城鄉(xiāng)差異視角下疼痛的貨幣化衡量與影響研究

黃秀女 原萌莉 王佳妮

[摘要] 文章基于2016年中國動態(tài)勞動力調(diào)查（CLDS）數(shù)據(jù)，使用LSA估值法與工具變量法，將疼痛的幸福損失與支付意愿進(jìn)行貨幣化衡量和城鄉(xiāng)影響差異比較，并從生理、心理、社會融入和經(jīng)濟(jì)四個角度考察了疼痛帶來的健康折舊效應(yīng)、經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與醫(yī)療成本。研究結(jié)果體現(xiàn)在以下三個方面。（1）疼痛對生活幸福感有顯著負(fù)影響。總體上人們在均值處對單位疼痛的邊際支付意愿約為年平均收入的1.1～3.3倍，疼痛上升幅度越大，支付意愿越強(qiáng)。城鄉(xiāng)人群的疼痛支付意愿存在差異，農(nóng)村的相對支付意愿更高。（2）在影響效應(yīng)方面，疼痛程度上升不僅加速個體的健康折舊，還降低個體收入和就業(yè)機(jī)會，對醫(yī)療體系、社會就業(yè)和穩(wěn)定有負(fù)向影響，并且提高醫(yī)療支出成本約26.3%～54.4%。疼痛上升對農(nóng)村的收入和醫(yī)療成本負(fù)向影響更大，農(nóng)村為等量疼痛緩解付出的成本更高，醫(yī)療保障體系具有“親城鎮(zhèn)”特征。（3）社會醫(yī)療保險保障的提高與互聯(lián)網(wǎng)使用可緩解疼痛。文章認(rèn)為，在醫(yī)療保障政策改革和鄉(xiāng)村振興背景下，政府應(yīng)重視城鄉(xiāng)生命質(zhì)量差異及其對經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定的影響，通過提高醫(yī)療保障水平及互聯(lián)網(wǎng)等手段提高生命質(zhì)量，對鄉(xiāng)村進(jìn)行政策傾斜。

[關(guān)鍵詞] 疼痛? 幸福感? 支付意愿? LSA估值法

[基金項目] 本文為國家社會科學(xué)基金青年項目“代際均衡視角下我國長期護(hù)理保險籌資的政策模擬與動態(tài)優(yōu)化研究”（編號：19CRK001）和國家社會科學(xué)基金重大項目“我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)化模式篩選及推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋對策研究”（編號：20&ZD114）的階段性成果。

[作者簡介] 黃秀女，華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院講師，碩士生導(dǎo)師，研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué);原萌莉，上海申康醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)工程公共服務(wù)中心，碩士，研究方向為醫(yī)療保障政策;王佳妮，華東理工大學(xué)碩士畢業(yè)生，研究方向為醫(yī)療保障政策。

[中圖分類號] F062.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1008-7672（2023）02-0102-18

一、 問題的提出與文獻(xiàn)綜述

改善人民生活品質(zhì)，扎實推動共同富裕已成為當(dāng)前重要目標(biāo)。我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得奇跡，居民的人均期望壽命為76.1歲，疾病死亡率大幅度下降，但居民的生活品質(zhì)并沒有同步上升，主要表現(xiàn)為日常疼痛增加。慢性疾病患病率上升，“帶?。ㄌ弁矗┥妗笔抢夏耆说钠毡楝F(xiàn)象。①《中國心血管健康與疾病報告2020》統(tǒng)計顯示，我國心血管疾病患者數(shù)量為3.3億人，帶病群體規(guī)模呈不斷上升趨勢。以肢體殘疾為例，我國老年人的帶殘生命年為4～5年②，醫(yī)療技術(shù)較高的美國帶殘生命年的增長已快于預(yù)期壽命③，隨著疾病年輕化以及預(yù)期壽命的增加，帶殘生命年有提高趨勢。慢性疼痛伴隨生命周期難以消失，在我國65歲以上輕度疼痛如頸肩腰腿疼痛的發(fā)生率為60%～70%，中度可致殘的骨關(guān)節(jié)炎患者基數(shù)約1億人。WHO數(shù)據(jù)顯示：2020年我國新增癌癥患者457萬;新發(fā)癌癥患者中25%伴有疼痛，60%～80%的晚期癌癥患者伴有疼痛，其中重度疼痛比例達(dá)1/3。④歐洲的研究數(shù)據(jù)顯示，一般人群的神經(jīng)病理性疼痛患病率高達(dá)8.0%⑤，全球每天至少有400萬人在經(jīng)受慢性疼痛的折磨。疼痛是第五大生命體征⑥和人體疾病之一⑦，對生命健康產(chǎn)生關(guān)鍵甚至決定性影響⑧。在生理層面，疼痛會影響患者的睡眠、工作和生活能力，身體應(yīng)激性隨疼痛程度的增加而增加，疼痛也成為高血壓、心肌梗死、腦梗死的誘因。在心理層面，長期疼痛會帶來心理壓力甚至產(chǎn)生自殺傾向⑨，增加抑郁、焦慮等心理障礙的發(fā)病率。在醫(yī)療層面，疼痛增加了醫(yī)療服務(wù)的使用，即使不致命的背疼亦成為重要醫(yī)療負(fù)擔(dān)。⑩《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出，要把提升人民群眾的獲得感作為首要目標(biāo)，這意味著我國對生命質(zhì)量的重視度在提高。疼痛作為生命質(zhì)量與獲得感幸福感的重要影響因素，對于醫(yī)療體系乃至社會都是重要議題。

我國已建成世界上最大的醫(yī)療保障體系，正在向“以人民健康為中心”的方向發(fā)展，但學(xué)界對醫(yī)療保障政策的健康績效研究①一直具有爭議性②，對直接相關(guān)的生活質(zhì)量研究更是少有涉及。當(dāng)前我國的健康管理中對疼痛的關(guān)注度不足，在診療方面重治病輕疼痛，在疾病治療過程中強(qiáng)調(diào)診療和生命長度而難以兼顧個體的疼痛。數(shù)據(jù)顯示，癌痛中只有30%～40%的患者接受了正規(guī)的抗痛治療。在藥品供應(yīng)方面，2018年國家藥品基本目錄中鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥等抗痛藥物僅有16種;治療晚期癌痛的藥物一般為原研藥，價格較高且一般家庭難以承擔(dān)。在治療方面，歐美等國家將疼痛緩解作為診療質(zhì)量的指標(biāo)之一，疼痛管理已經(jīng)受到重視，也是術(shù)后生活質(zhì)量重要指標(biāo)。③而在我國，即使是醫(yī)療資源充裕的上海，疼痛科的覆蓋率仍相對不足。④雖然已有全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，但我國在生命質(zhì)量管理方面仍較為欠缺，而生命質(zhì)量管理是影響生活滿意度的重要指標(biāo)。⑤隨著“健康中國、幸福中國”全民工程的推進(jìn)和國家對生活質(zhì)量的重視度漸高，周期生命質(zhì)量在健康與醫(yī)療保障體系中的重要性日漸凸顯，這也是醫(yī)療資源分配中的重要指標(biāo)，將可能成為醫(yī)療保障體系中需要面對和解決的問題。

生命質(zhì)量下降會帶來諸多負(fù)面影響。首先，生命質(zhì)量下降會帶來幸福感損失。lafsdóttir認(rèn)為，慢性疼痛會帶來0.2～0.5個單位的幸福感損失⑥，如若以貨幣來衡量，疼痛的日成本在56～145美元之間，極端疼痛的替代成本是收入的5倍。⑦澳大利亞的研究表明，疼痛成本是平均日收入的9倍。⑧關(guān)于疼痛的研究，在國內(nèi)多見于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要集中于疼痛對生活質(zhì)量的研究，較多關(guān)注疼痛緩解、疼痛管理等對生活質(zhì)量的影響，如職業(yè)疼痛對生活質(zhì)量有較大負(fù)影響。⑨疼痛不僅是疾病的衍生癥狀⑩，在術(shù)后不同程度的疼痛會極大影響患者的心理和生理健康，并降低其生活質(zhì)量。11特別地，癌痛作為疼痛的重要代表更是會對給患者的精神和身體健康帶來負(fù)面影響。①醫(yī)療保障制度也是提高生命質(zhì)量的重要工具。在寧夏實施的創(chuàng)新支付制度改革，主要包括在鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本醫(yī)療以及公共衛(wèi)生的門診包干預(yù)付、縣級醫(yī)院的住院包干預(yù)付機(jī)制，這些對人們的疼痛具有顯著緩解作用②，這可能是由于創(chuàng)新支付制度的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制化解了人們的焦慮?？傮w而言，生活質(zhì)量感知雖難以測量但其所帶來的“幸福損失”成本難以忽略。

國內(nèi)關(guān)于疼痛的研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較多，主要集中于疼痛對不同類型病患生活質(zhì)量的負(fù)向影響。這類研究主要表現(xiàn)為生活質(zhì)量的顯性維度，而對于個體生活質(zhì)量的貨幣化衡量研究少有涉及。一方面是因為生活質(zhì)量衡量的主觀性，另一方面還因為個體生活質(zhì)量的異質(zhì)性難以衡量，未能把疼痛放到一個統(tǒng)一貨幣化框架中來衡量，因此需要統(tǒng)一框架來進(jìn)行測量。隨著醫(yī)療保障水平的提高以及國家對人民群眾幸福感的重視，在人口老齡化、高齡化和醫(yī)療資源有限的大背景下，生命質(zhì)量在醫(yī)療保障體系中的地位日漸緊要。這一系列變量的成本衡量需要科學(xué)可行的方案，但當(dāng)前我國對于疼痛的度量研究一直沒有明確的依據(jù)。

上述研究存在以下幾個方面的不足。首先，盡管有研究使用自述偏好法衡量了老年人疼痛的支付意愿，但這類方法易受被訪者的抽樣框所影響，且對于疼痛這一主觀變量的價值衡量缺乏一個系統(tǒng)性框架估算，相比而言難以保證其普適性和客觀性。其次，關(guān)于疼痛成本衡量的研究雖然國外已有涉及，但主要集中于發(fā)達(dá)國家且研究結(jié)果存在一定差異，而我國國情與發(fā)達(dá)國家又有一定差異，國際結(jié)論尚難以適用于國內(nèi)。最后，國內(nèi)對于無形的非市場物品估價的規(guī)范性研究多集中在環(huán)境領(lǐng)域，但在生命質(zhì)量的研究仍少有這方面的定量估算?；诖耍疚脑诮y(tǒng)一的貨幣化框架中，使用2016年CLDS數(shù)據(jù)庫研究生活質(zhì)量對幸福感的影響，并通過LSA估值法對幸福獲得或損失進(jìn)行貨幣化價值衡量，評估其在不同群體之間的差異，還從生理、心理、社會融入和經(jīng)濟(jì)四個影響視角考察了城鄉(xiāng)疼痛支付意愿差異的原因——健康折舊效應(yīng)、醫(yī)療成本與經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，試圖為相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

本文的邊際貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾個方面。（1）在視角方面，本文在國內(nèi)首次選擇了生活質(zhì)量這一視角，并沿用等效用模型下的邊際替代理論，對生活質(zhì)量的幸福感損失和支付意愿實施貨幣化衡量。（2）在實證方面，本文采用2016年CLDS數(shù)據(jù)。與已有研究為小樣本的臨床數(shù)據(jù)相比，本研究樣本為全國性數(shù)據(jù)，更具有代表性。（3）在方法方面，本文運用LSA估值法進(jìn)行分析。與已有的描述性偏好方法，即直接提問被調(diào)查者其支付意愿相比，本文使用的LSA估值法更具有客觀性，在解決內(nèi)生性問題方面，本文通過工具變量試圖理清收入與幸福感的內(nèi)生性問題。（4）在影響方面，本文首次對生活質(zhì)量價值進(jìn)行估算，還將健康折舊范圍擴(kuò)展至醫(yī)療成本和經(jīng)濟(jì)社會成本，也證明了疼痛上升不僅影響到醫(yī)療資源使用，同時對經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定具有負(fù)效應(yīng)，結(jié)論可為相關(guān)的醫(yī)療保障體系改革和健康治理提供一定的參考依據(jù)。

二、 理論分析

本文沿用效用理論下的替代性原理，對疼痛的支付意愿實施貨幣化定價。如圖1所示，假設(shè)個人的效用V主要由疼痛和收入決定，初始財富為x0，初始點為A（p0，x0），這時個人的生活質(zhì)量值為p0，這將會給他帶來單位V的效用，此時他位于A點。根據(jù)等效用邊際替代性理論，假設(shè)他的疼痛降低到p1，此時如若其他條件不變，則個體的效用會相應(yīng)增加。如要保持效用不變，根據(jù)邊際效用遞減及損失厭惡規(guī)律可知，效用增長的幅度小于疼痛降低的幅度，即<。也就是說，需要增加相應(yīng)的收入x0-x1才能彌補(bǔ)，即CV（compensating variation）。這里文章把CV定義為支付意愿（willingness to pay），即疼痛的支付意愿，而根據(jù)損失厭惡，這一數(shù)值理應(yīng)較大。

為了測算出支付意愿，在明確效用函數(shù)之后，本文使用LSA估值法作為貨幣化衡量方法?；贐lanchflower等①的研究，LSA估值法是通過構(gòu)建包含非市場物品、收入及其他特征的效用函數(shù)，在保持效用不變的條件下對非市場物品變化的成本或“價值”進(jìn)行貨幣化衡量。這類研究一般使用個體生活滿意度的數(shù)據(jù)代表效用，還會控制收入和其他的個體特征變量，估計出效用不變前提下非市場物品變化時需要補(bǔ)償?shù)氖杖?。為測算疼痛成本的支付意愿，本文借鑒lafsdóttir等②的研究，首先定義個體的效用函數(shù)由收入、疼痛程度、個體特征和家庭特征決定，如式（1）所示：

U（income，pain，Xit） （1）

根據(jù)效用與生活質(zhì)量的變動情況，效用函數(shù)會經(jīng)歷兩種變化。第一，在收入等生活質(zhì)量之外的其他條件固定不變的情況下，個體的疼痛狀況由p1變?yōu)閜0時，效用的變動如式（2）所示：

△U=U（income，p0|x）-U（income，p1|x） （2）

第二，在疼痛程度上升之后，此時如若要保持個體的前后效用水平不變，則需要在疼痛之外進(jìn)行貨幣化補(bǔ)償，而這一補(bǔ)償就是前述的補(bǔ)償差異（CV），也是本文要求的WTP。式子表達(dá)如下：

U（income | p0，x）=U（income+CV | p1，x） （3）

U（income | p0，x）=U（income+WTP | p1，x） （4）

在其他特征不變的條件下，若收入取對數(shù)的形式，則效用函數(shù)可以分解為：

1ln（income）+2 p0 = 1ln（income+WTP）+2 p1（5）

ln（income+WTP）= 1+ln（income）（6）

U（·）為直接效用函數(shù)，為初始收入，則本文考慮的疼痛支付意愿的貨幣化定價為式（7）：

支付意愿= e-income（7）

此外，本文還將支持意愿的水平值定義為水平LSA估值，將支付意愿與收入的比值定義為相對LSA估值，為了進(jìn)一步觀察疼痛緩解的福利，還會將支付意愿與對應(yīng)衍生的醫(yī)療成本進(jìn)行對比研究。

三、 數(shù)據(jù)與實證模型構(gòu)建

（一） 數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來源于2016年中國動態(tài)勞動力調(diào)查（CLDS）。CLDS數(shù)據(jù)以勞動力為調(diào)查對象，是一項跨學(xué)科的大型綜合追蹤數(shù)據(jù)庫，可為實證導(dǎo)向的理論研究和政策研究提供高質(zhì)量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2016年CLDS調(diào)查的個體問卷共21086份，調(diào)查樣本涉及全國29個省、自治區(qū)、直轄市（未含港澳臺、西藏、海南）。該調(diào)查采用多階段、多層次、與勞動力規(guī)模成比例的概率抽樣方法，并在國內(nèi)率先采用輪換樣本追蹤方式，既能較好地適應(yīng)中國的變遷環(huán)境，又能同時兼顧橫截面調(diào)查的特點。該數(shù)據(jù)庫抽樣設(shè)計科學(xué)，數(shù)據(jù)具有較好的樣本代表性與可靠性，可為本研究提供科學(xué)的支持。

該調(diào)查以勞動力的幸福感、職業(yè)保護(hù)與健康、教育、就業(yè)等的現(xiàn)狀和變遷為核心，詢問常規(guī)的人口特征與就業(yè)問題，涵蓋了關(guān)于受訪者的收入和工作、就業(yè)等個體特征信息和家庭特征信息，同時還有與生活幸福感、生活質(zhì)量相關(guān)的信息。這一較為完整的信息為本研究提供了數(shù)據(jù)支持。為了消除異常值的影響，本文剔除樣本收入高于306萬元的個體，還將一周工作時長大于100小時小于200小時的個體視同100小時，刪除月工作天數(shù)大于31天的個體，最后用于回歸的樣本個體數(shù)為13699個。

（二） 變量選擇

本文將主觀幸福感作為被解釋變量，衡量經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的個體效用。2016年CLDS問卷詢問了“總的來說，您認(rèn)為您的生活過得是否幸?！保瑢Υ说幕卮馂椤胺浅２恍腋！薄安恍腋！薄耙话恪薄靶腋！薄胺浅Ｐ腋！?，本文對此分別賦值1，2，3，4，5。核心解釋變量為生活質(zhì)量與年收入。關(guān)于生活質(zhì)量的衡量，已有文獻(xiàn)爭議較多①，本文選擇文獻(xiàn)中討論較多的疼痛來衡量生活質(zhì)量，疼痛的發(fā)生率較高，說明個體的生活質(zhì)量較差。疼痛在是個體生命周期及醫(yī)療體系中難以忽視的問題，具有敏感性和普遍性，也是身體健康的直接信號，直接關(guān)系到人們的生活質(zhì)量，影響到個體的獲得感與幸福感，因此選擇疼痛具有合理性與代表性。設(shè)置的問題為“過去一個月是否有過身體疼痛現(xiàn)象”，對應(yīng)回答為“沒有疼痛”“很少疼痛”“有時疼痛” “經(jīng)常疼痛”“總是疼痛”，對此分別賦值1，2，3，4，5。這里的問題為過去一個月期間，但一般的回答者主要基于更長的時間段來考慮問題，可作為半年乃至一年的生活質(zhì)量衡量，因此這一衡量具有一定的科學(xué)性。從樣本數(shù)據(jù)中可以看到，對應(yīng)的幸福感均值分別為3.93，3.75，3.64，3.49，3.41，即隨著疼痛程度的上升，生活幸福感有一定的降低趨勢，可見疼痛對生活幸福感的影響較為直接。收入表示個體去年一年的總收入，這里取收入變量為年收入的對數(shù)形式?？刂谱兞堪挲g、性別、婚姻狀況、自評健康狀況、兄弟姐妹數(shù)量、地區(qū)分類、一周工作時間時長、醫(yī)療保險、養(yǎng)老金、住房公積金等指標(biāo)，其中年齡、一周工作時間時長、兄弟姐妹數(shù)量為數(shù)值型變量，其他均取虛擬變量。具體變量及其統(tǒng)計情況如表1所示。

其次，農(nóng)村群體的疼痛均值為2.10，城鎮(zhèn)戶籍的疼痛均值為1.74，可以看到總體上城鎮(zhèn)群體的生活質(zhì)量更高。本文對疼痛與收入進(jìn)行了相關(guān)性分析，疼痛與收入為負(fù)相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步對疼痛的均衡程度進(jìn)行了衡量，按照收入的累計百分比分別繪制洛倫茲曲線并測算集中指數(shù)，全樣本及分樣本的曲線如圖2所示。由此可知疼痛作為負(fù)向指標(biāo)，全樣本曲線為外凸，收入越低的群體其疼痛值越高。而進(jìn)一步從右邊城鄉(xiāng)樣本可以看出農(nóng)村的不平等程度更高，疼痛在收入之間具有不平等趨勢，具有“親貧性”特征，而城鎮(zhèn)接近45度線，分布較為均衡。

（三） 實證模型構(gòu)建

為了求解WTP，我們首先需將上述式（7）估計出來。一般來說，實證的估計方法有線性回歸或者順序模型。由于線性回歸是基于基數(shù)效用的假設(shè)，其效用可以量化，而順序模型中將因變量看作序列效用，衡量的是工具變量法估計的結(jié)果，這與本文目標(biāo)更為契合。因此，參考ólafsdóttir等①的模型，本文運用2SLS來分析疼痛對于居民生活滿意度的影響，并測算其對應(yīng)WTP的貨幣化價值，由式（1）構(gòu)建的實證模型如下：

yit = β0 + β1lnincome + β2QOF + β3Xit + εit （8）

其中，yit表示個體i在t時刻的生活滿意度，lnincome表示個體i去年一年的收入對數(shù)，Xit表示個體i在t時刻的個體特征及家庭特征，包括教育、婚姻和家庭兄弟姐妹數(shù)量等，εit表示隨機(jī)擾動項。在估計出系數(shù)1和2之后，根據(jù)pain為負(fù)向指標(biāo)可以測算出支付意愿，如式（9）和式（10）所示，income為樣本平均收入，疼痛緩解的水平支付意愿與相對支付意愿如下所示：

水平支付意愿=income×e-1（9）

相對支付意愿 = e-1 （10）

四、 實證結(jié)果分析

（一） 疼痛對主觀幸福感的影響

根據(jù)理論模型，本文使用多元線性回歸估計式（8），將生活幸福感作為被解釋變量、疼痛與收入作為解釋變量，控制個體特征如受教育程度、年齡、婚姻、性別和工作時長等特征變量。回歸結(jié)果如表2所示。這里疼痛為負(fù)向指標(biāo)，上升表示疼痛上升，疼痛對主觀幸福感的影響在1%水平上為顯著的負(fù)影響，收入在1%水平上顯著為正，表明疼痛的上升能加劇人們的幸福缺失感，而收入上升能彌補(bǔ)一定程度的幸福缺失，二者之間存在一定的替代關(guān)系。

本文采用被訪者所在縣城平均收入作為收入的工具變量，原因有兩點：第一，工具變量檢驗結(jié)果顯示，當(dāng)使用受教育程度與收入及其他控制變量做回歸時，系數(shù)在1%水平上顯著，F(xiàn)統(tǒng)計量為30.89且大于15，結(jié)果可見表3第一列回歸結(jié)果;第二，縣城經(jīng)濟(jì)狀況與個體收入密切相關(guān)，但與個體幸福感的關(guān)系沒有那么直接相關(guān)，說明使用縣城的平均收入作為工具變量具有一定的合理性。

文章將疼痛程度與收入作為核心解釋變量，并控制了一周工作時長、性別、年齡、婚姻等個體特征變量。為檢驗結(jié)果的穩(wěn)健性，本文還通過控制變量的變化來檢驗系數(shù)的變化程度，列（1）為基礎(chǔ)回歸，這時疼痛為5維度，列（2）在列（1）的基礎(chǔ)上對控制變量進(jìn)行一定的刪減，列（4）為GMM分析?；貧w結(jié)果（如表2）顯示，疼痛與收入的系數(shù)變動很小且均在1%水平上顯著為負(fù)，疼痛上升對生活幸福感為顯著的負(fù)影響，同時還可以看到，對基準(zhǔn)模型（3）進(jìn)行變量增減，模型總結(jié)果差異不大，模型結(jié)果具有一定的穩(wěn)健性?；貧w結(jié)果如表3所示。

由回歸結(jié)果可以得到如下三點結(jié)論。第一，疼痛上升對居民的生活幸福感的影響在1%顯著性水平上顯著為負(fù)。同時，疼痛每下降1個單位，生活幸福感將上升0.111個單位。可見疼痛作為人的直觀感受，確實對生活幸福感直接起到了負(fù)面影響，且隨著疼痛級別的提高，對生活幸福感的影響呈階梯上升。這同時也表明了疼痛直接與生活質(zhì)量、幸福感相通，如若社會福利最大化以提高人們的生活質(zhì)量、幸福感與獲得感，則降低人們的疼痛感可以直接提高人們的幸福感與獲得感。因此，通過低成本方式提高人們的生活質(zhì)量感特別是緩解長期或慢性疼痛，也許是較為直接有效的辦法。

第二，收入對生活幸福感的影響在1%顯著性水平上為正，可見收入越高，人們的生活幸福感越高。其中收入每提高1%，生活幸福感將提高0.129個單位，即疼痛與收入變化幅度基本上保持一致，但是互相之間的替代價值如何，還需要進(jìn)一步測算。

第三，工作時長與生活幸福感為負(fù)影響。工作時長可能增加人們的疲憊感，進(jìn)而對人們的幸福感產(chǎn)生負(fù)面影響。宗教、醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險均為正向影響，可見基本社會保障對于生活幸福感具有顯著影響，較易增加居民的幸福感與獲得感。從另一個層面也能看到，由于損失厭惡的影響，更高程度的疼痛所帶來的損失成本可能比表面看到的數(shù)值要大。

（二） 疼痛的邊際支付意愿

從以上結(jié)果可以看出，在五維度疼痛中，以疼痛的均值1.99為基準(zhǔn)，將其看作線性時，當(dāng)疼痛程度下降1個單位時，在均值處相對水平支付意愿為平均收入的1.365倍;當(dāng)疼痛下降2個單位時，相對水平支付意愿為平均收入的4.690倍。隨著疼痛感增長幅度變動更強(qiáng)，個體的相對支付意愿呈指數(shù)型增長，水平支付意愿也隨之顯著提高。

為定量估算出疼痛的支付意愿，此部分將探討不同計量模型下不同維度疼痛的支付意愿。本文根據(jù)前述公式（9）與（10）的計算可得相對支付意愿。為了檢驗結(jié)果的穩(wěn)健性，本文進(jìn)一步對疼痛指數(shù)進(jìn)行了再變換維度的衡量。我們將疼痛五維度中的“3，4，5”改為“2，3，4”，取新變量“疼痛I”;將五維度指數(shù)均值以下視作0，均值以上視作1，取新變量“疼痛II”。本文分別使用了IV-Probit、IV-Logit對三種不同維度下的模型進(jìn)行回歸，還進(jìn)行了邊際效應(yīng)分析，結(jié)果顯示，疼痛對幸福感指數(shù)顯著為負(fù)。這表明，疼痛對生活直接造成負(fù)面影響，結(jié)果如表4所示。

在將疼痛的維度進(jìn)行簡化之后結(jié)果顯示，疼痛仍然在1%顯著性水平上為負(fù)。不管是線性回歸還是離散型回歸，相對邊際支付意愿均為略大于1，介于1.1與2.30之間，各個邊際支付意愿之間差異較小，由此可以推測本文對于疼痛支付意愿的結(jié)果具有一定的穩(wěn)健性。綜合前述的穩(wěn)健性檢驗可知，文章的實證結(jié)果具有一定的可靠性。

（三） 不同群體的疼痛支付意愿差異

為探討不同群體的支付意愿，以模型（3）為基準(zhǔn)，本文對不同戶籍、不同性別群體進(jìn)行分類討論，具體結(jié)果見表5。農(nóng)村群體的疼痛均值為2.10，城鎮(zhèn)戶籍的疼痛均值為1.74，我們可以看到總體上農(nóng)村群體的疼痛更低。當(dāng)農(nóng)村的疼痛增加1個單位時，其相對支付意愿為平均收入的1.799倍，而對應(yīng)的城鎮(zhèn)群體的相對支付意愿為平均收入的1.218倍，可見農(nóng)村群體的相對支付意愿更高。而樣本中城鎮(zhèn)群體平均收入是農(nóng)村群體平均收入的2.5倍以上，從以上結(jié)果可以判斷出，城鎮(zhèn)群體為相同程度疼痛的水平支付意愿更高。考慮到農(nóng)村群體更低的生活質(zhì)量起點以及農(nóng)村與城鎮(zhèn)收入之間的差距，從公式（7）可知雖然農(nóng)村的相對支付意愿較高，但是由于城鄉(xiāng)收入水平的差異，實際的支付意愿水平值差異更大。

群體間經(jīng)濟(jì)、社會環(huán)境的異質(zhì)性使得疼痛緩解的支付意愿存在城鄉(xiāng)和性別差異。從相對支付意愿來看，性別層面女性支付意愿更高，城鄉(xiāng)層面農(nóng)村的支付意愿較高。如果將支付意愿看作生活質(zhì)量改善的福利，可以看出城鄉(xiāng)之間福利差異較大，加上收入后城鄉(xiāng)水平支付意愿差別沒有縮小，這表明城鄉(xiāng)差異難以通過收入差距彌補(bǔ)。福利具有城鄉(xiāng)“同量不同價”的特點。

（四） 疼痛的影響——健康折舊效應(yīng)、醫(yī)療成本及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)

前述分析如果將疼痛支付意愿看作生活質(zhì)量改善的福利，可知城鄉(xiāng)之間差異最大。那么為何城鄉(xiāng)之間對于疼痛上升的水平支付意愿與相對支付意愿具有差異？疼痛上升時還會產(chǎn)生哪些負(fù)面效應(yīng)？對此本文從三個方面對疼痛上升的影響效應(yīng)展開了研究，分別是健康折舊、醫(yī)療成本和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。健康折舊效應(yīng)對應(yīng)失眠狀況、疼痛受限活動、心理健康（負(fù)向指標(biāo)）和社會適應(yīng)四個指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)效應(yīng)對應(yīng)年收入對數(shù)和就業(yè)狀況，醫(yī)療成本對應(yīng)醫(yī)療支出，其對應(yīng)變量指標(biāo)的構(gòu)建如表6所示。

進(jìn)而本文以生理健康、心理健康、社會適應(yīng)、經(jīng)濟(jì)成本和醫(yī)療成本維度變量作為被解釋變量，生活質(zhì)量作為解釋變量進(jìn)行回歸。實證結(jié)果顯示（見表7）總樣本中疼痛上升提高了13.875%～29.75%的失眠次數(shù)（均值為1.60），提高了28.35%～40.44%的活動受限次數(shù)（均值為2.275），加重心理的焦慮程度約9.73%～20.14%（焦慮均分為27.03），提高了約26.4%～55.6%的醫(yī)療支出成本。按照樣本數(shù)據(jù)計算，數(shù)據(jù)中人均醫(yī)療支出為1105.2元，樣本中人均收入為31841.16元，則產(chǎn)生的醫(yī)療成本占人均收入約為3.47%。除此之外，疼痛上升還降低了約為13.3%～32.6%的收入，也提高了約為0.4%～0.8%的失業(yè)概率。可見，疼痛上升不僅對幸福感產(chǎn)生心理影響，而且對生理健康、心理健康、醫(yī)療體系和收入也產(chǎn)生負(fù)向影響，甚至?xí)蜆I(yè)、生計產(chǎn)生負(fù)向影響。

疼痛上升的成本在生理上對于個體難以忽視。其主要表現(xiàn)為對個體將會造成生理乃至心理健康折舊效應(yīng)，產(chǎn)生醫(yī)療成本，更重要的是失業(yè)對心理異常、自殺和犯罪具有影響。①疼痛對于整體社會的就業(yè)和社會穩(wěn)定也會產(chǎn)生負(fù)向溢出效應(yīng)，甚至對醫(yī)療體系、社會產(chǎn)生系統(tǒng)性的負(fù)向效應(yīng)，效應(yīng)疊加后可知疼痛的直接效應(yīng)不應(yīng)被忽視。

從城鄉(xiāng)的角度進(jìn)一步分析可見（見表8），在生理健康、心理健康和社會適應(yīng)方面，基于我國城鄉(xiāng)健康狀況存在一定差距②，因此可知疼痛上升對農(nóng)村的負(fù)影響均大于城鎮(zhèn)。值得注意的是，疼痛上升對農(nóng)村群體收入的負(fù)向影響程度系數(shù)為負(fù)，降低了農(nóng)村群體收入的比例約15.6%，對城鎮(zhèn)無顯著影響。對比之下，城鎮(zhèn)人均收入為農(nóng)村群體收入的2.5倍以上，由于農(nóng)村的就業(yè)形式以體力勞動為主，疼痛上升直接對體力勞動產(chǎn)生一定負(fù)向阻礙。疼痛上升對于收入較低、靠體力為主要經(jīng)濟(jì)來源的農(nóng)村地區(qū)的勞動具有較大負(fù)向影響，疼痛上升對體力勞動生產(chǎn)率的負(fù)影響也較為直接。相對而言，城鎮(zhèn)有相對較完善的失業(yè)保障體系可以化解疼痛上升的風(fēng)險，在對就業(yè)狀態(tài)的影響方面城鎮(zhèn)的系數(shù)更大，印證了前面的假設(shè)?？梢娞弁瓷仙龑r(nóng)村群體生存之本的負(fù)影響更大。由于收入、失業(yè)與社會穩(wěn)定息息相關(guān)，這也表明了城鄉(xiāng)方面疼痛上升在收入與就業(yè)方面的影響具有一定差異性，但均可對社會穩(wěn)定產(chǎn)生顯著負(fù)影響。

本文進(jìn)一步控制了疾病，從城鄉(xiāng)醫(yī)療成本的角度進(jìn)行分析。結(jié)果顯示（見表9）：在農(nóng)村，單位疼痛上升支出的醫(yī)療支出成本為495.635元，城鎮(zhèn)為442.691元;農(nóng)村的醫(yī)療支出高于城鎮(zhèn)，超過10%。同時農(nóng)村的自付醫(yī)療支出約為城鎮(zhèn)的2倍，以自付醫(yī)療支出占收入的比例作為自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)，則疼痛上升對農(nóng)村比城鎮(zhèn)的負(fù)影響在10%水平上顯著為負(fù)。相比于城鎮(zhèn)，由于農(nóng)村收入低于城鎮(zhèn)且醫(yī)療保障水平較低，緩解同樣單位的疼痛上升，農(nóng)村具有更高的消費傾向以及更高的自付醫(yī)療占比，也要付出更高的自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？梢?，農(nóng)村為維持等量生活質(zhì)量付出更高的成本，而城鎮(zhèn)付出的成本相對更低，因此生活質(zhì)量的支付意愿可能與農(nóng)村治療成本較高有相關(guān)關(guān)系。

從資源分配與醫(yī)療資源的信息方面分析，以上情形的出現(xiàn)是基于三點原因。第一，農(nóng)村與城市居民醫(yī)療保障體系存在“二元失衡”。①2019年的衛(wèi)生統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，人口占比約為37%的農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)生和衛(wèi)生員占比不到0.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)技人員占比約為14.23%，每千人醫(yī)技人員僅有1.56人，這是全國平均水平（5.95人）的26.22%。②城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)可及性、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平均存在較大差距，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源較為稀缺，農(nóng)村要尋找到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源則還要花費交通成本與時間成本或者昂貴治療成本。③第二，農(nóng)村居民與其他地區(qū)居民的醫(yī)療行為存在顯著差異。④由于農(nóng)村居民的醫(yī)療保險報銷比例更低和收入較低，對就醫(yī)的報銷門檻較為敏感，因而多數(shù)人應(yīng)就醫(yī)而不就。第三，農(nóng)村居民自身文化水平低，加劇了信息不對稱，由于被引導(dǎo)的過度醫(yī)療而付出更多醫(yī)療費用與自付醫(yī)療支出，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。⑤⑥因此，在同樣的支付水平下，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系差異性以及醫(yī)療信息的不對稱性等原因使等價條件下農(nóng)村群體能夠得到保障的生活質(zhì)量更低。

結(jié)果還顯示，即使疼痛是可以支付的，農(nóng)村群體為保障生命質(zhì)量而治療的自付價格仍然較高（約為城鎮(zhèn)的2倍）。醫(yī)療資源的限制，加劇了我國城鄉(xiāng)生命質(zhì)量保障治療資源使用價格上的不平等。再考慮到收入水平差異，農(nóng)村的自付醫(yī)療支出占比相比于城鎮(zhèn)高三倍，醫(yī)療資源使用的機(jī)會不平等顯著。⑦雖然我國在解決醫(yī)療可及性、醫(yī)療服務(wù)機(jī)會均等化與有病不醫(yī)問題方面進(jìn)行了大量投入，也取得了一定進(jìn)展，但就疼痛這一影響獲得感最強(qiáng)的指標(biāo)而言仍未能做到平衡，“同量不同價”明顯。農(nóng)村群體如要獲得同量需付出更高的成本，可見在生活質(zhì)量保障中醫(yī)療保障體系明顯地具有“親城鎮(zhèn)”特征。

（五） 疼痛緩解的公共政策渠道

本文以社會醫(yī)療保險作為解釋變量進(jìn)行回歸，結(jié)果顯示（見表10），與新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險無顯著影響，但城鎮(zhèn)職工與公費醫(yī)療有助于疼痛降低，公費醫(yī)療的促進(jìn)效果更為強(qiáng)烈。這表明，城鎮(zhèn)職工與公費醫(yī)療保險的保障水平更高，且公費醫(yī)療的保障質(zhì)量更高所以提升效果更強(qiáng)，可見醫(yī)療保障的質(zhì)量對于疼痛緩解具有較強(qiáng)的正影響。在個體層面，本文以互聯(lián)網(wǎng)的使用頻率來衡量個體尋求健康知識的主動性。結(jié)果表明，與“從不使用互聯(lián)網(wǎng)”的農(nóng)村群體相比，“有時使用互聯(lián)網(wǎng)”和“經(jīng)常使用互聯(lián)網(wǎng)”的農(nóng)村群體的生活質(zhì)量易于提升， “有時使用互聯(lián)網(wǎng)”的城鎮(zhèn)群體的生活質(zhì)量易于上升。這可能在于個體通過互聯(lián)網(wǎng)主動尋找信息，對健康、疾病與疼痛知識有了更為全面的認(rèn)識和運用，能夠更好預(yù)防和緩解疼痛。可見，醫(yī)療保障體系的高質(zhì)量發(fā)展和個人對健康知識的主動性均有助于生活質(zhì)量提升。

五、 結(jié)論及政策含義

疼痛是個體生命周期的重要指標(biāo)。本文運用2016年CLDS數(shù)據(jù)，分析總體上以及城鄉(xiāng)群體疼痛的支付意愿。總體上人們?yōu)榫瞪蠁挝惶弁吹闹Ц兑庠笧閭€體年收入的1.1～3.3倍，支付意愿隨疼痛上升幅度加大而增加。國外關(guān)于疼痛的支付意愿大概介于年收入的5～9倍，我國相對較低。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，不同類型人群的相對支付意愿存在差異，農(nóng)村人群的支付意愿更高。在影響效應(yīng)方面，疼痛上升不僅影響到個體的健康折舊，還降低個體收入和就業(yè)機(jī)會，對醫(yī)療體系、社會就業(yè)和穩(wěn)定有負(fù)向影響，提高了醫(yī)療支出成本約26.3%～54.4%。這對農(nóng)村的收入和醫(yī)療成本負(fù)向影響更大，農(nóng)村為維持等量生活質(zhì)量需要付出的成本更高，生活質(zhì)量保障體系具有“親城鎮(zhèn)”特征。在生活質(zhì)量提升的渠道方面，社會醫(yī)療保險與互聯(lián)網(wǎng)的使用對其具有顯著正影響。

本文在文獻(xiàn)中首次運用全國性數(shù)據(jù)進(jìn)行疼痛的支付意愿估算，并進(jìn)行系統(tǒng)性的城鄉(xiāng)差異分析。本文不僅為醫(yī)療保障體系均衡發(fā)展提供了方向，也對當(dāng)前的健康中國國策有一定的參考價值。本文的政策含義為：在醫(yī)療保障政策制定中，政府應(yīng)重視城鄉(xiāng)生活質(zhì)量差異及其對經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定的影響，通過提高醫(yī)療保障水平和互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用等手段提高生活質(zhì)量，政策實施過程中對鄉(xiāng)村進(jìn)行政策傾斜。

基于以上分析，本文提出以下可能的政策建議：

第一，針對人們遭受疼痛上升沖擊時支付意愿提高這一問題，個體應(yīng)重視對全生命周期生活質(zhì)量的管理。生活質(zhì)量支付意愿的測算除了對藥品目錄和藥物研發(fā)有參考價值外，也是對社會的一種警示。個體應(yīng)加強(qiáng)對疼痛的預(yù)防，“防痛于未然”，推動自我健康管理，在生命周期中重視自我健康和生活方式，提高自身生活質(zhì)量。由于醫(yī)療資源的稀缺性和有限性，在未來的醫(yī)保目錄調(diào)整中我們還可能會將生活質(zhì)量提升與其他疾病的支付意愿進(jìn)行對比。文章結(jié)論可為醫(yī)保目錄科學(xué)動態(tài)調(diào)整、價值醫(yī)療改革和醫(yī)療保險的精細(xì)化管理提供科學(xué)依據(jù)，推動醫(yī)療保障體系高質(zhì)量發(fā)展。

第二，關(guān)注疼痛上升對醫(yī)療系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)社會的系統(tǒng)性影響，有關(guān)部門在今后的醫(yī)療保障工作中應(yīng)注意醫(yī)療體系的系統(tǒng)性風(fēng)險，維護(hù)社會穩(wěn)定。

第三，基于社會醫(yī)療保險保障的提高與互聯(lián)網(wǎng)使用可促進(jìn)生活質(zhì)量提升這一點，有關(guān)部門應(yīng)重視通過互聯(lián)網(wǎng)等手段進(jìn)行健康科普的傳播，提高醫(yī)療保障質(zhì)量和效率，在醫(yī)療保障體系改革中重視疼痛對群眾獲得感、幸福感的影響。

第四，基于農(nóng)村對疼痛支付意愿更高、疼痛上升對農(nóng)村收入和醫(yī)療成本影響強(qiáng)度更大，即疼痛緩解福利“同量不同價”和城鄉(xiāng)差異下疼痛保障體系的“親城鎮(zhèn)”特征，我們應(yīng)該重視城鄉(xiāng)差異，對于不同群體有一定的政策傾斜。對于農(nóng)村群體，有關(guān)部門需著力提高基層醫(yī)療保健水平、關(guān)注農(nóng)村群體健康狀況與醫(yī)療資源差距現(xiàn)狀、促進(jìn)醫(yī)療保障體系公平性的實現(xiàn)和城鄉(xiāng)均衡發(fā)展，由此提高農(nóng)村居民的獲得感、達(dá)到居民福利最大化的目標(biāo)，促進(jìn)“健康中國、幸福中國”，最終實現(xiàn)全民共同富裕的目標(biāo)。

（責(zé)任編輯：余風(fēng)）