利妥昔單抗治療兒童腎病綜合征對(duì)其淋巴細(xì)胞亞群水平的影響

彭寅 鄧芳★ 吳琳 朱穎

兒童腎病綜合征（Nephroticsyndrome，NS）是臨床常見的腎小球疾病，其主要是因多種原因?qū)е碌幕颊吣I小球基底膜通透性改變，足細(xì)胞融合，從而使患者出現(xiàn)水腫、尿量減少、大量蛋白尿、低蛋白血癥、乏力等癥狀，具有合并癥多、病程遷延、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，治療較為困難［1］。臨床根據(jù)患者的發(fā)病情況，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）是臨床中治療NS 的主要藥物，但大部分患者會(huì)出現(xiàn)激素依賴型或者出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)的情況，影響患者的預(yù)后。研究表示［2］，淋巴細(xì)胞功能異常是引發(fā)NS 的重要作用機(jī)制，而近期報(bào)道［3］表示CD20 單克隆抗體利妥昔單抗（rituximab，RTX）可作用于T 細(xì)胞和B 細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞因子進(jìn)行調(diào)節(jié)而起到治療NS 的作用。目前諸多報(bào)道［4-5］也證實(shí)了利妥昔單抗對(duì)于各種類型的NS 具有較好的臨床效果。本研究擬探究利妥昔單抗（RTX）治療兒童腎病綜合征的臨床療效，及其對(duì)患兒淋巴細(xì)胞亞群水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2022 年5 月安徽省兒童醫(yī)院腎臟科收治的163 例腎病綜合征患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為原發(fā)性腎病綜合征的患兒［6］；②年齡≤18 歲；③臨床實(shí)驗(yàn)室檢查資料及隨訪資料完整的患兒；④所有監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)利妥昔單抗過(guò)敏的患兒；②嚴(yán)重肝腎功能不全的患兒；③近期內(nèi)使用過(guò)相關(guān)免疫抑制劑的患兒。根據(jù)治療方法的不同將患兒分為對(duì)照組（n=83）和觀察組（n=80），兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審理。

表1 兩組患兒的一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組患兒的一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（±s）］

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

給予糖皮質(zhì)激素治療。潑尼松（天津天藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020689），劑量為（1.5～2）mg（/kg·d），逐漸減量，治療共6 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予利妥昔單抗治療。利妥昔單抗（上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20201002）靜脈滴注劑量為375 mg/m2，6 月/次，共24 月。注意觀察患兒耐受度，給藥前給患兒口服異丙嗪（常州康普制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022104）（0.25～0.5）mg/kg 和地塞米松（山東辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021968）0.1～0.3 mg/kg 防止過(guò)敏。使用后給予復(fù)方磺胺甲噁唑（山東新華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020649）18 mg/kg口服3 個(gè)月預(yù)防卡氏肺囊蟲感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效［6］

肝腎功能恢復(fù)正常，尿蛋白定性為陰性則判定為完全緩解；腎功能穩(wěn)定，24 h 尿蛋白定量與治療前比較下降≥50%則判定為部分緩解；24 h 尿蛋白定量與治療前比較下降＜50%則判定為未緩解。療效=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 淋巴細(xì)胞亞群水平檢測(cè)

于治療前后，抽取患兒空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血5 mL，3 000 r/min（半徑為10 cm），離心15 min 后，使用流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特）檢測(cè)患兒的CD3+、CD3+CD4+T 細(xì)胞、CD3+CD8+T細(xì)胞、CD3-CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD19+計(jì)數(shù)。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

收集統(tǒng)計(jì)患兒給藥及治療期間惡心、嘔吐、胸悶、頭痛、皮膚蜂窩織炎等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的療效比較

對(duì)照組患兒療效為84.34%，觀察組患兒療效為96.25%，觀察組患兒療效高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的療效比較［n（%）］Table 2 Comparison of curative effect between two groups of children［n（%）］

2.2 兩組患兒治療前后的淋巴細(xì)胞亞群水平比較

治療后，觀察組的CD3+、CD3+CD4+T 細(xì)胞、CD3-CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的CD19+計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒CD3+CD8+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療前后的淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）Table 3 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment（±s）

表3 兩組患兒治療前后的淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）Table 3 Comparison of lymphocyte subsets before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］Table 4 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 討論

腎病綜合征作為免疫性疾病，兒童原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）大約占90%［7］。研究認(rèn)為［8］，PNS 患兒是因細(xì)胞因子分泌異常及淋巴細(xì)胞亞群出現(xiàn)比例失調(diào)而導(dǎo)致患兒的腎小球受損。糖皮質(zhì)激素臨床廣泛應(yīng)用于NS的治療，但長(zhǎng)期用藥不僅會(huì)導(dǎo)致患兒多系統(tǒng)出現(xiàn)明顯的毒副作用，且有用藥依賴性、疾病復(fù)發(fā)的等情況，因此單獨(dú)使用在臨床中面臨著較多的問(wèn)題。除了糖皮質(zhì)激素外，免疫抑制劑也在臨床NS的治療中發(fā)揮著中要的作用，利妥昔單抗作為新型免疫制劑，目前已是臨床用于自身免疫性疾病的首選制劑。

糖皮質(zhì)激素治療作為臨床治療NS 的主要藥物，其臨床療效已在不斷的臨床應(yīng)用中得到驗(yàn)證，但其治療存在個(gè)體差異，糖皮質(zhì)激素對(duì)10% PNS患兒無(wú)效，且在治療過(guò)程中容易引起肥胖、垂體抑制等不良反應(yīng)［9］。為避免長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，臨床中也在不斷尋找新的治療方案。利妥昔單抗最早是應(yīng)用于成人復(fù)發(fā)的CD20 陽(yáng)性低級(jí)別淋巴瘤的治療，但利妥昔單抗在治療NS 中，可有效改善患兒的蛋白尿水平，延長(zhǎng)持續(xù)緩解時(shí)間，患兒的不良反應(yīng)較輕，且無(wú)腎臟毒性，因此被廣泛關(guān)注［10］。本研究中對(duì)比使用糖皮質(zhì)激素治療的對(duì)照組和在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用利妥昔單抗治療的療效，結(jié)果顯示對(duì)照組患兒療效為85.54%，觀察組患兒療效為96.25%，觀察組患兒療效明顯高于對(duì)照組?？梢娛褂美孜魡慰箍捎行岣咧委烴S 的臨床療效，與吳冰等［11］研究結(jié)果一致。研究［12］表示，利妥昔單抗可通過(guò)消耗機(jī)體的B 細(xì)胞、抑制Th17 分化和增加調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞比例達(dá)到治療腎病綜合征的效果。本研究通過(guò)對(duì)比使用利妥昔單抗治療前后的患兒的淋巴細(xì)胞亞群水平，結(jié)果顯示，治療后觀察組的CD3+、CD3+CD4+T 細(xì)胞、CD3-CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組，CD19+計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，但CD3+CD8+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較無(wú)明顯。T 淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子可反映患者機(jī)體免疫機(jī)能，PNS 的患兒普遍存在T 細(xì)胞免疫紊亂，B 淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)異常的情況［13］。利妥昔單抗可特異性地結(jié)合B 細(xì)胞膜上的跨膜抗原CD20，可短暫耗竭外周血中的B 細(xì)胞，使得致病性抗體降低，而后則會(huì)緩慢恢復(fù)至正常水平，從而對(duì)NS 患者起到治療的效果。CD3-CD19+為總B 淋巴細(xì)胞，猜測(cè)治療6 個(gè)月后使用了利托昔單抗組患者的CD3+、CD3+CD4+T 細(xì)胞、CD3-CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)已緩慢恢復(fù)至正常水平。但林力等［14］在研究中表示，在使用利妥昔單抗6 個(gè)月后患者的CD19+會(huì)逐漸恢復(fù)，但患者蛋白尿是處于完全緩解狀態(tài)。目前CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)是否與復(fù)發(fā)相關(guān)還存在一定的爭(zhēng)議。針對(duì)觀察組的CD3+、CD3+CD4+T 細(xì)胞、CD3-CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組的情況，CD3+細(xì)胞是全T 細(xì)胞標(biāo)志，CD4+細(xì)胞有輔助T 細(xì)胞功能的作用。利妥昔單抗可能對(duì)機(jī)體的胸腺細(xì)胞具有一定的調(diào)節(jié)作用，通過(guò)調(diào)節(jié)T 細(xì)胞和T 細(xì)胞亞群的絕對(duì)數(shù)量的作用，從而使機(jī)體恢復(fù)免疫力，達(dá)到對(duì)病毒的抑制作用。

本研究中，對(duì)照組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為6.02%，觀察組為11.25%，兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。其中給予利妥昔單抗觀察組患兒中出現(xiàn)了皮膚蜂窩織炎，推測(cè)可能是和NS 患兒免疫力較低，皮膚水腫較為嚴(yán)重有關(guān)。但所有患兒在給予對(duì)癥治療后癥狀均改善，且均未發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，利妥昔單抗對(duì)兒童腎病綜合征的治療效果明顯，其可通過(guò)調(diào)節(jié)患兒機(jī)體的淋巴細(xì)胞亞群的水平達(dá)到治療效果，且安全性較高。