筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣在面部創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：面部術(shù)后缺損修復(fù)需要充分重視患者的美學訴求，是一項極具挑戰(zhàn)的臨床工作。本文介紹一種以筋膜脂肪層組織作為旋轉(zhuǎn)蒂的螺旋槳皮瓣及其在面部缺損修復(fù)中的運用。方法：2017年4月-2019年12月，筆者科室使用此皮瓣對18例面部良惡性腫物切除患者進行修復(fù)，缺損面積1.4 cm×1.8 cm～4.2 cm×4.9 cm。術(shù)后，觀察患者療效及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：本組18例患者，術(shù)后皮瓣全部存活，切口均為一期愈合。術(shù)后隨訪半年至1年，病灶均無復(fù)發(fā)，術(shù)區(qū)平整，無貓耳現(xiàn)象，切口瘢痕不明顯，面部器官無牽拉?；颊呔硎緦κ中g(shù)效果較為滿意。結(jié)論：筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣經(jīng)合理的術(shù)前設(shè)計可廣泛運用于顏面部術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，且效果確切，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]筋膜脂肪蒂；螺旋槳皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)；面部；良惡性腫物；旋轉(zhuǎn)覆蓋

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0001-04

Clinical Application of Fascial Fatty Pedicle Propeller Flap in Facial Wound Repair

YANG Renkai， WU Xinfeng

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery， Dermatology Hospital， Chinese Academy of Medical Science ，Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? Reconstruction of facial defects may be a clinical challenge in respect to patients esthetic demands.This article is to introduce the clinical application of fascial fatty pedicle propeller flap in facial wound repair. Methods? From April 2017 to December 2019，18 cases of facial skin defects secondary to benign and malignant resection were reconstructed with the fascial fatty pedicle propeller flaps，and the width and length of the defects ranged from 1.4 cm×1.8 cm-4.2 cm×4.9 cm.After the operation，the efficacy and recurrence of the patients were observed. Results? 18 patients，all flaps survived completely and incisions healed well .The patients were followed up from 6 months to 1 year after the operation.No tumor recurrence was noticed，the operation area were healed flatly without any obvious dog-ears，and the? incision scars were Inconspicuous and no facial organs shifted.All the patients were satisfied with the final operation effect. Conclusion? The fascial fatty pedicled propeller flap which is accurate designed can be widely used in the facial wound repaire.the outcomes is reliably and worthy of clinical promotion.

Key words： fascial fatty pedicle; propeller flap; wound repair; face; benign and malignant masses; rotating cover

顏面部包含諸多重要美學器官及美學亞單位，術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)工作需要充分考慮到美學亞單位的解剖邊界以及修復(fù)組織的活動度、組織量和利用率[1]。理想的修復(fù)方式應(yīng)當滿足以下特征：①盡量不破壞面部美學亞單位的完整性；②能為創(chuàng)面修復(fù)提供較充足的皮膚組織量，術(shù)后對面部器官無明顯的牽拉；③較高的組織利用率，達到最充分的修復(fù)效果的同時盡量減少切口長度。目前修復(fù)面部創(chuàng)面運用較廣泛且較成熟的局部皮瓣包括：V-Y推進皮瓣、改良菱形皮瓣、皮下蒂推進皮瓣（亦稱“風箏皮瓣”）等[2]。但在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移方式無法同時滿足上述3個方面的修復(fù)要求。自1991年Hyakusoku等[3]首次報道使用螺旋槳皮瓣松解軀干瘢痕組織后，全世界的整形修復(fù)外科專家廣泛接受了這一高效、靈活的修復(fù)皮瓣，并進行了大量的拓展研究。目前，以穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣在四肢、軀干創(chuàng)面修復(fù)中已經(jīng)取得了豐碩的成果[4-7]。在面部缺損修復(fù)過程中，設(shè)計以穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣容易受局部直徑較小、手術(shù)難度較大等因素的影響，所以我們設(shè)計了以局部筋膜脂肪作為蒂部的螺旋槳皮瓣。查閱文獻，發(fā)現(xiàn)這一高效、簡易的修復(fù)皮瓣在面部的運用報道較少。2017年4月-2019年12月，筆者科室應(yīng)用筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)面部術(shù)后創(chuàng)面18例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共18例，均為2017年4月-2019年12月于筆者科室進行面部良惡性腫物切除術(shù)患者?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、傳染病系列，保留患者照片、胸部CT等資料。

1.2.2 皮瓣設(shè)計：良性腫物按腫物原始邊界確定切除范圍，惡性腫物使用Mohs術(shù)快速冰凍檢查，確定擴大切除范圍，確認完整切除原發(fā)病灶后，創(chuàng)面仔細止血。根據(jù)原發(fā)創(chuàng)面位置、范圍及周邊美學亞單位邊界設(shè)計螺旋槳皮瓣的蒂部位置、臂長和寬度。蒂部寬度應(yīng)當視擬轉(zhuǎn)移皮瓣大小及旋轉(zhuǎn)扭曲力而定，蒂部寬度與螺旋槳皮瓣最遠端距離之比應(yīng)控制在1∶3以內(nèi)。但整體皮瓣之長寬比可達到1∶5，因為與傳統(tǒng)的鄰位皮瓣不同，螺旋槳皮瓣的血供來自于偏向皮瓣中心位置的軸點，所以可看作為長寬比分別為1∶2和1∶3的兩個皮瓣之和[8]。另外，蒂部中心點與長臂最遠端的距離應(yīng)當?shù)扔诨蜻m當大于中心點與皮損最遠端的距離，可保證旋轉(zhuǎn)后皮瓣能夠無張力覆蓋創(chuàng)面。設(shè)計完成后，美藍標記好蒂部位置及皮瓣范圍。

1.2.3 手術(shù)操作：0.5%～1%利多卡因溶液按美藍標記的供區(qū)切口局部浸潤麻醉，用刀片切開皮膚及真皮層。皮瓣四周應(yīng)切至面部淺筋膜層，具體厚度可參考受區(qū)軟組織缺失量，但至少需要保留皮瓣真皮下血管網(wǎng)及少量脂肪，以防止皮瓣出現(xiàn)血供障礙，將皮瓣從遠端開始由淺筋膜層表面掀起至蒂部周圍，仔細保留蒂部區(qū)域的筋膜脂肪層完整。觀察皮瓣長臂遠端血供良好后，再游離螺旋槳皮瓣靠近受區(qū)部分的短臂。創(chuàng)面仔細止血后，旋轉(zhuǎn)螺旋槳皮瓣，使長臂無張力覆蓋受區(qū)的最遠端。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)扭力過大，可視皮瓣血運情況適當縮窄蒂部寬度。絲線固定遠端后，供區(qū)邊緣適當游離，直接拉攏縫合。受區(qū)創(chuàng)面皮下5-0可吸收線間斷縫合，表皮使用6-0或7-0單絲尼龍線縫合。因皮瓣短臂與原發(fā)創(chuàng)面近鄰，旋轉(zhuǎn)后形態(tài)往往不規(guī)則，可按美容要求適當修剪多余組織。

1.2.4 術(shù)后：術(shù)后無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，7 d后傷口拆線。術(shù)后隨訪半年至1年，觀察患者療效及復(fù)發(fā)情況。

2? 結(jié)果

本組18例患者，使用鼻唇溝部皮瓣修復(fù)下瞼創(chuàng)面7例，修復(fù)鼻翼缺損2例，使用耳前發(fā)跡線處皮瓣修復(fù)頰部缺損4例，額部缺損2例，使用下頜緣部皮瓣修復(fù)頰部缺損3例，皮瓣旋轉(zhuǎn)角度90°～180°。術(shù)后皮瓣全部存活，切口均為Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪半年至1年，病灶均無復(fù)發(fā)，術(shù)區(qū)平整，無貓耳現(xiàn)象，切口瘢痕不明顯，面部器官無牽拉。患者均表示對手術(shù)效果較為滿意。典型病例見圖1～4。

3? 討論

面部是各種皮膚良、惡性腫瘤好發(fā)部位，且患者對修復(fù)后美觀程度要求較高。常見的修復(fù)方法為直接拉攏縫合、皮片游離移植、局部任意皮瓣、穿支皮瓣、額部帶蒂皮瓣、游離皮及預(yù)構(gòu)擴張皮瓣等。各種修復(fù)方式中，局部皮瓣因組織損傷小、色差不明顯等優(yōu)勢被廣泛使用[9]。較為常用的局部皮瓣包括V-Y推進皮瓣、菱形及改良菱形皮瓣、風箏皮瓣等[10-11]。但傳統(tǒng)的局部皮瓣因保留皮膚蒂，在旋轉(zhuǎn)、推進覆蓋創(chuàng)面時常常會遇到組織利用率不高、牽拉明顯、設(shè)計時繼發(fā)切口線與已知皮紋方向成角或垂直等問題[9]。而螺旋槳皮瓣可作為一種高效的替代方式。首先，螺旋槳皮瓣獨特的設(shè)計出大小兩片槳葉，大槳葉可取自于皮膚組織較富余的鼻唇溝、耳前側(cè)面部、下頜緣皮膚松弛部位。小槳葉來自于中心軸和原發(fā)皮損之間的皮膚及皮下組織。通過大小槳葉位置的對換，能夠?qū)崿F(xiàn)皮瓣所轉(zhuǎn)移的皮膚組織充分利用，既利用大槳葉修復(fù)原發(fā)創(chuàng)面，小槳葉轉(zhuǎn)移后也可修補供區(qū)皮損。旋轉(zhuǎn)的角度靈活，因此切取皮瓣時可充分考慮供區(qū)條件及皮紋方向等因素。其次，螺旋槳皮瓣蒂部的處理較傳統(tǒng)局部皮瓣更“骨架化”，去除了絕大部分限制皮瓣旋轉(zhuǎn)的皮膚及軟組織，只保留維持皮膚基本血供和感覺的穿支血管、側(cè)支循環(huán)及少量的血管旁筋膜組織。這使得皮瓣獲得更大的移動性，在旋轉(zhuǎn)后往往能達到無張力覆蓋的效果，有效避免了皮瓣轉(zhuǎn)移后局部組織、器官形變及皮瓣尖端壞死的情況[12]。

筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣的血供來源于蒂部包含的不知名穿支血管，但因為蒂血管在手術(shù)過程中無法且不必要完全裸化，所以該皮瓣仍屬于局部任意皮瓣。本文創(chuàng)新之處在于：“東京共識”關(guān)于皮下筋膜蒂螺旋槳皮瓣的旋轉(zhuǎn)范圍為限定為0°～90°[13]，而筆者在運用過程中發(fā)現(xiàn)18例患者中皮瓣旋轉(zhuǎn)角度大于90°的占78.8%（14例），其中9例為180°或接近180°旋轉(zhuǎn)，且無一例發(fā)生皮瓣壞死。分析原因如下：①面部皮下筋膜層存在豐富的血管側(cè)支循環(huán)，單位面積內(nèi)存在多條不知名血管為皮膚提供充分的血供及回流[14]；②旋轉(zhuǎn)角度為皮瓣長軸旋轉(zhuǎn)角度，而非蒂部組織的真實旋轉(zhuǎn)角度，其真實的旋轉(zhuǎn)角度由于剪應(yīng)力的存在應(yīng)遠小于180°，筋膜及脂肪組織中包含的血管圍繞組織蒂做“旋梯”樣旋轉(zhuǎn)，而不是軸點血管的直接旋轉(zhuǎn)。這就有效的減少了血管扭轉(zhuǎn)引起的絞死而導致皮瓣血供障礙。需要注意的是，螺旋槳皮瓣的整體長寬比設(shè)計更為自由，因為皮瓣血供來自于偏向皮瓣中心位置的軸點，所以可看作為長寬比分別為1∶2（小槳）和1∶3（大槳）的兩個皮瓣之和。在皮瓣設(shè)計的過程中，關(guān)于血供方面的考慮主要集中在大槳的范圍和軸點的選擇，參考所需要修復(fù)創(chuàng)面的長度，設(shè)計一個長約1.5倍的皮瓣，然后在皮瓣近供區(qū)側(cè)1/3處選擇旋轉(zhuǎn)軸。旋轉(zhuǎn)軸的直徑應(yīng)不小于大槳長徑的1/3，這樣轉(zhuǎn)化為傳統(tǒng)的皮瓣來考慮，即大槳的皮瓣長與蒂部寬度未突破3∶1，有效保護了皮瓣的血供。小槳由于更靠近蒂部，且長寬比更小，所以血供更充分，常不需要考慮。

術(shù)后常見問題主要有蒂部在旋轉(zhuǎn)后出現(xiàn)局部稍隆起，在鼻唇溝部位設(shè)計的螺旋槳皮瓣修復(fù)內(nèi)眥部分缺損時，可將皮瓣旋轉(zhuǎn)軸設(shè)計于顴部脂肪墊內(nèi)下極。術(shù)后堆疊的組織可使顴脂肪墊看起來更豐滿，避免局部臃腫的同時可是患者面部顯得更年輕。耳前和下頜緣設(shè)計的螺旋槳皮瓣往往存在蒂部臃腫的表現(xiàn)，可于術(shù)后半年待轉(zhuǎn)移的皮瓣完全成活并建立的側(cè)支血供后行二期皮瓣修薄術(shù)，盡管術(shù)后半年隨訪過程中無患者提出修薄皮瓣的要求?？傊?，筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣可廣泛且靈活運用于面部缺損創(chuàng)面的修復(fù)，皮瓣血供可靠、操作簡單、術(shù)后修復(fù)效果良好。

[參考文獻]

[1]Burget G C，Menick F J.The subunit principle in nasal reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，1985，76（2）：239-247.

[2]張寒，游曉波，蔡震，等.“風箏”皮瓣在面部體表腫物切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（3）：90-92.

[3]Hyakusoku H，Yamamoto T，F(xiàn)umiiri M.The propeller flap method[J].Br J Plast Surg，1991，44（1）：53-54.

[4]韓婷璐，臧夢青，劉元波，等.以旋股外側(cè)動脈不同分支來源的穿支為蒂的螺旋槳皮瓣手術(shù)設(shè)計和臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2019，35（9）：854-861.

[5]Jang H S，Lee Y H，Kim M B，et al.Fasciocutaneous propeller flap based on perforating branch of ulnar artery for soft tissue reconstruction of the hand and wrist[J].Clin Orthop Surg，2018，10（1）：74-79.

[6]Pignatti M，Ogawa R，Mateev M，et al.Our definition of propeller flaps and their classification[J].Semin Plast Surg，2020，34（3）：139-144.

[7]Cordova A，D'Arpa S，Rosatti F，et al.Propeller flaps in the head and neck[J].Semin Plast Surg，2020，34（3）：165-170.

[8]D'Arpa S，Toia F，Pirrello R，et al.Propeller flaps：a review of indications，technique，and results[J].Biomed Res Int，2014，2014：986829.

[9]Wo L M，Singh D，Thaller S R.Local flaps for reconstruction in the head and neck[J].J Craniofac Surg，2021，32（3）：832-835.

[10]Bocchi A，Baccarani A，Bianco G，et al.Double V-Y advancement flap in the management of lower lip reconstruction[J].Ann Plast Surg，2003，51（2）：205-209.

[11]Kang A S，Kang K S.Rhomboid flap：Indications，applications，techniques and results.A comprehensive review[J].Ann Med Surg （Lond），2021，68：102544.

[12]吳澤勇，李小芳，黃海華，等.面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣在顧中部創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（8）：1-4.

[13]Pignatti M，Ogawa R，Hallock G G，et al.The "Tokyo" consensus on propeller flaps[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（2）：716-722.

[14]Whetzel T P，Mathes S J.Arterial anatomy of the face：an analysis of vascular territories and perforating cutaneous vessels[J].Plast Reconstr Surg，1992，89（4）：591-603.

[收稿日期]2021-09-26

本文引用格式：楊仁凱，吳信峰.筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣在面部創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（4）：1-4.