè)化、個性化要求更多,簡單的機構(gòu)護理或者單一項目的服務(wù)內(nèi)容將難以滿足需求,失能照護需求的層次也不斷提高。另一方面,考慮照護資金的需求,失能、部分失能人口規(guī)模的增加,直接促使服務(wù)人次、服務(wù)總量、服務(wù)時間等相應(yīng)提升,失能老人津補貼以及護理費用報銷的需求更多,且隨經(jīng)濟社會發(fā)展穩(wěn)步上漲,照護資金的需求總量也隨之膨脹。

(3)主體邏輯:多元性與次序性矛盾統(tǒng)一

第一,主體的多元化趨勢。人口內(nèi)生性負增長的同時,往往也意味著社會文明發(fā)展到一定階段,更多女性作為生產(chǎn)要素參與到勞動市場中,家庭規(guī)模的小型化趨勢不可避免,獨居、空巢老人增多,家庭的照護責任外溢,政府、市場也試圖提供一些契約性質(zhì)的失能照護保障機制,推動失能照護的責任主體發(fā)生讓渡。例如,日本、德國等早期建立護理救助制度,以照護津貼、服務(wù)等形式由政府承擔完全的兜底性責任,而后發(fā)展成為法定的長期護理保險制度,形成雇主、雇員、政府共擔責任的社會保險機制。而在政府承包之外,德國通過第三方市場作為補充機制,以自愿參與的方式提供更高層次的失能照護保障。因此,從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看,失能照護的責任由家庭的非正式照護走向政府、市場等多元主體所提供的正式照護服務(wù),是人口負增長之下的必然趨勢。

第二,主體的次序性特征。無論人口處于何種發(fā)展階段,家庭永遠是失能照護不可推卸的核心責任主體,配偶及子女作為失能老人的直系親屬,承擔主要、首要、第一位的護理責任(即使在失能老人入住機構(gòu)之后)。但是隨著家庭結(jié)構(gòu)的小型化,以及失能照護的日益專業(yè)化,家庭照護能力有限,由政府承擔兜底性、基礎(chǔ)性的失能照護責任,護理責任從非正式護理過渡到正式護理。而市場作為第三方主體,通過商業(yè)護理保險、私人照護服務(wù)供給等方式,為有需要、有能力的失能老人提供更高水平的專業(yè)護理服務(wù),通常作為家庭、政府責任之外的補充。更外延地,一些志愿者、社會機構(gòu)提供的公益性照護服務(wù),也是作為補充性、臨時性的照護保障,融入失能照護保障圈層中,呈現(xiàn)“家庭—政府—市場—志愿”依次外延的次序性特征。

三、典型國家失能照護保障的應(yīng)對經(jīng)驗:以日本為例

(一)基本內(nèi)容:人口規(guī)模與結(jié)構(gòu)變動的事實

日本人口萎縮趨勢明顯,2005年日本人口二戰(zhàn)后首次低于前一年水平,出現(xiàn)負增長,但在2008年達到頂峰,自2011年進入人口負增長時期,人口規(guī)模連續(xù)11年下降。截至2021年10月1日,日本總?cè)丝跒?.255億,同比減少64.4萬人(-0.51%),這是自1950年首次以來的最大降幅(表1)[15]。

表1 2010 —2021年日本人口基本狀況

日本作為超老齡化國家,早在1970年就已進入老齡化社會,老齡化趨勢深且快,現(xiàn)已成為世界老齡化率最高的國家。截至2021年,日本65歲及以上的老年人口3621萬,老齡化率高達28.9%(表1)。同時,日本的老齡化發(fā)展速度較快,老齡化率從1970年7%翻番至1994年的14%,僅用24年,遠低于法國(126年)、美國(72年)、德國(40年)等國際平均水平[16]。

老齡化程度加深的同時,預(yù)期壽命也在不斷延長。2021年日本女性平均壽命為87.57歲,男性為81.47歲,相較于2010年,十年間男性延長1.86歲、女性延長1.15歲。而這一長壽化趨勢繼續(xù)保持的同時便是失能風險加劇,2021年被認定為要介護和要支援的65歲以上老人約為677.56萬,較之2012年的538.46萬增加了約139.1萬(表1)。同時65歲以上的獨居老人增加,從1980年的約88萬(男性19萬/女性69萬),占65歲及以上人口的15.5%,增長到2015年的592萬(男性192萬/女性400萬),占65歲及以上人口的34.4%,并且因介護(即護理,下同)而離職大有人在,2016—2017年,因照顧家庭成員而離職的人數(shù)約為9.9萬人(女性占比75.8%)[15],日本社會失能照護保障壓力大。

(二)經(jīng)驗總結(jié):人口負增長背景下的失能照護保障應(yīng)對

1.綜合性應(yīng)對方案

2010年日本人口負增長拐點的到來,在某種程度上進一步加重了老齡化程度,失能照護保障面臨更加嚴峻的發(fā)展形勢,日本政府也相應(yīng)采取了一攬子應(yīng)對方案,包括實施鼓勵生育、改善育兒環(huán)境、提高女性和老年人勞動參與率、放開引進外國勞工限制,緩解護理人員短缺壓力等人口政策,以及推進以消費稅為核心的稅收改革,減輕公共財政壓力等經(jīng)濟措施,優(yōu)化社會整體發(fā)展環(huán)境,維持失能照護的可持續(xù)發(fā)展。雖然從現(xiàn)實來看,日本的人口萎縮與老齡化危機仍在繼續(xù)、甚至加劇,但及早建立起系統(tǒng)的失能照護保障體系,尤其是建立起籌資側(cè)的介護保險制度(即長期護理保險制度),以保險平衡的方式分散社會化失能風險,在一定程度上預(yù)防乃至緩解了日本的失能照護危機,值得進一步關(guān)注和討論。

日本的失能照護保障由來已久,最早可追溯到1874年的明治維新,作為對窮人、弱勢群體和無親屬可依靠者的公共援助的一部分,政府為其設(shè)立了長期護理機構(gòu)。1950年,日本政府頒布《公共援助法》,建立起介護救助制度,面向因貧困而無法維持最低生活水準的人。1963年出臺《老年人福利法》,引入了為所有老年人而不僅僅是窮人提供長期護理的新方法,并推出了居家“介護”。從1963年到2000年,失能照護保障以單獨的醫(yī)療保險服務(wù)和機構(gòu)福利護理服務(wù)為基礎(chǔ),老年人長期療養(yǎng)的醫(yī)療臨床服務(wù)體系和需要長期護理的老年人福利護理服務(wù)并行發(fā)展。然而,那些有長期護理需求的人更傾向使用醫(yī)療服務(wù),由此引發(fā)“社會住院”和“臥床不起的老年人”等社會性問題,導(dǎo)致國家醫(yī)療費用的破壞性增長[16]。最終,日本政府1997年出臺《介護保險法》,三年試點后于2000年正式推進介護保險制度,正式形成以《公共援助法》提供的護理援助、《老年人福利法》采取的福利保障、《介護保險法》確定的介護保險為內(nèi)容的多層次失能照護保障,當然其中最為核心、覆蓋范圍最廣的是介護保險制度。

2.經(jīng)驗與教訓(xùn)

(1)系統(tǒng)性、靈活化的制度建設(shè)

第一,體系性的政策支持。日本發(fā)展失能照護保障,形成了以《公共援助法》《老年人福利法》《介護保險法》為基礎(chǔ)的一整套法律法規(guī)體系。例如,關(guān)于社區(qū)照護,有1989年出臺、2022年最新修訂的《關(guān)于促進地區(qū)醫(yī)療和護理綜合保障的法律》等政策文件,為社區(qū)照護落實保駕護航。關(guān)于護理人員的資格和激勵措施,1987年出臺、2022年最新修訂的《社會工作者和護理人員法》確定國家專業(yè)人員資格制度,2000年的《介護保險法》設(shè)立護理經(jīng)紀人制度。關(guān)于養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)和環(huán)境,相繼頒布了2001年的《老年人住房設(shè)計指南》、2006年的《促進老年人、殘疾人等順利行動法》等政策文件,為住宅建設(shè)和社區(qū)規(guī)劃制定標準和要求,等等[17]。

第二,靈活的制度參數(shù)調(diào)整。日本早在2000年建立起介護保險制度,主要預(yù)防的是日益嚴重的老齡化趨勢,而人口負增長這一變量,至少沒有作為單獨的議題在制度法案中體現(xiàn),而是通過周期性的政策審查,分別在2005年、2008年、2011年、2014年、2017年和2020年對制度進行修訂,內(nèi)嵌在制度設(shè)計的多項條款中。其中2011年的“保障護理人才和提高服務(wù)質(zhì)量”“取消各都道府縣的財政穩(wěn)定化基金,用于減輕護理保險費”,2014年的“一定收入以上者的自我負擔提高到2成(一般家庭的月額上限不變)”,2017年的“2成負擔者中,特別是收入高的階層的負擔比例為3成”,2020年的“加強護理人才保障及業(yè)務(wù)效率化的措施”等[18],在一定程度上都可以視作日本政府為應(yīng)對人口萎縮危機所作出的努力。

第三,人口形勢的長期預(yù)測。日本政府除了按計劃公布人口統(tǒng)計信息外,還會通過官方渠道定期預(yù)測與公布日本未來一段時間內(nèi)的人口規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、預(yù)期壽命、撫養(yǎng)比等關(guān)鍵性人口變量。從失能照護保障的角度來看,基于人口統(tǒng)計模型的這一預(yù)測性準備是重要并且必要的,可以在此基礎(chǔ)上合理評估未來一段時期內(nèi)長期護理的需求,以作出相應(yīng)的政策前瞻性準備。

(2)以控費、預(yù)防為核心的政策細節(jié)

第一,利用社區(qū)資源。早在2005年,日本政府提出建立“地區(qū)綜合支援中心”,開始強調(diào)構(gòu)建以社區(qū)為中心的綜合護理,“小規(guī)?！焙汀岸喙δ堋笔瞧渲饕攸c。以市町村為責任主體,每個市區(qū)町村至少設(shè)有1個地區(qū)綜合支援中心,通過配置保健師、社會福利師、主任護理支援專員等,支持由志愿者、NPO、民間企業(yè)等多種主體構(gòu)建多層次的生活支援和護理預(yù)防服務(wù)供給體系,在30分鐘生活圈內(nèi)構(gòu)建醫(yī)療、護理、預(yù)防、居住、生活支援全面保障的地區(qū)綜合護理系統(tǒng)[19]。

第二,強調(diào)家庭照護。日本的家庭照護者近七成是女性[15],但是隨著人口萎縮趨勢深入、女性教育水平提高等,更多的女性參與勞動市場。因而,為了平衡勞動就業(yè)與居家介護,日本早在1995年頒布《育兒、介護休假法的概要》,建立介護休業(yè)(休假)制度、出于介護原因的短時間工作(免除加班)制度等[20],通過提供介護休假、免除加班、靈活工作以及資金補貼等方式,對從事家庭介護的勞動者采取支援措施,保障其正常就業(yè)并促進因照顧家庭而離職的勞動者再就業(yè)。

第三,嚴格的費用控制。服務(wù)使用量和服務(wù)人次的增加不可避免引致護理費用的攀升,這是介護保險制度運行的首要威脅,控費措施成為重中之重。首先,嚴格享受資格,低需求水平用戶的急劇增加導(dǎo)致日本政府在2005年重新定義并降低了其權(quán)利水平,那些享受最低兩級護理的人只能獲得預(yù)防性護理,并且為減少有較高需求人士的開支,政府將機構(gòu)床位限制在65歲以上人口的3%,以明確的資格標準與嚴苛的資格審核確保只有真正有需要的人才能獲得服務(wù)[21]。然后,提高自付比例,高收入人群被要求支付20%的自付額(而不是其他人的10%),2017年這一比例上升到30%,以共同支付的方式進一步控制不必要的護理需求[22]。其次,減少費用報銷,2005年的修訂中,明確規(guī)定不再報銷入住護理設(shè)施所需繳納的餐費、住宿費。最后,專業(yè)的經(jīng)理人制度,在介護資格認定以及計劃制定方面,實施全過程控制,規(guī)定每月服務(wù)上限,避免護理服務(wù)的浪費。

第四,健康預(yù)防的干預(yù)。上述措施都是對已發(fā)生的失能障礙做一些風險損失的補償,而從全生命周期角度考慮,最緊要的還是健康的早期干預(yù),從源頭上避免照護費用的發(fā)生。例如,日本政府會為具有最低護理需求的老年人提供一攬子預(yù)防性服務(wù),包括進行運動指導(dǎo)和訓(xùn)練,或者通過上門家訪和日間服務(wù)的方式為老年人提供營養(yǎng)咨詢幫助等。這一預(yù)防性服務(wù)的引入是與地方政府對老年人的健康檢查計劃同步進行的,從而更好地促進失能的早期干預(yù),防止未來大額護理費用的發(fā)生[23]。

(3)護理人員短缺的警示教訓(xùn)

日本失能照護保障的發(fā)展取得了一些成果,在相當程度上緩解了人口萎縮壓力下的失能風險,但同時也積累了一些警示性教訓(xùn),其中,最為突出的便是護理人員的短缺。

為應(yīng)對人口負增長趨勢,保證服務(wù)供給的穩(wěn)定性,日本政府多渠道培養(yǎng)護理人才。例如,護理教育方面,通過護理人員修學(xué)資金(再就業(yè)準備金)貸款,實施針對中高年齡等無護理經(jīng)驗者的入門性研修、體驗、匹配等一體化課程,以及利用志愿者積分以促進護理領(lǐng)域就業(yè)活動等措施,培養(yǎng)專業(yè)護理人才。待遇改善方面,2019年日本政府投入2000億日元,以不低于其他行業(yè)的工資水平為目標,對有經(jīng)驗、高技能的護理人員實施待遇改善計劃,以及通過減輕護理人員進修負擔、確保代替職員等措施,降低離職概率。人才引入方面,開始引進其他國家的護理人員,對以護理福利師為目標的留學(xué)生提供修學(xué)資金貸款、日常生活咨詢等支援等[18]。

但是,從現(xiàn)實結(jié)果來看,這些護理人員培養(yǎng)的措施并未起到實質(zhì)性作用,人才短缺仍然是日本失能照護發(fā)展的一大難題。據(jù)統(tǒng)計,2019年照護職員數(shù)約211萬人,而同期需要護理的認定者為680萬人[24],與所有職業(yè)相比,與護理有關(guān)的有效求人倍率一直很高,2006年到2008年從1.68倍上升到2.31倍(其他行業(yè)下降明顯),特別是從2014年開始,護理行業(yè)有效求人倍率的增長率一直高于所有職業(yè),2019年最高4.20倍,后回落至2020年的3.99倍、2021年的3.64倍[15]。

3.啟示性思考

縱觀日本多年以來為應(yīng)對人口萎縮與超老齡化困境在失能照護保障方面所做出的努力,可以發(fā)現(xiàn),日本早在2010年人口負增長發(fā)生之前便已形成體系化的失能照護保障,從1997年的《介護保險法》頒布,到2000年介護保險制度的正式落地,其間經(jīng)歷了為期三年的試運行,更不論法規(guī)出臺之前,全社會漫長的討論與籌備,充分做到了制度的前置性準備。同時,日本政府的應(yīng)對實際上是站在社會發(fā)展全局的角度,不是僅僅依靠介護保險制度,也不是單一關(guān)注老年領(lǐng)域,而是采取了一攬子方案。但是,日本在失能照護的應(yīng)對中,對于護理人員的短缺、財務(wù)系統(tǒng)的平衡,仍在階段性的調(diào)整與完善之中。

進而聯(lián)系中國發(fā)展的現(xiàn)實,公共的長期護理保險制度可以起到分散失能社會化風險、干預(yù)私人保險市場失靈問題的作用。我國也正在進行全國第二輪試點,試點雖尚未正式落地,但人口負增長這一拐點已加速而至,短期內(nèi)社會贍養(yǎng)負擔可以承受,失能發(fā)生率仍處于較低水平,未來一定時期內(nèi)、乃至2035年之前仍是失能照護保障發(fā)展的政策窗口期。因而,結(jié)合日本發(fā)展經(jīng)驗,第一,制度建構(gòu)的前置是必要的,應(yīng)當充分利用這一緩沖性窗口期,盡快總結(jié)各地實踐經(jīng)驗,落地長期護理保險制度的同時,根據(jù)社會形勢變化,不斷適時調(diào)整與微量改革。第二,方案的設(shè)計應(yīng)當是系統(tǒng)性的,單一依靠長期護理保險這一項制度,或是僅僅局限在老年領(lǐng)域,必然是無法綜合性、長期化解決社會所面臨的不同層次失能照護保障問題。第三,要素的保障始終是基礎(chǔ)性安排,人力、資金、設(shè)施等要素設(shè)計始終是制度建構(gòu)與改革的重中之重。目前我國失能照護保障基本框架仍在確立,應(yīng)當及早準備,充分重視照護人員的培養(yǎng)、護理設(shè)施的設(shè)置,以及籌資機制的完善等要素支撐,保障失能照護需求。

四、中國現(xiàn)實:人口負增長及其對失能照護保障的顯性挑戰(zhàn)

(一)中國人口負增長的基本事實與基本判斷

人口負增長進一步加速了整體社會老齡化的進程,并且失能照護保障的主要對象也是老年群體,所以,人口負增長的現(xiàn)狀與趨勢以及呈現(xiàn)出的具體特征也必然會影響未來失能照護服務(wù)的發(fā)展。因此,在分析中國失能照護發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)之前,有必要明確中國人口負增長的基本事實與基本判斷。

1.不可逆的長期性

人口負增長是我國人口發(fā)展中的重要轉(zhuǎn)折,意味著我國人口增長發(fā)生方向性轉(zhuǎn)變,走向縮減。雖然個別年份可能會出現(xiàn)人口的反復(fù)波動,但這一負向增長早已經(jīng)歷漫長的慣性積累,在生育率、遷入率無明顯提高之下,人口負增長的過程是不可逆、長期性的,會繼續(xù)持續(xù)、最終走向人口規(guī)模的縮減與結(jié)構(gòu)的老齡化。因此,站在人口發(fā)展的關(guān)口,首先需要正確認識這一長期趨勢,人口發(fā)展從正向增長、零增長再邁入負向增長是經(jīng)濟社會發(fā)展到一定階段的自然結(jié)果,日本、西歐等發(fā)達國家也早已經(jīng)歷。

2.復(fù)雜的內(nèi)生性

與中國歷史上發(fā)生的因自然原因?qū)е碌娜丝谪撛鲩L不同,本次人口負增長的主要原因是新出生人口的大幅度下降,首次跌破1000萬[2],這一“生育主導(dǎo)型負增長”也是當前德國、日本等國經(jīng)歷的主要模式。因此,中國人口負增長的成因中既有共性之處——人口的自然演變,即少子化趨勢以及年齡結(jié)構(gòu)的整體老化,也有其獨特之處——政策的外部性結(jié)果,包括長期的計劃生育政策可能在某種程度上加速了人口負增長節(jié)點的到來,尤其是全面兩孩政策推行較晚,導(dǎo)致人口負增長的慣性長期積累、難以逆轉(zhuǎn),以及義務(wù)教育政策的全面推行,女性受教育水平普遍提高,相應(yīng)的勞動就業(yè)意愿與能力更強。此外,婚育成本的高昂、生育觀念的轉(zhuǎn)變等經(jīng)濟社會因素也共同推動了中國人口負增長的到來。

3.趨勢的漸進性

短期來看,中國的人口紅利依然存在。得益于足夠的人口韌性,在未來至少30年的時間里,龐大的人口總量會為中國應(yīng)對人口負增長挑戰(zhàn)爭取足夠的時間窗口。在人口質(zhì)量方面,人均受教育年限大幅度提升帶來的人口綜合素質(zhì)提高也會在一定程度上彌補勞動力人口數(shù)量的下降,中國的人口紅利將繼續(xù)維持,相關(guān)部門與領(lǐng)域也應(yīng)利用好這一關(guān)鍵窗口期。長期來看,人口負增長將會成為時代發(fā)展的重要背景,也將會加速中國超級老齡化進程的到來,這是任何領(lǐng)域都不能忽視的重要背景。但是,伴隨著中國持續(xù)的人口負增長,這一現(xiàn)象將會被視為一種常態(tài),并且會被不自覺地融入社會發(fā)展的方方面面。綜上所述,長期來看,中國將逐漸適應(yīng)這一現(xiàn)象,相關(guān)制度也會隨之調(diào)整。然而,短期內(nèi)人口發(fā)展的規(guī)律有跡可循,長期內(nèi)人口究竟會進入什么階段,還需要進一步研判。

4.影響的系統(tǒng)性

中國人口負增長這一拐點的出現(xiàn),直觀體現(xiàn)為人口總體規(guī)模的縮減,同時聯(lián)動年齡結(jié)構(gòu)、勞動供給、人口遷移等方方面面的變化,對經(jīng)濟社會發(fā)展產(chǎn)生系統(tǒng)性影響。這在前文也進行了相應(yīng)討論。而從失能照護的角度來看,某種意義上來說,人口負增長對于失能照護的發(fā)展也是一種機遇。長久以來,我國老齡化程度加劇,但是作為關(guān)鍵方面的失能照護卻沒有得到應(yīng)有重視,實踐領(lǐng)域也缺乏一定活力,因此,中國人口正式開啟負增長這一標志性事件,將引起學(xué)界以及實務(wù)界對于人口老齡化以及失能照護的廣泛關(guān)注與資源傾斜,這對于失能照護的發(fā)展來說也是一種難得機遇。因此,人口負增長這一事件起到了“政策哨兵”的作用,再一次提醒人口老齡化持續(xù)加劇的風險,反而有可能加速失能照護保障的完善與發(fā)展。

(二)中國人口負增長對失能照護保障的顯性挑戰(zhàn)

我國人口負增長已然到來,人口轉(zhuǎn)變與老齡化趨勢較之他國更快更急,失能社會化風險已不容小覷,而照護保障有待加強,尤其籌資側(cè)的資金保障與服務(wù)側(cè)的照護服務(wù)兩大維度矛盾更加突出,具體每個維度下又呈現(xiàn)出“1+3”的問題特征。

1.籌資側(cè):“1+3”資金保障機制全面承壓

人口負增長與老齡化交匯,護理成本攀升的同時籌資壓力提升,對失能照護財務(wù)支持可持續(xù)造成巨大壓力,主要體現(xiàn)在“1+3”資金保障機制的全面承壓。一方面,人口負增長加劇護理成本持續(xù)攀升。由于失能照護的專業(yè)性與連續(xù)性,較之普通養(yǎng)老照護服務(wù)價值更高,護理服務(wù)補償壓力攀升,自2016年試點長期護理保險制度以來,全國累計172萬人享受長期護理保險待遇,人均報銷水平每年約1.6萬元,基金支付占到個人基本護理費用的70%左右[25]。并且失能照護這一勞動密集型行業(yè),主要依靠照護工作者的人工服務(wù)與溫暖關(guān)懷,短期內(nèi)難以實現(xiàn)技術(shù)化替代,人口負增長的深入將進一步提高勞動報酬,失能護理費用的攀升是必然趨勢。例如,日本的長期護理費用從2000年的3兆2427億日元增至2020年的10兆2311億日元,增長迅速[26],而OECD國家平均長期護理支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的1.5%,相當于人均約760美元[27]。

另一方面,人口負增長下失能照護籌資機制承壓,呈現(xiàn)“1+3”的基本特征。“1”是總體籌資能力下滑。人口負增長深入而社會保障體系建設(shè)尚不完全,養(yǎng)老、醫(yī)療、照護等民生關(guān)切問題仍需持續(xù)投入,同時勞動要素規(guī)模持續(xù)縮減,潛在產(chǎn)出預(yù)計下降,長期經(jīng)濟發(fā)展?jié)摿κ芟?因此失能照護資金籌集面臨更大壓力?！?”是家庭、保險、財政三方籌資壓力加劇。一是,家庭始終是失能照護的核心主體,社會保障收入、儲蓄、家庭內(nèi)部轉(zhuǎn)移支付等為失能照護提供相應(yīng)資金支持,但由于家庭規(guī)模的小型化趨勢,代際的經(jīng)濟支持乏力,同時家庭照護者居家照護隱性損失明顯,所能提供的資金保障有限,而未來長期護理保險落地后,可以預(yù)見家庭將面臨一定的繳費壓力。二是,法定的長期護理保險制度尚未在全國范圍內(nèi)落地,正式的保險補償機制有待形成,但是國際經(jīng)驗顯示,少子化趨勢的深入導(dǎo)致未來勞動人口規(guī)模縮減,在籌資機制不變之下,相應(yīng)的繳費人數(shù)與保費收入預(yù)計下降,難以應(yīng)付日益增長的護理費用,并且這一基金失衡狀況在老齡化程度更為嚴重的農(nóng)村地區(qū)尤為明顯。與此同時,商業(yè)長期護理保險發(fā)展尚不充分,費率不變之下,現(xiàn)有的政府支持力度及參?？偭繒翰蛔阋蚤L期維持保險精算平衡,商業(yè)保險風險補償機制難以完全發(fā)揮功效。三是,家庭、保險機制的功能有限,財政的兜底性責任被迫加大。長期護理保險制度還未落地,社會化風險分散基金池有待形成,失能照護更多依靠政府救助資金,地方財政承壓。而一旦后續(xù)法定的長期護理保險制度成熟落地,為保證長期護理保險基金平衡、不受人口負增長與經(jīng)濟波動影響,保持長期可持續(xù),財政兜底性責任難免。

2.服務(wù)側(cè):“1+3”服務(wù)供給機制全面承壓

人口負增長與老齡化交匯,勞動要素的減少與老年人口的增多趨同,由此造成失能照護服務(wù)的供需失調(diào)。一方面,人口負增長與老齡化互相強化,照護服務(wù)需求日益膨脹。我國人口老齡化加深的同時也伴隨著失能化、長壽化風險。2015年我國失能、部分失能老年人規(guī)模約4063萬,已占老年人口的18.3%[28],同時2018年人均預(yù)期壽命達77歲,人均健康壽命預(yù)期僅為68.7歲[29],高齡化延長失能軌跡,失能風險正在加劇。

另一方面,人口負增長意味勞動規(guī)模縮減,照護服務(wù)供給更加緊缺,呈現(xiàn)“1+3”的基本特征?！?”是總體勞動力規(guī)模縮減和年齡結(jié)構(gòu)老化,導(dǎo)致總體服務(wù)供給量減少。我國15～64歲勞動年齡人口自2013年達到10.06億的峰值后開始出現(xiàn)負增長,2021年降至9.65億人,占總?cè)丝诒戎?8.3%,其中,15～24歲青年勞動力人口占比10.49%,25～44歲中年勞動力人口占比28.58%,45～64歲老年勞動力人口占比29.23%[1]。我國不同于德國等西歐國家,外來移民遷入較少,難以緩解內(nèi)生的勞動短缺壓力?！?”是家庭、市場、互助三方服務(wù)供給不足。一是,家庭結(jié)構(gòu)小型化、核心化,女性就業(yè)率提高,引致家庭照護功能的脆弱化、邊緣化。2020年我國平均家庭戶規(guī)模僅為2.62人,比2010年的3.10減少0.48人[30],三口之家規(guī)模尚不能滿足,居家照護的隱性成本相對提高,更多年輕人愿意外出工作而不是居家照護,家庭照護機制走弱。二是,家庭照護需求的溢出、相應(yīng)市場發(fā)展空間變大,但目前我國養(yǎng)老服務(wù)市場化發(fā)展并不完善,照護服務(wù)供需存在結(jié)構(gòu)性錯配。我國大力推動養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展,養(yǎng)老床位總量不斷增多,但2019年我國養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位占比僅約40%[31],并且現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)所提供的照護服務(wù)主要面向自理老人,大多不具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理能力,同失能、部分失能老人對照護服務(wù)的特殊需求存在結(jié)構(gòu)性失衡,市場照護機制受限。三是,我國是典型的熟人社會,在家庭、市場機制之外,以社區(qū)、村集體為單位,一些農(nóng)村地區(qū)開始發(fā)育老年協(xié)會、互助經(jīng)濟組織等社會組織,探索“幸福院”“大食堂”“時間銀行”等多種形式互助服務(wù)[32],但目前社會互助支持氛圍尚不濃厚,僅局限在部分地區(qū)且在探索階段,互助機制作用發(fā)揮有限。

五、人口負增長形勢下的中國失能照護保障發(fā)展

中國人口負增長這一拐點已經(jīng)到來,政府部門也預(yù)先出臺了系列人口政策,做出了許多前置性準備。例如,生育方面,取消計劃生育約束,從“單獨二孩”“全面兩孩”逐步放松到“全面三孩”;老年方面,積極建設(shè)老齡化社會,試點長期護理保險制度,等等。雖然政策效果還有待觀察,但是這一系列政策嘗試無疑是具有前瞻性、積極意義的,而本文討論的失能照護領(lǐng)域,未來一段時間內(nèi)如何構(gòu)思一些前置性的政策準備?實際上,人口負增長具有“早期溫和,后期加速”的特點,短期內(nèi)人口負增長這一事件并不會對失能照護保障產(chǎn)生較為明顯的影響,而長期來看,人口負增長則傳遞出一種信號,失能風險將進一步加劇。但是,對于現(xiàn)階段的失能照護發(fā)展來說,可能不會發(fā)生大的變動,重要的是提前做好準備、謀政長遠。中國失能照護的發(fā)展應(yīng)當以此為契機,以理論為指引、以國際經(jīng)驗為參考,并結(jié)合中國本土實際,從發(fā)展理念與制度建設(shè)兩個維度做出相應(yīng)調(diào)整(表2)。

表2 關(guān)于中國失能照護保障發(fā)展的若干建議

(一)發(fā)展理念

在人口負增長的背景之下,我國失能照護的發(fā)展必然也要做出相應(yīng)的調(diào)整,尤其是發(fā)展理念,要及時與時代發(fā)展特色相契合。

1.前瞻設(shè)計

在一定時期內(nèi),人口發(fā)展或者由人口問題引發(fā)的失能照護供需矛盾等都有跡可循。因此,在發(fā)展理念方面,要尤其重視戰(zhàn)略的前瞻性。正所謂“不打無準備之仗”,預(yù)防性的政策設(shè)計以及相關(guān)資源儲備已經(jīng)成為積極應(yīng)對老齡化與失能照護危機的重要手段。例如,政策規(guī)劃要具有時代性與先進性,既能夠適應(yīng)當下,也要通過預(yù)見性政策的安排為將來可能出現(xiàn)的狀況做好準備。此外,戰(zhàn)略設(shè)計中也要重視人口信號傳遞的關(guān)鍵信息,例如,老齡化程度變化、新出生人口數(shù)量變化、人口進入負增長等關(guān)鍵數(shù)據(jù)與時間節(jié)點,重視數(shù)據(jù)的積累分析,及時把握發(fā)展的最新動向與趨勢。

2.系統(tǒng)方案

重視系統(tǒng)方案設(shè)計是未來失能照護體系發(fā)展應(yīng)當堅持的重要理念之一,既要堅持自身體系設(shè)計的系統(tǒng)性,也要重視自身與整個社會大系統(tǒng)的融合。從全生命周期的角度來看,失能照護主要聚焦于老年失能這一小部分人群,實際上,老年期的種種狀況也會是年輕時期累計的結(jié)果,并且,失能照護本身要置于人口系統(tǒng)中去考慮,與人口發(fā)展演變的各種特征相關(guān)聯(lián),例如人口總體情況、健康狀況、增長趨勢等。同時,失能照護也與社會經(jīng)濟發(fā)展相勾連,尤其是人口負增長可能帶來的消費需求總量減少、勞動力供給減少、社會保障繳費下降等一系列問題。

(二)制度建設(shè)

1.制度基礎(chǔ):完善失能照護制度保障體系

隨著人口負增長與老齡化深入,失能照護需求從家庭溢出,失能社會化風險將更加突出,而目前的社會保障體系較難容納這一日益膨脹的失能照護需求。為此,在全國性試點完成之后,有必要盡快落地長期護理保險制度。

第一,在制度框架方面,應(yīng)當與商業(yè)保險相區(qū)分,在全國范圍內(nèi)建立保基本、可持續(xù)的普惠型長期護理保險制度,并且在2021年《長期護理失能等級評估標準(試行)》的基礎(chǔ)上,進一步形成醫(yī)保、民政、衛(wèi)健三部門結(jié)果互認、數(shù)據(jù)共享的失能等級評估國家標準,從而加快與老年人護理補貼、重度殘疾人護理補貼等政策相整合,與養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等其他社會保險及救助制度相銜接,形成申請、評估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)管等更加成熟的全鏈條失能照護制度保障體系。

第二,在政策標準方面,為保障制度的公平性與有效性,應(yīng)當逐步實現(xiàn)職工、居民并軌,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,并且綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素,以重度失能人員為主,并適時調(diào)整保障范圍,逐步涵蓋失智和中度失能群體。同時也必須明確,長期護理保險制度的落地需慎重。如何全國推廣?何時推廣全國?這都需要反復(fù)總結(jié)試點經(jīng)驗,仔細研究、慎重決定?？偟膩砜?長期護理保險應(yīng)當更加?；?向弱勢、重點人群傾斜。

第三,在運行機制方面,考慮地方發(fā)展差異,為保證財務(wù)系統(tǒng)的長期可持續(xù)、免受醫(yī)保基金運行影響,應(yīng)當建立獨立的政府、個人、用人單位為主的多元化籌資機制,形成長期護理保險基金,并根據(jù)護理需求等級的不同,以?；緸橹?、實施差別化待遇保障政策。同時,人口負增長的深入將進一步影響長期護理保險的繳費預(yù)期。目前我國社會保險費率已處于較高水平,再額外增加一種費用無疑加重企業(yè)人工成本,引發(fā)諸多社會問題,從而應(yīng)當在合理定價之外,著重強調(diào)企業(yè)、個人的繳費責任共擔以及政府的兜底保障。

2.主體多元:構(gòu)建失能照護社會支持系統(tǒng)

為保障失能對象的基本生活質(zhì)量、構(gòu)建友好便利的生活環(huán)境,有必要形成以政府、社區(qū)、家庭、社會力量等多元主體為核心的失能照護社會支持系統(tǒng)。

第一,發(fā)揮政府的主導(dǎo)和監(jiān)督作用。政府作為失能照護保障的責任主體,有必要盡快推動長期護理保險制度落地,為失能照護發(fā)展提供相應(yīng)財政支持;同時政府資源應(yīng)逐漸向失能老人等特殊困難群體傾斜,繼續(xù)發(fā)揮特困人員供養(yǎng)制度的兜底性作用;通過稅收優(yōu)惠等政策支持商業(yè)長期護理保險發(fā)展;推動護理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)法人化改革,加快專業(yè)護理人員隊伍建設(shè)等措施,多渠道推動照護服務(wù)市場化發(fā)展,以及不斷量化照護服務(wù)的質(zhì)量評估,加強對社區(qū)居家、機構(gòu)照護等服務(wù)監(jiān)督。

第二,繼續(xù)發(fā)揮家庭照護的核心作用。家庭照護始終是失能照護的主體,由于失能照護的專業(yè)性與長期性,在家庭照護者能力受限的同時,也積累大量照護壓力,尤其隨著家庭核心化趨勢,以及更多女性進入勞動市場,家庭照護的連續(xù)性與高質(zhì)量將難以保障,因而為繼續(xù)發(fā)揮家庭照護的核心作用,應(yīng)當大力弘揚孝道文化,在日本經(jīng)驗的基礎(chǔ)上綜合運用喘息服務(wù)、經(jīng)濟補貼、稅收減免、固定假期等調(diào)節(jié)方法,以及為有需求的家庭照護者提供專業(yè)化護理培訓(xùn),鼓勵子女或配偶積極參與家庭照護,為失能對象提供最堅實的家庭后盾。

第三,大力發(fā)揮社區(qū)照護的積極作用。類似日本的地區(qū)綜合支援中心,我國在提供長期照護服務(wù)的過程中,應(yīng)當充分利用社區(qū)這一基層紐帶,廣泛建立面向失能老年人的老年養(yǎng)護院、社區(qū)日間照料中心等設(shè)施,以及配備護理床位、康復(fù)護理等器材,推動醫(yī)療資源進入社區(qū),從而以步行路程為服務(wù)半徑,就近為失能老年人提供以居家上門照護為主、養(yǎng)老機構(gòu)日間照護為輔的社區(qū)照護服務(wù),讓失能對象盡可能在熟悉的居中環(huán)境內(nèi)生活,同時適當減輕家庭照護的負擔。

第四,發(fā)揮社會力量在失能照護保障中的補充性作用。在維護老年人生命健康與合法權(quán)益的同時,通過政府購買服務(wù)等方式引入市場機制,積極開放養(yǎng)老服務(wù)市場,著力解決社會資本在機構(gòu)用地、資金籌資、人力資源等方面難題,完善行業(yè)準入退出機制,大力推動智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、商業(yè)長期護理保險的發(fā)展。除此之外,鼓勵志愿者、低齡老年人、慈善組織、社會工作者等社會力量參與,重點滿足失能老年人的心理慰藉與社會服務(wù)需求,積極融入失能照護保障建設(shè)。

3.要素支撐:助力失能照護高質(zhì)量化發(fā)展

服務(wù)供給與資金保障始終是我國失能照護保障建設(shè)中最為基礎(chǔ)性與支撐性的要素,隨著人口負增長與老齡化的聯(lián)動交織,失能照護服務(wù)的高質(zhì)量供給、長期護理保險基金的收支平衡預(yù)計存在壓力,有必要著重考慮服務(wù)、資金等核心要素。

第一,強化照護服務(wù)隊伍培育。與日益膨脹的失能護理需求相比,我國的專業(yè)照護人員,無論是總體數(shù)量還是專業(yè)水平還存在不足,因而有必要繼續(xù)加強對照護工作者的支持。一方面,以照護服務(wù)專業(yè)化、從業(yè)人員職業(yè)化為目標,中高職院校繼續(xù)擴大康復(fù)、護理、養(yǎng)老、家政等專業(yè)招生數(shù)量,加大養(yǎng)老護理型人才培養(yǎng)力度,各地逐步落實職業(yè)資格考試制度,通過拔高門檻、定期培訓(xùn)等方式,提高一線護理員的業(yè)務(wù)技能素質(zhì)。另一方面,探索職業(yè)技能等級與薪酬待遇相匹配的激勵機制,穩(wěn)步提高照護工作者的工資待遇,強化照護隊伍的職業(yè)榮譽感和社會認同感,提升照護工作的積極性與負責度。

第二,發(fā)展整合照護服務(wù)。隨著疾病譜的慢性化、復(fù)雜化發(fā)展,失能照護需求的組合化、個性化趨勢越發(fā)明顯,2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《老年人綜合照護(ICOPE):針對老年人內(nèi)在能力減退的社區(qū)干預(yù)措施指南》,正式提出以社區(qū)為單位,統(tǒng)一配置源于家庭、社區(qū)、機構(gòu)等醫(yī)療與養(yǎng)老等服務(wù)資源,將老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)護服務(wù)與居家康復(fù)護理相整合,提供一站式的整合照護服務(wù)。目前我國也在大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期照護服務(wù),但是醫(yī)療與養(yǎng)老系統(tǒng)的銜接受阻。依據(jù)國際經(jīng)驗,未來失能照護服務(wù)內(nèi)容的探索應(yīng)當基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之上,通過將診斷、治療、護理、康復(fù)、健康促進等與失能照護相關(guān)的衛(wèi)生健康服務(wù)與公共服務(wù)銜接,更多的是在社區(qū)和家庭這一生活圈內(nèi)形成閉環(huán)全方位的整合照護服務(wù)體系,以一人一案形式,提供更加個性化的綜合照護服務(wù)。

第三,建立科學(xué)的財務(wù)機制。隨著人口負增長趨勢的加深,作為繳費主體的勞動人口規(guī)模持續(xù)縮減,而需要照護的失能老年人卻不斷增多,這導(dǎo)致失能照護的財務(wù)機制承壓。因此,資金開源方面,應(yīng)當獨立于醫(yī)療保險基金、養(yǎng)老保險基金,探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制,其中,政府應(yīng)當借助財政工具、積極承擔托底性責任,單位與個人原則上按比例共擔、與收入相掛鉤,并且籌資水平與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障力度同步。資金節(jié)流方面,長期護理保障應(yīng)當確定在基礎(chǔ)水平留有一定自付空間,更多提供普惠、基本的照護服務(wù),并與更高水平、更多服務(wù)的商業(yè)護理保險既要區(qū)別也要銜接?；疬\營方面,應(yīng)當充分考慮人口負增長與老齡化風險,納入社會保障基金財政專戶管理,收支兩條線、專款專用,計提風險準備金,全面保障基金運營安全。