白內(nèi)障術(shù)中前房內(nèi)注射利多卡因和腎上腺素合劑的安全性和有效性研究

周慶 朱昱 唐睆 李淑婷 劉瑤 劉光明

目前治療年齡相關性白內(nèi)障(age-related cataract,ARC)最常見的手術(shù)方式是白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)。在整個手術(shù)過程中,瞳孔充分并穩(wěn)定的擴張和眼部麻醉是提高手術(shù)安全性和患者術(shù)中舒適度的基礎。散瞳滴眼液是目前國內(nèi)首選的散瞳方法。這種散瞳方式存在一定不足之處[1]:例如需在術(shù)前多次滴眼耗費時間、引起患者不適;存在用藥錯誤的風險;滴眼液防腐劑對角膜上皮存在一定的毒性作用;糖尿病患者及藥物不敏感患者或術(shù)前準備不充分導致手術(shù)時瞳孔未充分散大。通常認為術(shù)中瞳孔保持在6 mm足以進行撕囊術(shù)[2],若瞳孔散大不足或術(shù)中瞳孔縮小會增加并發(fā)癥發(fā)生的風險,如:損傷角膜內(nèi)皮或虹膜、晶狀體皮質(zhì)吸除不徹底、后囊膜破裂、玻璃體脫出、感染等[3]。前房內(nèi)注射散瞳劑是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前散瞳的備選方案[4],但目前國內(nèi)對前房注射散瞳劑的報道不多。本研究通過前瞻性對照研究方法探究在白內(nèi)障手術(shù)中前房內(nèi)注射利多卡因和腎上腺素合劑的安全性和有效性。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例對照研究。選取2020年1～12月于我院診斷為年齡相關性白內(nèi)障并擬行手術(shù)治療的患者61例(61只眼),根據(jù)隨機數(shù)字表法分為前房注射散瞳(intracameral mydriatics,ICM)組(31例31只眼)和局部滴眼散瞳(topical mydriatics,TM)組(30例30只眼)。納入標準:(1)年齡55周歲及以上;(2)經(jīng)資深眼科醫(yī)師進行裂隙燈檢查、眼底檢查及相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查后確診為單純性年齡相關性白內(nèi)障,且根據(jù)Emery核硬度分級為Ⅱ～Ⅲ級;(3)具備相關手術(shù)指征,充分告知患者手術(shù)可能帶來的獲益與風險后簽署知情同意書;(4)術(shù)前滴入復方托比卡胺滴眼液30 min后確認瞳孔至少可以擴大到6 mm;(5)術(shù)前意識、基本交流與行動能力大致正常,依從性好。排除標準:(1)曾患過角膜瘢痕或角膜營養(yǎng)不良、眼外傷、青光眼、翼狀胬肉等影響角膜內(nèi)皮損傷的眼病;(2)有手術(shù)相關禁忌癥如淚囊炎、急性結(jié)膜炎等;(3)有葡萄膜炎和瞳孔異常病史,如虹膜后粘連、頑固性淺前房、既往眼內(nèi)手術(shù)、剝脫綜合征等;(4)長期使用縮瞳滴眼液或α受體阻滯劑藥物或患有影響瞳孔擴張的全身性疾病;(5)糖尿病患者排除有增生性或增生前視網(wǎng)膜病變;(6)合并外眼部其他病變、嚴重器質(zhì)性病變及精神疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準〔批文號:(2021)教第024號〕,且患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法:兩組患者術(shù)前均進行全面的眼科?？茩z查,包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、OCT、非接觸性眼壓檢查、眼A/B超檢查、角膜內(nèi)皮鏡檢查、IOL Master檢查等。所有檢查均由同一位眼科檢查專業(yè)技師進行。兩組患者術(shù)前3 d常規(guī)抗生素滴眼液點眼,術(shù)前15 min均開始接受鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼進行表面麻醉。TM組從術(shù)前30 min開始接受復方托吡卡胺滴眼液散瞳,每隔10 min1次,共3次;ICM組在完成術(shù)中首次角膜切口后即刻向前房注射200 μl散瞳合劑,等待30 s后使用灌注液沖洗。兩組均行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù),植入相同類型IOL。術(shù)畢采用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼,包扎術(shù)眼。術(shù)后常規(guī)抗生素及激素滴眼液點眼。所有手術(shù)均由同一位具有豐富經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師完成。

2.試驗藥物配制:鹽酸利多卡因注射液(5 ml:0.1 g,上海禾豐制藥有限公司)、鹽酸腎上腺素注射液(1 ml:1 mg,上海禾豐制藥有限公司)與眼內(nèi)灌注液三者1:1:1混合。其中眼內(nèi)灌注液由復方氯化鈉注射液(500 ml,山東威高藥業(yè)股份有限公司)和0.3 ml鹽酸腎上腺素注射液配置而成。以下簡稱散瞳合劑。

3.觀察指標:(1)對所有手術(shù)進行錄像,記錄兩組患者手術(shù)時間,并在手術(shù)期間三個特定階段測量瞳孔直徑:撕囊前(T1),IOL植入前(T2)和手術(shù)結(jié)束(T3)。瞳孔直徑的測量方法如下:在術(shù)前用手術(shù)卡尺對術(shù)眼的虹膜直徑(horizontal visible iris diameter ,HVID)進行測量(精度=1 mm),然后用以下公式可以計算出手術(shù)中的瞳孔大小:瞳孔大小=截屏上的瞳孔大小×矯正系數(shù)(矯正系數(shù)=術(shù)前測量的HVID/截屏上的HVID)。(2)根據(jù)患者在手術(shù)中的舒適度評估麻醉情況。使用6分制順序量表,專門詢問患者眼部或眼眶的壓力感和疼痛感:0 =無疼痛或壓力感;1=輕度壓力感,但無不適;2=壓力感引起的輕度不適;3=輕度疼痛;4=中度疼痛;5=重度疼痛。如果使用額外的麻醉劑,則直接獲得最大評分。(3)對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1個月BCVA、角膜內(nèi)皮細胞密度(endothelial cell density,ECD)及六角形細胞比例(frequency of hexagonal cells, HEX)。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)前一般資料比較

兩組患者性別組成、年齡、術(shù)前BCVA、ECD、HEX、眼軸比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)Z,具有可比性,見表1。

二、兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

兩組患者手術(shù)前后BCVA行重復測量方差分析結(jié)果:兩組組間、交互比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間= 3.434,P組間>0.05;F交互= 1.975,P交互>0.05),而時間效應比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間= 211.771,P時間<0.001)。兩組患者術(shù)后BCVA較術(shù)前均明顯改善,且術(shù)后1個月較術(shù)后1周顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),而兩組間BCVA術(shù)后同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

三、兩組患者術(shù)中瞳孔大小及穩(wěn)定性比較

兩組患者T1瞳孔散大程度相當,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),T2和T3在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);ICM組在T2和T3瞳孔較T1小,瞳孔大小穩(wěn)定性不足,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),而TM組瞳孔大小在T1、T2、T3三個時間段無顯著變化,瞳孔大小穩(wěn)定性好,差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),見表3。

四、兩組患者術(shù)中舒適度比較

ICM組患者手術(shù)中疼痛感及壓力感較TM組低,舒適度高,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),兩組手術(shù)時間相當,比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

五、兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞改變

兩組患者手術(shù)前后ECD行重復測量方差分析結(jié)果:兩組組間、交互比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間= 0.333,P組間> 0.05;F交互= 1.362,P交互>0.05),而時間效應比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=119.662,P時間<0.001)。兩組患者手術(shù)前后HEX行重復測量方差分析結(jié)果:兩組組間、交互比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.629,P組間>0.05;F交互= 1.927,P交互>0.05),而時間效應比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=125.436,P時間<0.001)。兩組患者術(shù)后ECD及HEX較術(shù)前均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而術(shù)后1周與術(shù)后1個月相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組間ECD、HEX術(shù)后同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

討 論

充分且穩(wěn)定的散瞳是完成白內(nèi)障手術(shù)的重要前提。散瞳滴眼液是目前白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前散瞳的標準方法,但是散瞳滴眼液需術(shù)前至少30 min開始并多次滴眼,這與其延遲作用和生物利用度低有關[5]:瞳孔擴張緩慢是藥物中的活性成分通過角膜擴散較為緩慢所導致;生物利用度低的原因是藥物通過結(jié)膜和鼻粘膜的高全身吸收(高達60%～80%)和通過角膜的低穿透率(2%～10%)。此外,糖尿病患者[6]或?qū)ι⑼窝垡翰幻舾?、手術(shù)時間等待長等原因均會導致瞳孔散大不足,不利于手術(shù)正常進行,由此引發(fā)了人們對不同散瞳方式的探索。

在白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中向前房內(nèi)注射各種藥物組成的散瞳合劑目前已獲得西方國家的認可[7]。自20世紀90年代末以來,前房內(nèi)注射利多卡因已被常規(guī)用于麻醉及散瞳。利多卡因通過阻斷鈉離子通道來穩(wěn)定神經(jīng)元細胞膜,從而達到局部麻醉的目的。散瞳是由于利多卡因?qū)缒せ|(zhì)層中的神經(jīng)有麻醉作用。腎上腺素是一種合成的擬交感神經(jīng)劑,現(xiàn)普遍用于眼內(nèi)灌注液中,以增強散瞳效果、穩(wěn)定性和持續(xù)時間,主要通過其α受體作用收縮瞳孔開大肌、β受體作用使瞳孔括約肌松弛,共同作用導致瞳孔散大。

已經(jīng)有研究證明,白內(nèi)障超聲乳化摘除伴IOL植入術(shù)會影響角膜內(nèi)皮細胞,導致ECD、HEX減少[8],其中患者年齡、晶狀體核硬度、術(shù)中超聲能量、IOL植入類型、手術(shù)時間均與角膜內(nèi)皮細胞丟失程度相關。晶狀體核硬度決定了超聲能量和手術(shù)時間,本研究納入的研究對象晶狀體的Emery核硬度分級均為Ⅱ～Ⅲ級,兩組患者一般資料沒有顯著差異,所有患者均接受相同類型的IOL植入。因此可以認為其他因素對角膜內(nèi)皮細胞的影響基本相等。Marcella等[9]研究證實了前房內(nèi)注射1%利多卡因是安全的;Yu等[10]研究表明了在術(shù)中向前房內(nèi)注射腎上腺素對患者的心血管系統(tǒng)不造成影響,血壓、心率及脈搏較對照組中均沒有明顯波動。本研究從手術(shù)前后患者BCVA宏觀指標、ECD、HEX角膜功能指標及患者術(shù)中主觀感受三個方面對兩種散瞳方式的安全性進行評價,結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后BCVA較術(shù)前均顯著提高且組間比較無明顯差異,這表明兩種散瞳方式的手術(shù)效果無顯著差異;ICM組和TM組角膜內(nèi)皮細胞的丟失率分別為10.8%、10.6%,而在術(shù)后1周、1個月兩組間ECD、HEX比較無明顯差異,表明兩種散瞳方式對角膜內(nèi)皮細胞影響相當; ICM組患者對術(shù)中舒適度評分較TM組低,提示ICM組麻醉效果更好,患者在術(shù)中配合度會更高,考慮利多卡因增強了局部麻醉的效果。一項隨機對照研究的Meta分析[6]通過評估患者白內(nèi)障術(shù)中疼痛感和滿意度,比較單獨使用表面麻醉和表面麻醉輔助前房內(nèi)麻醉這兩者的區(qū)別,結(jié)果發(fā)現(xiàn)增加前房內(nèi)注射1%利多卡因可以顯著降低患者對術(shù)中疼痛的感知及對手術(shù)操作感到不適的程度。這些結(jié)果均表明,散瞳合劑安全性較高。但本研究也存在不足之處,考慮到樣本量少,存在一定的統(tǒng)計學誤差,且對患者的最長隨訪時間只有1個月,長期對角膜內(nèi)皮細胞的影響還有待延長隨訪時間后持續(xù)補充及完善。

同時,本研究也通過對比兩組手術(shù)時間及患者術(shù)中瞳孔大小來評估散瞳合劑的有效性。結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)時間比較無顯著差異,說明術(shù)中向前房注射散瞳合劑并不影響手術(shù)進程;對兩組患者不同時間點的瞳孔大小進行測量,結(jié)果TM組所有患者在手術(shù)全程均可以保持瞳孔在6 mm以上,瞳孔直徑平均縮小0.24 mm,而ICM組有13.3%的患者至手術(shù)結(jié)束瞳孔小于6 mm,瞳孔直徑平均縮小1.01 mm,提示TM組患者術(shù)中瞳孔大小的變化小于ICM組患者,TM組散瞳穩(wěn)定性更好,這與Suresha等的研究結(jié)果相似[11],散瞳合劑可以快速散瞳,但穩(wěn)定性有許欠缺,可能是由于散瞳合劑在前房內(nèi)作用時間不足導致,所以對于散瞳合劑停留時間的研究仍然需要進一步的深入探究。

綜上所述,白內(nèi)障術(shù)中在前房內(nèi)注射利多卡因和腎上腺素合劑較傳統(tǒng)局部滴眼液散瞳有效性和安全性相當,且患者在術(shù)中的舒適度更高,雖然在手術(shù)后期瞳孔的穩(wěn)定性較散瞳滴眼液稍許不足,但是在人工晶狀體植入前仍可以保持瞳孔直徑在6 mm以上,不影響手術(shù)過程和手術(shù)效果,所以散瞳合劑可以成為未充分散瞳患者的補救方案。