中藥人工周期法治療遲發(fā)性女性痤瘡的研究進(jìn)展

趙小越 吳景東 張小卿

[摘要]痤瘡，是由于毛囊皮脂腺異常改變而引發(fā)的一種慢性炎癥性疾病，遲發(fā)性痤瘡發(fā)于25歲以上的人群，且多為女性，其中沖任失調(diào)型女性患者的發(fā)病與月經(jīng)周期存在特定的相關(guān)性，多為經(jīng)前嚴(yán)重，經(jīng)后緩解。中藥人工周期療法以肝腎統(tǒng)攝的性腺軸為根基，根據(jù)月經(jīng)周期運行中的陰陽氣血變化，在不同的月經(jīng)周期選擇不同的中藥方治療。此法不僅順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)女性月經(jīng)周期排卵的特點，而且結(jié)合了古代中醫(yī)的辨證施治整體觀念及方藥的運用，具有更深入的研究空間。

[關(guān)鍵詞]中藥人工周期法；遲發(fā)性痤瘡；沖任失調(diào)；雄激素；雌激素

[中圖分類號]R785.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0194-04

Research Progress on Treatment of Delayed Acne in Women with Artificial Cycle Method of Traditional Chinese Medicine

ZHAO Xiaoyue1，WU Jingdong2，ZHANG Xiaoqing1

（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China; 2.Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，

Shenyang 110033，Liaoning，China）

Abstract： Acne is a chronic inflammatory disease caused by abnormal changes in the sebaceous glands of hair follicles， delayed acne occurs in people over the age of 25， and most of them are women， and there is a specific correlation between the onset of female patients with Chong and Ren disorders and their menstrual cycles， most of which are premenstrual severity and postmenstrual remission. Based on the gonadal axis controlled by liver and kidney， Chinese medicine artificial cycle therapy selects different Chinese prescriptions for treatment in different menstrual cycles according to the changes of yin， yang， and qi and blood during the menstrual cycle. This method not only complied with the characteristics of ovulation in menstrual cycle of modern medical women， but also combined the overall concept of treatment based on syndrome differentiation and the application of prescriptions in ancient Chinese medicine， so it had more in-depth research space.

Key words： artificial cycle method of Chinese medicine; delayed acne; Chong-ren imbalance; androgen; estrogen

痤瘡，是由于毛囊皮脂腺異常改變而引發(fā)的一種慢性炎癥性疾病[1]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中介紹：“肺風(fēng)粉刺，此癥由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁?！别畀彽幕疾÷瘦^高，其病因及發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前臨床上認(rèn)為這類疾病的發(fā)生主要與激素水平變化、皮脂腺分泌功能亢進(jìn)、導(dǎo)管角化過度、痤瘡桿菌繁殖、繼發(fā)炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。其中，機體性激素水平變化是一項極其重要的影響因素[2]。遲發(fā)性痤瘡發(fā)生于25歲以上的人群，且具有較為明顯的性別傾向，超過50%的患者為女性[3]。此年齡段女性極易受不良生活習(xí)慣和壓力的影響，導(dǎo)致皮損表現(xiàn)遷延難愈，打擊患者自信心，從而改變心理狀態(tài)。目前，李曉宏等[4]研究驗證，遲發(fā)性女性患者痤瘡的發(fā)生與月經(jīng)周期有著特定的相關(guān)性，經(jīng)前期出現(xiàn)痤瘡加重，甚而伴有痛經(jīng)、月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)量異常、經(jīng)期乳房脹痛、腰部酸痛，或其他不適癥狀及婦科疾病等。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，其發(fā)病的關(guān)鍵點在于肝、腎和沖任二脈的失調(diào)。以肝腎統(tǒng)攝的性腺軸為根基，根據(jù)月經(jīng)周期運行中的陰陽氣血變化，在不同的月經(jīng)周期給予不同的中藥方，進(jìn)而形成了此病的中藥人工周期療法。

1? 女性遲發(fā)性痤瘡的發(fā)病機制

1.1 從中醫(yī)角度分析：陳自明所著《婦人大全良方》中所言：“因經(jīng)不調(diào)而生他病，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則他病自愈。”肝腎為女子之本，肝藏血主疏泄，為沖脈之本。腎藏精，為任脈之本，肝腎失調(diào)進(jìn)而影響沖任二脈的和利。女性“以血為用”，褚玉霞[6]等認(rèn)為，由于每月行經(jīng)、孕育、產(chǎn)子、泌乳，消耗精血，故女子常處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)。從而導(dǎo)致腎陰不足，相火過旺，無法滋潤肺胃之陰，致肺胃熱盛，上熏頭面，則發(fā)此?。蝗裟I氣蒸化、納氣作用失常，濁氣上蒸、衛(wèi)外功能下降，則加重痤瘡；若后天多食肥甘，則生瘀毒痰火；若憂思郁怒，肝氣郁而化火，耗傷肝陰；女子以肝為先，若耗傷陰血，則導(dǎo)致沖任失養(yǎng)，以致月事紊亂、痛經(jīng)等，日久氣血郁滯，而后蘊結(jié)于面部，使皮疹增多。女性遲發(fā)性痤瘡與行經(jīng)周期的變化關(guān)系密切，月經(jīng)的產(chǎn)生與周期性的來潮也離不開肝腎兩臟的充實與沖任的調(diào)和。李家庚教授[7]認(rèn)為沖任不調(diào)是遲發(fā)性痤瘡發(fā)生的關(guān)鍵溯源，其中，腎虛相火偏亢和肝郁是根本。

1.2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析：女性的遲發(fā)性痤瘡不只是肉眼可見的損容性疾病，更是內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂的外在表現(xiàn)。影響?zhàn)畀彽囊蛩厥嵌喾矫娴?，激素方面的考慮是重點[8]，代謝激素和性激素相輔相成。例如，脫氫表雄酮（Dehydroepiandrosterone，DHEA）、二氫睪酮（Dihydrotestosterone，DHT）和胰島素樣生長因子-1 （Insulin-like growth factor 1，IGF-1）水平升高，與女性痤瘡病變計數(shù)增加呈正相關(guān)，因為雄激素對痤瘡病變計數(shù)的作用取決于IGF-1的存在[9]。據(jù)丁華強等[10]研究發(fā)現(xiàn)，同一年齡段，遲發(fā)性痤瘡女性患者的睪酮水平明顯高于健康人群，這也直接說明了雄激素占有非常重要的作用。當(dāng)其增多時，一方面會直接作用于皮膚，使皮脂腺分泌活躍，從而導(dǎo)致導(dǎo)管角化異常，使痤瘡惡化；另一方面通過下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)影響雄激素水平，再作用于局部皮膚[11]。雄激素的分泌受雄雌激素受體的比例、5-α還原酶水平的活性等因素影響。雌激素通過促進(jìn)性激素結(jié)合球蛋白（Sex hormone-binding globulin，SHBG）的合成，從而減少游離的睪酮，影響雄激素受體的激活[12]，同時，通過直接的局部對抗、抑制雄激素的產(chǎn)生和基因調(diào)節(jié)來對抗雄激素效應(yīng)[13]?，F(xiàn)代女性的激素功能障礙、遺傳、化妝品使用、攝入過多甜膩食物、熬夜和心理壓力均是遲發(fā)性女性痤瘡的誘因[14]。

2? 遲發(fā)性痤瘡與月經(jīng)周期的相關(guān)性

2.1 中醫(yī)對月經(jīng)形成機制的認(rèn)識從中醫(yī)方面入手，腎為先天之本，藏精化氣，作用于機體的生長發(fā)育與生殖。機體每階段的狀態(tài)均取決于腎氣的盛衰，在其不斷充盈的過程中，天癸逐漸產(chǎn)生，明·張景岳《類經(jīng)》曰：“天癸者，言天一之陰氣耳，氣化為水，因名天癸，此先圣命名之精而諸賢所未察者。其在人身，是為元陰，亦曰元氣。人之未生，則此氣蘊于父母，是為先天之元氣……天癸既至，在女子則月事以時下”天癸是一種精微物質(zhì)，通過腎氣-天癸-沖任這一性腺軸作用于胞宮，形成月經(jīng)，同時促進(jìn)人體生殖器官發(fā)育[15]。《難經(jīng)》曰“命門者……女子以系胞?！迸右匝獮楸?，腎為氣血之根，肝為“血?！?，為經(jīng)血之源，月經(jīng)周期離不開氣血充盈和血液的運行，腎精可化為肝血，肝血的滋養(yǎng)反過來也充實著腎，兩者相輔相成，相互制約，作用于沖任，共同調(diào)節(jié)月經(jīng)。

2.2 遲發(fā)性痤瘡病情程度隨月經(jīng)周期而更動，《管子·乘馬》中有“春秋冬夏，陰陽之推移也；時之長短，陰陽之利用也；日月之易，陰陽之化也?！标庩柕倪\動是宇宙變化的基本規(guī)律，正常的月經(jīng)周期運行也是以陰陽消長為根基。世間萬物均可用陰陽歸納。根據(jù)遲發(fā)性痤瘡的西醫(yī)病因及外在表現(xiàn)，可使雄激素的屬性為“陽”，雌激素為“陰”。性激素的形成離不開腎中精氣，腎的精氣強弱也決定著人體激素的水平[16]。隨著激素和陰陽氣血的變化，月經(jīng)周期也隨之改變，經(jīng)前期陰充陽長，肝氣郁結(jié)甚而擾動肝陽，腎陰不足，沖任失調(diào)發(fā)于皮膚，相火妄動無法滋潤肺胃之陰，肺胃熱盛亦上蒸于肌膚，經(jīng)后期陰長陽消，肝氣調(diào)達(dá)，腎陰補充，沖任逐漸蓄積精血，故減輕，由此可以解釋遲發(fā)性痤瘡絕大多數(shù)為經(jīng)期痤瘡嚴(yán)重，經(jīng)后緩解的臨床癥狀。根據(jù)月經(jīng)的動態(tài)變化給予特定的治療，能夠達(dá)到意想不到的效果。

3? 中藥人工周期療法的提出

月經(jīng)周期是女性內(nèi)分泌激素變化的表現(xiàn)，激素的周期性改變也維持著正常的生理功能。1963年，人工周期療法被正式地提出（也稱為性激素周期療法），旨在通過雌激素或者雌孕激素聯(lián)合治療的方式，模擬月經(jīng)周期。以此為依據(jù)延伸，中藥人工周期法旨在遲發(fā)性痤瘡女性患者月經(jīng)的不同時期給予不同的針對性治療，通過分析不同時期的生理特性來制定不同的中藥方案，具體問題具體分析。此法不僅吸收了傳統(tǒng)中醫(yī)方劑的長處，而且滲入了現(xiàn)代婦科理論[17]。結(jié)合現(xiàn)代女性月經(jīng)周期的內(nèi)分泌理論，把月經(jīng)周期分為四個時期（經(jīng)前期，行經(jīng)期，經(jīng)后期，經(jīng)間期），以整體觀念為指導(dǎo)，通過轉(zhuǎn)變腎的氣血陰陽變化與虧盈，同時給予調(diào)理沖任的周期性用藥，調(diào)節(jié)臟腑動態(tài)平衡，以恢復(fù)生殖軸功能[18]。這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互碰撞產(chǎn)生的新療法，既涵蓋了生殖與腎氣-天癸-沖任-胞宮的生殖軸理論又包涵了卵巢周期性的變化情況。在重視機體完整統(tǒng)一性的同時，也重視了沖任對局部的作用[19]，同時也順應(yīng)了下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的傳遞過程。目前，中藥人工周期療法在臨床上應(yīng)用廣泛且分期論治更能切入病情，效果顯著。

4? 周期療法的思路梳理及運用

4.1 經(jīng)前期：月經(jīng)前期，陰盛陽生，這是一個陰消陽長的過程，機體經(jīng)過陽氣的增長，氣血匯聚，逐漸轉(zhuǎn)化為“重陽”的狀態(tài)，黃體成熟，分泌雌孕激素，此時沖任二脈的充實起著至關(guān)重要的作用—使血海充盈，腎為沖任之本，故補益肝腎，通過性腺軸作用于胞宮，以備月經(jīng)來潮。若此時月經(jīng)周期運行受阻，則雄激素水平相對旺盛，作用于面部，故形成“月經(jīng)期加重”之表現(xiàn)。眾醫(yī)家選方多使用二仙湯加減。其中基本方藥為仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母。若素體陰虛兼火旺甚而累致陽虛，相火妄動，此時合金匱腎氣湯加減。姚石安[20]認(rèn)為，若溫補太過可加重皮損程度，故控制溫陽藥物的用量，使補而不陽亢，瀉而不傷正。若兼有肺熱盛，皮疹類型多為粉刺、丘疹時應(yīng)加黃芩、枇杷葉、蒲公英、桑白皮；王慧等[21]研究發(fā)現(xiàn)，黃芩提取物對皮膚炎癥、金黃色葡萄球菌等具有較好的抑菌活性和抗炎作用。若皮疹多為丘疹、膿皰時可加土茯苓、生大黃、茵陳；膿腫甚者，加浙貝母、平貝母消癰散結(jié)；若皮疹惡化為結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕時可加夏枯草、川貝母、皂角刺；若瘙癢疼痛，加苦參、延胡索止癢鎮(zhèn)痛；若面部油脂過多，可加入赤石脂、陳皮、瓜蔞去油。

對于開放性粉刺及膿皰，可給予局部無菌針清等方法，囊腫、結(jié)節(jié)采用火針治療，同時使用維A酸、壬二酸，過氧化苯甲酰、二硫化硒及多種抗生素治療。由于現(xiàn)代女性壓力過大，易產(chǎn)生憂郁、緊張、焦慮等情緒，致肝氣不暢。《萬氏婦人·調(diào)經(jīng)章》云：“女子之性，執(zhí)拗偏急，忿怒妒忌，以傷氣則沖任失守?！备螝獠粫硠t沖任不調(diào)，血海不能按時充盈，胞胎失卻任脈主司，致女子月事紊亂，氣血逆亂而發(fā)病[22]，加以香附、白芍、木香、柴胡等疏肝理氣，助血下行。若肝郁化火，此時皮疹多發(fā)于臉頰，加以野菊花、澤瀉、丹皮等涼肝清熱。范瑞強教授[23]提出以滋補腎陰為主，清肝涼血為輔，調(diào)沖任、暢氣血、消痤瘡。

4.2 行經(jīng)期：重陽則開，去舊生新，行經(jīng)期血海滿而溢瀉。此時激素分泌急劇下降，楊立[24]認(rèn)為，在此階段，陽不斂陰，陰陽隨氣血而下，處在極不平衡的狀態(tài)，必須使一部分腎陽轉(zhuǎn)化為腎陰，陽氣一方面推動胞宮泄下，另一方面隨經(jīng)血從子宮下落，呈現(xiàn)了“重陽轉(zhuǎn)陰”的景象，即重陽讓位于陰[25]。如若此時月經(jīng)運行受阻，則氣血瘀滯于肌膚發(fā)為痤瘡。選方使用四物湯加減。其中基本方藥為：熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍，治療重在活血調(diào)經(jīng)。觀察患者月經(jīng)特點：若痛經(jīng)者，可加入延胡索、益母草、五靈脂止痛；若月經(jīng)量少，皮損色素沉積嚴(yán)重者，可加用丹參、雞血藤、三棱、莪術(shù)等以增活血祛瘀之效；若乳房脹痛有包塊，伴心情煩躁，可加入柴胡、香附疏肝理氣解郁。丁慧教授[11]認(rèn)為，此時是陰陽轉(zhuǎn)化的交點，既是一個月經(jīng)周期的結(jié)束，也是開始，故不應(yīng)重泄，使氣血逆亂。在此期間注意飲食保暖，切忌寒涼。與此同時，可配合中藥面膜治療[26]。

4.3 經(jīng)后期：此期血?？仗?，是一個逐漸恢復(fù)的過程。此時子宮藏而不泄，陰長陽消。卵泡發(fā)育，雌激素分泌增多，修復(fù)破損的子宮內(nèi)膜[27]。機體也逐漸轉(zhuǎn)化為“重陰”的狀態(tài)，故此時應(yīng)以補益腎陰，養(yǎng)血扶陰為主，助陽為輔。若此時腎虛血虛，沖任得不到滋養(yǎng)，瘀血形成氣機逆亂，與沖任失調(diào)共同造成痤瘡[28]。以二至丸加減為基本方藥，采用女貞子、旱蓮草、菟絲子，精血同源，滋肝補腎。據(jù)藥理學(xué)研究表明，諸多養(yǎng)陰藥具有類雌激素作用，這對雌二醇偏低的女性痤瘡患者極為重要[29]。其中，女貞子、旱蓮草也有抑制金黃色葡萄球菌的作用[30]。若伴有膿頭、結(jié)節(jié)，加白芷、丹參、白花蛇舌草，消腫排膿、活血解毒散結(jié)[31]。陳芳寧等[32]發(fā)現(xiàn)，其中丹參的主要成分丹參酮也具有類雌激素作用，能夠抗炎和抑制痤瘡丙酸桿菌生長。除此之法，陳明珠等[33]發(fā)現(xiàn)，丹參還能改善下丘腦微循環(huán)，通過性腺軸發(fā)揮激素調(diào)控作用。若經(jīng)后期淋漓不盡，須加艾葉炭、榆炭；夜寐差可加入合歡皮。此期可增加火針挑刺、激光、光子等方法治療。

4.4 經(jīng)間期：又稱“排卵期”，也稱“氤氳之時”。此時陰陽轉(zhuǎn)換，重陽轉(zhuǎn)陰，陰盛陽動，黃體逐漸衰弱，卵子成熟并逐漸排出，此時的雌孕激素會發(fā)生短暫的下降，治療重在調(diào)理氣血、陰陽并補，促進(jìn)排卵。與此同時，雄雌激素分泌比例水平增加，內(nèi)分泌改變，加以肝郁氣滯，加重痤瘡。以逍遙散加減，基本方藥為：當(dāng)歸、柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、燒生姜、炙甘草[34]，調(diào)和肝脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。據(jù)王磊等[35]研究顯示，當(dāng)歸具有增強體液免疫與細(xì)胞免疫的作用。同時兼補腎陽，可用杜仲、肉蓯蓉、熟地黃等。若出現(xiàn)瘀痕，可用生肌黃芪四物湯加減，益氣養(yǎng)血生肌[36]。此期，由于激素水平的動蕩或其他婦科疾病，會出現(xiàn)典型的排卵期出血癥狀，在排除器質(zhì)性病變的同時，適當(dāng)給予止血的藥物。外治法搭配針刺療法論經(jīng)取穴，以沖任相關(guān)穴為主，疏暢沖任氣機。

西方有學(xué)者表示[37]，考慮到女性患者中這種疾病的嚴(yán)重性和慢性化，使用激素療法治療也是一種合理的選擇。口服避孕藥和螺內(nèi)酯作為輔助和單一療法聯(lián)合治療女性遲發(fā)性痤瘡也相對比較安全有效[38]。這些方法也是通過建立人工周期進(jìn)行的合理用藥，萬變不離其宗。

5? 小結(jié)和展望

女性遲發(fā)性痤瘡患者易合并多種性激素異常。性激素間的相互作用，在不同程度上也影響著痤瘡的發(fā)病[39]。僅靠外用藥物治療雖有一定效果，但由于病因不夠完善，作用不夠徹底，易伴復(fù)發(fā)傾向，且不夠全面。長期大量口服抗生素、激素及維A酸類藥物易出現(xiàn)耐藥性增高、口干、血脂增高、庫欣氏綜合征、致畸等副作用，預(yù)后不良、用藥局限。相比之下，中藥人工周期療法更加系統(tǒng)全面，不僅運用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)女性月經(jīng)周期排卵的特點，而且結(jié)合了古代中醫(yī)的辨證施治整體觀念的特點及方藥的運用，使陰陽平和。這是一個中西醫(yī)結(jié)合的新療法，為中醫(yī)治療女性痤瘡提供了新思路，通過激素水平以及周期性的陰陽氣血改變，運用補益肝腎，調(diào)理沖任、活血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血補腎扶陰、調(diào)理氣血之法治療，加速性腺功能的恢復(fù)，促進(jìn)生殖系統(tǒng)的運作，系統(tǒng)治療，具有“大局觀”。但由于用藥復(fù)雜，更換藥方頻繁，所以更需依從性高的患者配合。中藥人工周期療法臨床上已經(jīng)被廣泛運用，且具有更深入的研究空間。女性具有特殊的月經(jīng)周期及內(nèi)分泌水平的改變，男性亦可通過類似的方式探索新的治療方案。

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[收稿日期]2022-05-07

本文引用格式：趙小越，吳景東，張小卿.中藥人工周期法治療遲發(fā)性女性痤瘡的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，23（4）：194-197.