CRP、ESR、CKMB和BNP聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估川崎病患兒合并冠脈病變的價(jià)值

吳銳 肖長(zhǎng)水 陳山

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種發(fā)熱性血管炎，病因尚未完全明確，多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，若未及時(shí)治療，會(huì)使多臟器受累，以冠狀動(dòng)脈損傷（coronary artery lesions，CAL）最為嚴(yán)重，CAL 可導(dǎo)致冠脈動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張、狹窄、動(dòng)脈瘤形成，對(duì)患兒預(yù)后造成負(fù)面影響［1］。冠狀動(dòng)脈造影對(duì)患兒損傷較大，因而若能檢測(cè)與CAL 相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)，為輔助診斷提供參考，將有利于改善預(yù)后［2］。研究表明［3］KD 合并CAL 與機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)及血液高凝狀態(tài)相關(guān)。C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是臨床常用炎癥指標(biāo)，而當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子時(shí)，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平會(huì)顯著升高，有學(xué)者認(rèn)為這兩種指標(biāo)與心肌炎癥水平相關(guān)［4］。肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）是常見(jiàn)心肌酶指標(biāo)，KD 患兒出現(xiàn)CAL 后會(huì)影響心肌血供，導(dǎo)致CK-MB 升高［5］。腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）的合成及分泌速度較快，可作為心血管病變的有效指標(biāo)［6］。本研究旨在分析CRP、ESR、CKMB、BNP 水平在KD 患兒合并CAL 中水平變化，探究其對(duì)CAL 的輔助診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年1 月至2022 年5 月于寧國(guó)市人民醫(yī)院就診的KD 合并CAL 患兒68 例作為CAL 組，選取同期未合并CAL 的KD 患兒60 例作為NCAL組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組均符合KD 診［7］斷標(biāo)準(zhǔn)；②CAL 組符合CAL［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)確診，同時(shí)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度［9］分為輕度亞組（n=25）、中度亞組（n=23）、冠狀動(dòng)脈瘤亞組（n=20）；③患兒監(jiān)護(hù)人均知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤患兒；②伴有精神障礙患兒；③存在先天性心臟病患兒；④合并感染患兒。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平檢測(cè)：取受試者空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心10 min（離心半徑13.5 cm），分離取上層血清，采用免疫散射比濁法檢驗(yàn)血清CRP；使用CS-1200 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CKMB；采用雙抗夾心免疫酶法測(cè)定血清BNP 水平；使用Microsed-Syatem 全自動(dòng)血沉儀（希森美康公司檢測(cè)）ESR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用單因素方差分析（F），計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，血清CRP、ESR、CKMB、BNP 水平變化與CAL 患兒冠脈病變程度的相關(guān)性采用Spesrman相關(guān)性分析；采用ROC 曲線分析血清CRP、ESR、CKMB、BNP 對(duì)CAL 的診斷價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組的一般資料及CRP、ESR、CKMB 和BNP水平比較

兩組患兒的性別、年齡、BMI、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CAL 組的血小板計(jì)數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、CRP、ESR、CKMB、BNP 水平均高于NCAL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料及CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of general data，CRP，ESR，CKMB and BNP levels between the two groups（±s）

表1 兩組的一般資料及CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of general data，CRP，ESR，CKMB and BNP levels between the two groups（±s）

2.2 KD 合并CAL 的影響因素分析

以KD 是否合并CAL（是=1，否=0）作為因變量，將單因素中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（血小板計(jì)數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、CRP、ESR、CKMB、BNP）作為自變量，將其納入Logistic 回歸模型中，回歸方程為L(zhǎng)ogitP=1.026×血小板計(jì)數(shù)+0.856×發(fā)熱持續(xù)時(shí)間+0.719×CRP+0.673×ESR+1.125×CKMB+0.942×BNP+0.043，結(jié)果顯示血小板計(jì)數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、CRP、ESR、CKMB、BNP 是KD 是否合并CAL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 KD 合并CAL 的影響因素分析Table 2 Influencing factors of KD combined with CAL

2.3 CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平對(duì)KD 合并CAL 的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用ROC 曲線分析，四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷KD合并CAL 的AUC 為0.983，均高于單一檢測(cè)（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

表3 CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平對(duì)KD 合并CAL 的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 3 Predictive value of CRP，ESR，CKMB and BNP for KD combined with CAL

2.4 CAL 中冠脈病變不同程度患兒CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平比較

三組CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨冠脈病變程度加重，CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平逐漸升高，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 CAL 中冠脈病變不同程度患兒CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平比較（±s）Table 4 Comparison of CRP，ESR，CKMB and BNP levels in children with different severity of CAL（±s）

表4 CAL 中冠脈病變不同程度患兒CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平比較（±s）Table 4 Comparison of CRP，ESR，CKMB and BNP levels in children with different severity of CAL（±s）

注：與輕度亞組比較，aP＜0.05；與中度亞組比較，bP＜0.05。

2.5 CAL 患兒的CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平與冠脈病變程度的相關(guān)性

CAL 組患兒的CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平與冠脈病變程度均呈正相關(guān)（r=0.712，0.618，0.659，0.634，P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)受環(huán)境污染、鏈球菌感染等因素影響，KD 發(fā)病率逐漸升高，CAL 為其常見(jiàn)并發(fā)癥，若不及時(shí)治療，將對(duì)患兒心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者可威脅患兒生命安全。冠狀動(dòng)脈造影雖是診斷CAL的常用手段，但是對(duì)患兒損傷較大，因此若能采用有效的血清生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)KD 合并CAL 的發(fā)生并進(jìn)行針對(duì)性治療，將顯著改善患兒預(yù)后［10］。

CRP 是急性時(shí)相蛋白，在炎癥性疾病發(fā)病的數(shù)小時(shí)內(nèi)升高，能夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并能與血小板激活因子結(jié)合，引起血管炎癥。ESR 又被稱為血沉，其水平與受檢血樣中紅細(xì)胞形成相關(guān)，在KD患兒機(jī)體內(nèi)處于異常水平，參與患兒全病程［11］。CKMB 在心肌含量較高，當(dāng)肌肉細(xì)胞損傷后可釋放進(jìn)入血液中。BNP 是由心室心肌合成分泌，能通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)血壓、血容量及水、鈉的調(diào)控，在心室功能及血管損傷預(yù)測(cè)方面具有一定價(jià)值［12］。本研究中，CAL 組的血小板計(jì)數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、CRP、ESR、CKMB、BNP 水平均高于NCAL 組，采用多因素分析顯示，血小板計(jì)數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、CRP、ESR、CKMB、BNP 是KD 是否合并CAL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：主要是由于KD 是全身性血管炎癥，心肌局部的炎癥及小血管炎致局部心肌缺血，合并CAL 患兒其冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張，血液循環(huán)受到影響，導(dǎo)致BNP、CKMB 水平升高更為明顯；同時(shí)機(jī)體炎癥反應(yīng)激烈，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)高度活化，免疫球蛋白及炎癥介質(zhì)大量釋放，CRP、ESR 水平明顯增快［13］。而KD 合并CAL 患兒因血管內(nèi)皮膠原蛋白暴露，導(dǎo)致激活血小板并大量消耗，使得血小板代償性增加，引起體內(nèi)血小板大量增多，各炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較NCAL 組長(zhǎng)［14］。薛秋雨等［15］研究表明CRP、ESR 是CAL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究具有一致性。進(jìn)一步采用ROC曲線分析，CRP、ESR、CKMB 及BNP 四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷KD 合并CAL 的AUC 為0.983，均高于四項(xiàng)指標(biāo)單一檢測(cè)。提示這四項(xiàng)指標(biāo)可作為診斷CAL的敏感性指標(biāo)，且聯(lián)合診斷價(jià)值更高。

CAL 中冠脈病變不同程度患兒的CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨冠脈病變程度加重，CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平逐漸升高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CAL 組患兒的CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平與冠脈病變程度均呈正相關(guān)，分析原因：隨著KD 合并CAL 病情加重，部分患兒可能在冠狀動(dòng)脈血管中形成血栓，繼而導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，加劇對(duì)左心室功能的影響，影響CKMB 和BNP 水平。同時(shí)機(jī)體中NK 細(xì)胞及巨噬細(xì)胞激活并釋放大量細(xì)胞因子，促進(jìn)肝細(xì)胞合成CRP 水平顯著增加。加之高比例的纖維蛋白原會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞互相黏附，使細(xì)胞聚集，增加其沉積速率，使ESR 升高，因此CRP、ESR、CKMB 和BNP 水平的變化能反映機(jī)體疾病進(jìn)程［16］。

綜上，CAL 患兒的CRP、ESR、CKMB、BNP 水平均高于NCAL 組，四項(xiàng)指標(biāo)是KD 合并CAL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可輔助診斷KD合并CAL，并可提示冠脈病變嚴(yán)重程度。