成人體表慢性難愈性創(chuàng)面的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

戴煒，吉兆華，霍君藝，趙卓偉，華振，荊銀磊，段策中，薄其濤，李靖

[摘要]目的：分析成人體表慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：采取病例對照研究法，通過問卷調(diào)查收集筆者醫(yī)院2021年1月-2022年5月收治的203例體表創(chuàng)面患者的一般情況、生活習(xí)慣和臨床資料，根據(jù)1個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面是否愈合或出現(xiàn)愈合傾向的標(biāo)準(zhǔn)將患者分為慢性創(chuàng)面組和對照組。采用二元Logistic回歸分析模型，分析慢性創(chuàng)面發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：共計(jì)納入體表創(chuàng)面患者203例，其中慢性創(chuàng)面組100例，對照組103例。慢性創(chuàng)面組中27%為術(shù)后傷口不愈，為最常見的慢性創(chuàng)面類型；多因素分析結(jié)果顯示：每日吸煙＞10支[P=0.016，OR=3.414，95%CI（1.260～9.253）]、洗澡間隔時(shí)間＞3天/次[P=0.027，OR=3.198，95%CI（1.141～8.966）]、糖尿病[P=0.023，OR=3.575，95%CI（1.190～10.739）]及創(chuàng)面感染[P=0.001，OR=4.098，95%CI（1.813～9.265）]是慢性創(chuàng)面發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而適量飲酒[P=0.015，OR=0.332，95%CI（0.136～0.810）]和經(jīng)常參加體育鍛煉[P=0.031，OR=0.431，95%CI（0.201～0.924）]是慢性創(chuàng)面發(fā)生的保護(hù)性因素。結(jié)論：吸煙人群、洗澡頻率較低人群及糖尿病患者創(chuàng)面易發(fā)生延遲愈合，創(chuàng)面感染容易導(dǎo)致慢性創(chuàng)面發(fā)生，而適量飲酒、經(jīng)常參加體育鍛煉能夠預(yù)防慢性創(chuàng)面發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]慢性創(chuàng)面；創(chuàng)面愈合；創(chuàng)面感染；糖尿病；危險(xiǎn)因素；病例對照研究

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）04-0017-05

Analysis of Risk Factors Related to Chronic Skin Wounds in Adults

DAI Wei1，JI Zhaohua2，HUO Junyi1，ZHAO Zhuowei1，HUA Zhen1，JING Yinlei1，DUAN Cezhong1，

BO Qitao1，LI Jing1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University of PLA，Xi'an 710038，Shaanxi，China; 2.Department of Military Preventive Medicine，Air Force Military Medical University of PLA，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To analyze the risk factors of chronic wounds on adult body surface. Methods? Researchers conducted a case-control study，including 203 patients of skin wounds admitted to the Author's Hospital from January 2021 to May 2022.Patients were classified into chronic wounds group and control group according to the criteria of whether the wound healed or showed a tendency to heal within one month. Questionnaire survey were used to collect the general information， living habits and clinical data of patients. The data were screened by Logistic regression analysis to effectively analyze the independent risk factors of chronic skin wounds. Results? A total of 203 patients were involved， including 100 patients with chronic wounds and 103 patients in the control group.27% of the chronic wounds were postoperative nonhealing wounds， which was the most common type. The results of multivariate analysis showed that smoking cigarettes more than 10 /day [P=0.016，OR=3.414，95%CI（1.260-9.253）]，shower every 3 days or more [P=0.027，OR=3.198，95%CI（1.141-8.966）]，diabetes mellitus [P=0.023，OR=3.575，95%CI（1.190-10.739）]，and infection [P=0.001，OR=4.098，95%CI（1.813-9.265）] were independent risk factors of chronic wounds. Moderate drinking [P=0.015，OR=0.332，95%CI（0.136-0.810）] and regular physical exercising [P=0.031，OR=0.431，95%CI（0.201-0.924）] are protective factors of chronic wounds. Conclusion? Smokers，people with low shower frequency and diabetes patients are prone to delayed wound healing. Infected wounds are prone to develop into chronic wounds. Moderate drinking and regular physical exercise can prevent chronic wounds.

Key words： chronic wounds; wound healing; wound infection; diabetes mellitus; risk factors; case-control study

體表慢性難愈性創(chuàng)面，國際定義為無法通過正常、有序和及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整修復(fù)的傷口。慢性創(chuàng)面屬于一類疾病的統(tǒng)稱，以糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍和下肢靜脈瘀滯性潰瘍等為最常見[1]，此外，還包括放射性潰瘍、感染性潰瘍、惡性潰瘍等。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活方式的改變，人口老齡化問題日益突出，與老年病和慢性病相關(guān)的慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病率逐漸增高[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部門的權(quán)威統(tǒng)計(jì)，慢性難愈性創(chuàng)面是繼腫瘤、心血管疾病、糖尿病及肥胖之后又一嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。慢性創(chuàng)面的形成因素復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療棘手。從公共衛(wèi)生的角度出發(fā)，對其有效預(yù)防具有更加重要的意義。本研究采用病例對照研究法，探討慢性創(chuàng)面發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為更早發(fā)現(xiàn)高危人群和預(yù)防慢性創(chuàng)面的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年1月-2022年5月筆者科室收治的203例各類體表創(chuàng)面患者作為研究對象。目前，對于慢性創(chuàng)面的定義暫無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上普遍認(rèn)為，由于各種原因經(jīng)過1個(gè)月以上治療未能愈合，也無愈合傾向的創(chuàng)面即為慢性創(chuàng)面[3]。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分為慢性創(chuàng)面組和對照組（非慢性創(chuàng)面）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體表創(chuàng)面患者；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病診斷的患者；②病程尚在1個(gè)月內(nèi)的未愈合且無法判斷愈合傾向的體表創(chuàng)面；③滿足入選條件但本人不愿加入課題研究的患者。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法：采用調(diào)查問卷與查閱病歷相結(jié)合的研究方式。調(diào)查問卷的問題設(shè)置來源于既往文獻(xiàn)報(bào)道的慢行創(chuàng)面危險(xiǎn)因素和筆者科室臨床工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的可能與慢性創(chuàng)面發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，內(nèi)容主要包括：研究對象一般資料、家族史、吸煙史、飲酒史、飲食與運(yùn)動(dòng)情況、睡眠與臥床時(shí)間、衛(wèi)生習(xí)慣、慢性病史、創(chuàng)面類型、創(chuàng)面部位與深度、創(chuàng)面是否清創(chuàng)與制動(dòng)等，問卷信度、效度檢驗(yàn)良好。問卷調(diào)查在患者初次就診時(shí)與病史采集一同進(jìn)行，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核的調(diào)查員通過面對面詢問記錄的方式完成。

1.3 質(zhì)量控制：由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對所有研究對象進(jìn)行當(dāng)面訪談?wù){(diào)查，調(diào)查結(jié)束后，由調(diào)查員對問卷進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正，并剔除不合格問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23分析數(shù)據(jù)，對調(diào)查獲得的變量分別計(jì)算兩組的構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)對慢性創(chuàng)面組和對照組研究對象的年齡、性別、血型、文化程度等一般人口學(xué)特征變量進(jìn)行描述和均衡性檢驗(yàn)；其他變量作為危險(xiǎn)因素變量通過Logistic回歸分析進(jìn)行篩選，計(jì)算相關(guān)因素的比值比（OR）及95% CI。上述方法均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較：共計(jì)203例體表創(chuàng)面患者被納入研究，慢性創(chuàng)面組100例，對照組103例，兩組在性別、血型、體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）及職業(yè)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在年齡和文化程度的構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 慢性創(chuàng)面構(gòu)成情況：100例慢性創(chuàng)面患者中，術(shù)后傷口不愈（27例）病例最多，其次為感染性潰瘍（21例）、糖尿病足潰瘍（18例）、瘢痕潰瘍（15例）、壓力性潰瘍（10例），另有放射性潰瘍（4例）、其他類型慢性創(chuàng)面（5例）。

2.3 慢性創(chuàng)面相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析：變量賦值情況見表2。單因素分析結(jié)果顯示，慢性創(chuàng)面組與對照組患者在飲酒史、家族史、每日睡眠時(shí)間、營養(yǎng)狀況和創(chuàng)面深度方面逐一比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在年齡、文化程度、吸煙史及吸煙數(shù)量、每日飲酒量、體育鍛煉情況、臥床時(shí)間、洗澡頻率、高血壓病史、糖尿病病史、周圍血管疾病史、創(chuàng)面發(fā)生部位、創(chuàng)面有無感染、創(chuàng)面是否及時(shí)清創(chuàng)以及患肢制動(dòng)方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，老年（≥60歲）、初中及以下文化、吸煙、每日吸煙＞10支、每日臥床超過15小時(shí)、洗澡間隔時(shí)間＞3天/次、高血壓、糖尿病、周圍血管疾病、創(chuàng)面發(fā)生在脛前和足踝部、創(chuàng)面感染、創(chuàng)面未及時(shí)清創(chuàng)、患肢未制動(dòng)為慢性創(chuàng)面發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR值＞1）；而適量飲酒和經(jīng)常參加體育鍛煉為慢性創(chuàng)面發(fā)生的保護(hù)因素（OR值＜1），見表3。

將單因素分析提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，每日吸煙＞10支、洗澡間隔時(shí)間＞3天/次、糖尿病和創(chuàng)面感染為慢性創(chuàng)面發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而適量飲酒和經(jīng)常參加體育鍛煉則為慢性創(chuàng)面發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。見表4。

3? 討論

慢性難愈性創(chuàng)面是老齡化社會(huì)面臨的重要臨床和公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性難愈性創(chuàng)面在三甲醫(yī)院的住院患者中發(fā)生率為1%～2%，且呈逐年上升趨勢[4]，但目前對于慢性創(chuàng)面發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素尚無確切的結(jié)論。

本研究通過問卷與查閱病歷相結(jié)合的研究方式收集了203例體表創(chuàng)面患者的一般資料、病史、創(chuàng)面特征及生活習(xí)慣。研究對象基線資料分析顯示：慢性創(chuàng)面組和對照組在性別、血型、BMI及職業(yè)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在年齡和文化程度的構(gòu)成上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。100例慢性創(chuàng)面組患者中，男性66例（66%），女性34例（34%），主要年齡段分布為40～59歲（37%）和60～79歲（33%），主要類型為術(shù)后傷口不愈（27%），上述結(jié)果與既往慢性創(chuàng)面的橫斷面研究文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]。進(jìn)一步通過病例對照研究的方法，調(diào)查了慢性創(chuàng)面發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，經(jīng)Logistic回歸分析顯示：每日吸煙＞10支、洗澡間隔時(shí)間＞3天/次、糖尿病和創(chuàng)面感染為慢性創(chuàng)面發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而適量飲酒和經(jīng)常參加體育鍛煉則為慢性創(chuàng)面發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。

吸煙、糖尿病和創(chuàng)面感染已被廣泛認(rèn)識(shí)到是慢性創(chuàng)面發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，相較于非吸煙者，吸煙者發(fā)生創(chuàng)面延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)是2.07倍，愈合不全的風(fēng)險(xiǎn)是2.44倍，創(chuàng)面壞死的風(fēng)險(xiǎn)是3.6倍[6]，與本研究相近。糖尿病所并發(fā)的血管病變和周圍神經(jīng)病變，會(huì)導(dǎo)致足踝部位血供不足及保護(hù)性痛感缺失等，從而造成傷口難愈；此外，局部組織微環(huán)境中的糖基化代謝產(chǎn)物沉積也會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)停滯和加重感染。因此，糖尿病患者創(chuàng)面不愈的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[7]。慢性創(chuàng)面因組織灌注不良和缺氧，容易滋生細(xì)菌并產(chǎn)生細(xì)菌生物膜[8]，約60%的慢性創(chuàng)面伴有細(xì)菌生物膜的形成，而這一數(shù)據(jù)在急性創(chuàng)傷中僅有6%[9]。細(xì)菌生物膜的形成參與細(xì)菌耐藥機(jī)制，導(dǎo)致抗生素治療效果降低，進(jìn)一步阻礙創(chuàng)面修復(fù)[10]。因此，預(yù)防感染是預(yù)防慢性創(chuàng)面的必要措施，而及時(shí)清創(chuàng)、合理應(yīng)用抗生素、使用抗菌敷料和負(fù)壓封閉治療等方法[11]均是預(yù)防和控制慢性創(chuàng)面感染的有效手段。

關(guān)于洗澡與慢性創(chuàng)面相關(guān)的研究尚未見報(bào)道。本研究首次發(fā)現(xiàn)：洗澡間隔時(shí)間＞3天/次的患者發(fā)生慢性創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)是每天洗澡患者的3.683倍。洗澡能清潔皮膚，增強(qiáng)皮膚抵抗病原體入侵的能力。有研究表明，術(shù)前洗澡是預(yù)防手術(shù)切口感染的有效方法[12]。另一方面，洗熱水澡可以擴(kuò)張皮膚血管，加快血流速度，改善血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。因此，勤洗澡能通過預(yù)防創(chuàng)面感染和加速創(chuàng)面愈合預(yù)防慢性創(chuàng)面發(fā)生。

經(jīng)常參加體育鍛煉和適量飲酒是慢性創(chuàng)面的保護(hù)性因素。堅(jiān)持體育鍛煉對創(chuàng)面愈合的積極作用是綜合且全面的，與加快血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移與分化，延緩衰老及加強(qiáng)皮膚防御病菌入侵等一系列因素有關(guān)。近年來，有研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)分別證實(shí)了鍛煉能夠加快慢性下肢潰瘍[13]和糖尿病足潰瘍[14]愈合過程。本研究中，經(jīng)常參加體育鍛煉的人群發(fā)生慢性創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)為不經(jīng)常鍛煉人群的0.392倍，而國外一項(xiàng)關(guān)于老年人慢性創(chuàng)面的研究也取得了類似的結(jié)果[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于不飲酒，每日酒精攝入0～25 g，發(fā)生慢性創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)為0.516倍，這與傳統(tǒng)的觀念并不一致。既往認(rèn)為酒精會(huì)增加創(chuàng)面延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榫凭x產(chǎn)物可能影響創(chuàng)面愈合過程中修復(fù)細(xì)胞的正常功能，阻礙細(xì)胞增殖和血管化。有研究顯示，每日飲酒超過兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量（1標(biāo)準(zhǔn)量≈8～14 g純酒精），包括創(chuàng)面不愈在內(nèi)的多種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍[16]。然而近年來，許多研究都報(bào)道了關(guān)于疾病與飲酒的雙重量效關(guān)系，即適量飲酒具有保護(hù)作用，而過量飲酒則會(huì)產(chǎn)生顯著的危害性。例如，有研究發(fā)現(xiàn)相較于不飲酒者，酒精攝入＜63克/天，患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)有所降低，而超過這一閾值時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加[17]；適量酒精攝入具有抑制炎癥反應(yīng)的作用[18]，Scott等[19]發(fā)現(xiàn)適量飲酒能夠降低慢性疼痛癥狀，改善疼痛引發(fā)的負(fù)面情緒，提高患者生活質(zhì)量。此外，適量飲酒已被證實(shí)能夠提高高密度脂蛋白水平[20]，并對腸道微生物菌群產(chǎn)生積極影響[21]，從而保護(hù)心血管。盡管以上研究為揭示適量飲酒對創(chuàng)面修復(fù)的積極作用提供了可借鑒的思路，但目前尚無直接證據(jù)證實(shí)適量飲酒能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，未來尚需深入研究。

關(guān)于慢性創(chuàng)面危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究在國內(nèi)開展相對較少，且以回顧性研究為主，缺乏病例對照，數(shù)據(jù)來源和調(diào)查內(nèi)容也多局限于患者病歷信息中的人口學(xué)特征、創(chuàng)面類型和治療方式、住院時(shí)間及費(fèi)用等，缺乏對個(gè)人生活習(xí)慣等社會(huì)學(xué)因素的相關(guān)調(diào)查。本研究彌補(bǔ)了這一不足，并揭示了部分生活方式因素對創(chuàng)面愈合結(jié)局的影響，對于慢性創(chuàng)面的預(yù)防具有積極的指導(dǎo)意義。本研究的不足之處主要為單中心的觀察性研究，樣本來源單一，且樣本量較??；對于不同類型的慢性創(chuàng)面，如糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍、靜脈瘀滯性潰瘍等，暫沒有分類探討其各自發(fā)生的危險(xiǎn)因素，需要在后續(xù)進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，慢性創(chuàng)面的防治已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題。本研究結(jié)果對慢性難愈性創(chuàng)面的預(yù)防和管理均提供了初步的參考依據(jù)。老齡、吸煙、洗澡頻率較低群體和糖尿病患者是創(chuàng)面防治工作的重點(diǎn)關(guān)注人群；預(yù)防術(shù)后和創(chuàng)傷后傷口的感染能夠降低慢性創(chuàng)面的發(fā)生率；而堅(jiān)持體育鍛煉和適度飲酒對于預(yù)防慢性創(chuàng)面的發(fā)生具有積極作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

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[收稿日期]2022-10-07

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