CD20陽性的面部原發(fā)性皮膚CD30+間變大細胞淋巴瘤1例及文獻回顧

謝春麗 杜素萍 馬朝東 丁克云

【關鍵詞】間變大細胞；原發(fā)性皮膚CD30+間變大細胞淋巴瘤；CD20陽性

中圖分類號：R733.1 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）07-0151-04

原發(fā)性皮膚C D 3 0+間變大細胞淋巴瘤（primary cutaneous CD30-positive anaplastic large cell lymphoma，PC-ALCL）是一種罕見的原發(fā)于皮膚組織的CD30+ T細胞淋巴增殖性疾病，僅占皮膚原發(fā)惡性淋巴瘤的0.9%，占所有皮膚T細胞淋巴瘤的10%，皮損表現(xiàn)為單發(fā)性或局限性丘疹或結(jié)節(jié)，表面常有潰瘍，20%患者表現(xiàn)為多發(fā)性損害，皮損可部分或完全消退，但易復發(fā)[1]；男女發(fā)病比例為1.42∶1，好發(fā)部位為下肢和臀部，其次為頭頸部，預后一般，5年生存率約為80.6%[2]。其中表達CD20陽性的更是罕見，檢索國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，目前僅一例英文文獻有所報道[3]。現(xiàn)就我科診斷的1例面部原發(fā)性皮膚CD30+間變大細胞淋巴瘤進行分析，現(xiàn)報道如下。

患者，男，87歲，因“右面頰腫物術后復發(fā)1月”于2021年11月26月收住入院?；颊哂?021年3月自右側(cè)面頰部出現(xiàn)一處粟粒大小淡紅色丘疹，中央凹陷，稍癢，無疼痛，緩慢增大至黃豆大小，表面漸出現(xiàn)潰瘍?；颊哂?021年9月13日至江蘇大學附屬人民醫(yī)院皮膚科就診，皮膚鏡示：病變?yōu)橐惶巿A形翻卷蛋撻樣皮損，邊緣呈細堤狀隆起，中央為淡黃色均質(zhì)性改變；病變周圍瓷白色改變，其下血管豐富，呈迂曲狀、樹枝狀及袢狀，見圖1。予以活檢考慮淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，后于2021年9月28日予以手術完整切除。術后常規(guī)病理：病變中央表皮萎縮變薄，腫瘤位于真皮及皮下組織內(nèi)，境界較清楚，呈彌漫狀分布，見圖2A；瘤細胞體積大，胞質(zhì)豐富，呈圓形、卵圓形或馬蹄形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁明顯，可見明顯核分裂像，腫瘤細胞間可見小淋巴細胞，未見中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等，見圖2B。免疫組化檢查：CD2、CD3、CD4、CD5、CD8、CD20（圖3A）、CD30（圖3B）、CD38、CD43、TIA-1陽性，Ki67 60%～70%（圖3C）；ALK（圖3D）、CD21、CD56、EBER、Granzyme B均陰性。PET-CT及全身骨顯象：右側(cè)面頰高代謝灶，淋巴瘤浸潤可能。結(jié)合臨床、病理等，考慮面部原發(fā)性皮膚CD30+間變大細胞淋巴瘤。

皮疹完整切除2個月后，2021年11月原腫物處出現(xiàn)一處綠豆大小丘疹，偶癢，緩慢增大，且邊緣區(qū)域出現(xiàn)一米粒大小破潰，與原皮疹類似，予以收住入院?；颊呒韧懈哐獕翰?、冠心病及心臟起搏器植入史。入院查體：右側(cè)面頰部一處蠶豆大小淡紅色丘疹，質(zhì)地堅實，中央凹陷、潰瘍，無膿性分泌物，邊緣堤狀隆起，見圖4。入院后血尿糞常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶等無明顯異常。心電圖示一度房室傳導阻滯、完全性右束支合并左前分支傳導阻滯。心臟彩超：①高心?。虎谥鲃用}增寬主動脈瓣鈣化伴中度反流；③輕度二尖瓣反流4中度肺高壓伴輕中度三尖瓣反流。胸腹部CT：①輕度肺氣腫，右上肺胸膜下鈣化灶；②心臟起搏器置入后觀。皮損處局麻后予以完整切除后再次常規(guī)病理：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，與前片相似，結(jié)合病史，診斷考慮面部原發(fā)性皮膚CD30+間變大細胞淋巴瘤。皮損予以手術切除后隨訪至今（13個月）未復發(fā)。

原發(fā)性皮膚CD30+間變大細胞淋巴瘤（PCALCL）屬于原發(fā)性皮膚CD30+淋巴增生性疾病，發(fā)病率較低，但復發(fā)率高，如Kempf W等[4]的研究顯示，一半以上的病例可復發(fā)，且預后一般。而影響預后的因素不一。如Sarfraz H等[2]進行的一項納入501例PC-ALCL的SEER數(shù)據(jù)庫回顧研究顯示，預后與年齡及是否接受化療有關，年齡越大（≥60歲），預后越差；接受化療者較未接受化療者預后更差；而Lee WJ等[5]的研究則認為預后與皮疹部位相關：皮疹位于下肢者預后更差，下肢有皮疹者5年生存率為76%，而未累及下肢者5年生存率為96%。

組織病理上PC-ALCL主要以真皮內(nèi)為主彌漫或致密結(jié)節(jié)狀分布大淋巴細胞浸潤，腫瘤細胞大多呈間變性、多形性或免疫母細胞性，胞漿豐富淡染，核仁明顯且呈嗜酸性，細胞核呈腎形、圓形，甚至出現(xiàn)典型“Hallmark”細胞（胞漿豐富，核仁明顯，核呈馬蹄狀）[6]。腫瘤團塊周邊可有多少不等炎癥細胞如中性粒細胞、嗜酸性瘤細胞、組織細胞等浸潤[7]。免疫組化特征是大于75%腫瘤細胞表達CD30，而CD3、CD20、CD56等常為陰性。一般ALK陽性多提示系統(tǒng)型CD30+間變大細胞淋巴瘤累及表皮[8]。細胞毒相關抗體陽性如TIA-1、granzyme-B不常見，如果出現(xiàn)多與血管侵犯有關[9]?；驒z測方面，PCALCL可檢測 DUSP22（約占30%）和TP63（約占5%）的重排，一般存在DUSP22重排的ALCL患者臨床預后良好，而TP63重排的ALCL患者臨床預后較差[10]。

PC-ALCL通常需要與其他CD30+大細胞淋巴瘤鑒別，如淋巴瘤樣丘疹?。↙yP）、累及皮膚的系統(tǒng)性ALCL、向大細胞轉(zhuǎn)化的蕈樣肉芽腫（MF）及其他疾病如蟲咬皮炎、黑素瘤等。LyP典型皮損為群集多發(fā)的紅棕色丘疹或結(jié)節(jié)，中央可出血、壞死，無自覺癥狀。皮疹有自然消退傾向，丘疹結(jié)節(jié)消退后可遺留色素減退斑或色素沉著斑。組織病史上，A型和C型LyP可出現(xiàn)CD30陽性表達的大淋巴細胞，免疫組化方面可與PC-ALCL重疊。但LyP一般有表皮改變、淋巴細胞楔形浸潤，炎癥細胞較為混雜等特征，結(jié)合臨床發(fā)展進程不同等特點，可與PCALCL鑒別[1]。累及皮膚的系統(tǒng)性ALCL一般在皮損發(fā)生前即有無痛性淋巴結(jié)腫大，常見的首發(fā)部位包括頸部、腹股溝、腋下和縱隔淋巴結(jié)，還常伴有其他癥狀：①不明原因的發(fā)熱（38 ℃以上）；②盜汗；③6個月內(nèi)不明原因的體重下降超過10%[11]；皮損多常表現(xiàn)為泛發(fā)性皮損；ALCL常出現(xiàn)細胞毒標志如TIA、GrB陽性[12]。僅根據(jù)組織病理學和免疫組化表型特征無法區(qū)別PC-ALCL與MF，正確診斷需要密切結(jié)合臨床病史。MF患者一般都先有斑片、斑塊或紅皮病改變，緩慢進展到腫瘤期；而間變性大細胞淋巴瘤則無類似病程；此外PC-ALCL一般預后較好，而MF發(fā)生大細胞轉(zhuǎn)化時預后很差，診斷大細胞轉(zhuǎn)化到死亡的中位期是22個月[13]。

治療上，一般局限性皮疹可予以手術切除或放射治療[14]；皮疹多發(fā)或泛發(fā)者可考慮單一藥物治療如甲氨蝶呤、本妥昔單抗、羅米地辛、普拉曲沙、吉西他濱、依托泊苷、柔紅霉素等[15，16]；如果皮膚進展較快或皮膚外區(qū)域受累也可采用聯(lián)合方案如CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）等[17]。而2010版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南中對于ALK-ALCL推薦選擇聯(lián)合化療+受累野放療，挽救治療可選擇高劑量化療聯(lián)合自體干細胞移植[18]。而Oka T等[19]的研究也認為異體/自體干細胞移植致者死亡率較高，通常只在其余方式無效時采用。同樣，選擇藥物治療時也需綜合患者基礎疾病、肝腎功能、藥物副作用等擇優(yōu)選擇，例如約65%患者應用本妥昔單抗后出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病變，限制了該藥物的推廣使用[20]。

本病例特殊之處在于免疫組化結(jié)果中，腫瘤細胞CD2、CD3、CD4、CD8、CD43等均陽性，提示為T淋巴細胞來源腫瘤，但意外的是部分腫瘤細胞也同時表達CD20。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，目前中文文獻中尚無PC-ALCL表達CD20的報道，而外文文獻中僅一例[3]，該患者為53歲男性患者，皮疹為左大腿一處似化膿性肉芽腫樣結(jié)節(jié)，其免疫組化結(jié)果為CD2、CD4、CD5、CD20、CD30陽性，ALK-1、CD3、CD7、CD8、CD10、CD43、CD79a 、BCL-6、EMA、PAX5、TIA-1、granzyme B、EBER均陰性，后該病例予以手術切除，隨訪情況未敘。而T細胞相關腫瘤里出現(xiàn)CD20陽性表達較為少見，目前報道的還有蕈樣肉芽腫[21]、累及皮膚的NK-T細胞淋巴瘤[22]、外周T細胞淋巴瘤[23]等。針對這種CD20異常表達情況，目前提出兩種可能的假說如下：一是正常循環(huán)CD20陽性T細胞正向腫瘤細胞轉(zhuǎn)化；二是CD20可能是T細胞活化的標志，目前仍以第一種觀點為主[24]。

另外，檢索文獻發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外尚無原發(fā)性皮膚CD30+間變大細胞淋巴瘤的皮損的皮膚鏡表現(xiàn)，本文提供了該病的皮膚鏡表現(xiàn)，不足之處在于皮膚鏡圖片略模糊，但對于進一步學習該類疾病仍提供了新的思路；另外，該例患者予以手術完整切除后隨訪至今13個月未復發(fā)，提示原發(fā)性皮膚CD30+間變大細胞淋巴瘤如表現(xiàn)為局限性皮疹，手術完整切除不失為較優(yōu)選擇之一。

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編輯 張孟麗