多學科協(xié)作背景下乳腺癌化療外周神經(jīng)毒性癥狀護理方案的構建與應用

陳茜，胡露紅，孫玲，高娉婷，王璐，祝賢惠

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院a.甲乳外科；b.護理部，湖北 武漢 430030）

中國乳腺癌發(fā)病總人數(shù)居全球第一， 且發(fā)病率呈上升趨勢[1]。 鉑基化合物、紫杉烷類藥物化療是乳腺癌重要治療方式，可抑制復發(fā)和改善預后，但化療副作用日益凸顯， 例如化療誘導的外周神經(jīng)毒性（chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN），可致患者感知及精細運動功能受損， 嚴重時化療劑量減量、延遲或停止，影響療效[2-7]。 研究報道，化療結束1～3 年，CIPN 相關癥狀持續(xù)存在的乳腺癌患者占11%～80%以上，是影響乳腺癌患者生活質量的重要原因[8-9]。 目前尚無有效的預防和治療措施，通過全程管理， 早發(fā)現(xiàn)早干預是CIPN 癥狀緩解的關鍵因素[10-11]。近年，CIPN 的診斷和防治研究呈現(xiàn)多學科化[10-12]，處于探索階段，未形成一套連貫、綜合的癥狀緩解方案。鑒于此，本研究基于指南構建多學科綜合治療協(xié)作背景下乳腺癌化療致外周神經(jīng)毒性癥狀的全程護理方案（以下簡稱“多學科協(xié)作下全程護理方案”）， 探討該綜合護理方案對乳腺癌患者CIPN 癥狀緩解，依從性和知信行水平的影響。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 本研究以某三級甲等醫(yī)院的乳腺癌化療患者為研究對象， 采用前瞻性的非同期性的實驗設計。 納入標準：年齡≥18 歲；經(jīng)病理學診斷為乳腺癌； 擬進行化療， 且化療方案含紫衫烷類和鉑類；患者與家屬簽署知情同意書。 排除標準[2]：（1）1年內有化療史；（2）既往有中樞神經(jīng)以及外周神經(jīng)系統(tǒng)病變；（3）原發(fā)疾病病情惡化，腦轉移或軟腦膜轉移患者；（4）不能溝通或配合研究的患者。 將在2021年7-12 月收治的100 例患者納入對照組，2022 年1-6 月收治的100 例患者納入干預組， 收集2 組患者年齡、身高、體質量、腫瘤分期等一般資料。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方案：（1）整個化療過程中飲食清淡低脂、 衣著寬松吸汗且柔軟的衣物鞋襪,減少四肢皮膚摩擦感；（2）化療當日注意四肢保暖，避免高溫浸泡手足，指導患者輸注紫衫烷類化療時佩戴醫(yī)用冰手套；（3） 化療間歇期開展有氧運動；（4）定期隨訪，化療后1 周電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在護士主導的多學科協(xié)作背景下，觀察組以常規(guī)護理為基礎， 實施乳腺癌CIPN 癥狀的多學科協(xié)作下全程護理方案，具體如下。

1.2.2.1 成立多學科研究團隊 多學科研究團隊[13]包括： （1）多學科專家小組10 名成員，包括2 名乳腺專科副主任，1 名腫瘤科副主任，1 名神經(jīng)內科副主任，1 名神經(jīng)內科主任技師，1 名中醫(yī)科主任，1 名康復科副主任，2 名康復科主任技師，1 名藥劑科副主任藥師，1 名乳腺專科副主任護師。 主要負責討論和修訂多學科護理方案，指導和參與實施。（2）護理研究小組共4 名成員，1 名護士長擔任組長， 制訂科研計劃、協(xié)調臨床跨學科會診方案，把控進度和質量，組織培訓與考核。組員3 名，經(jīng)循證護理培訓的乳腺?？谱o士，負責文獻檢索與質量評價，修訂護理方案，收集并錄入相關數(shù)據(jù)，進行院外隨訪，協(xié)調專家會診。

1.2.2.2 構建多學科協(xié)作的護理方案 通過文獻檢索CIPN 評價與防治的相關指南、專家共識、證據(jù)總結等， 制定多學科協(xié)作的護理方案。 中文檢索詞有“外周神經(jīng)毒性/外周神經(jīng)病變/CIPN”“化療/化學治療”“癌癥/腫瘤”“乳腺*/乳房* 房乳指南/臨床實踐指南/常規(guī)/指引/共識/推薦”“系統(tǒng)評價/ Meta 分析或/Meta 整合”。 英文檢索詞為“peripheralneuropathy/peripheral neurotoxicity/cipn/chemotherapy -inducedperipheralneuropathy”“breast cancer (neoplasm/tumor/tumour)u “guideline/practice guideline/consensus/routine/recommendation/summary/evidence summary/practice recommendation”“Meta-analysis/systematic review/Meta-analysis and systematic review”。 利用中國知網(wǎng)、 中國醫(yī)學期刊網(wǎng)、 維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library 等布爾邏輯檢索數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站進行檢索；檢索國內外指南網(wǎng)[14]，包括蘇格蘭校際指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通等。 檢索數(shù)據(jù)庫時間為2011 年1 月-2021 年12 月。3 名護理研究成員中，2名循證護士分別評價與篩選文獻， 第3 名成員在雙方意見有分歧時進行裁定[13]。 經(jīng)檢索初步獲得931篇文獻，查重和討論后刪除189 篇，通過閱讀文題和摘要選出符合研究主題文獻82 篇，閱讀全文后最終納入11 篇[2，9-12，15-20]。 研究小組經(jīng)過證據(jù)評價、合并、整理歸納形成初稿，再由多學科專家討論、修訂形成本土化初步方案。 實施前選取5 例患者進行方案實施與驗證，根據(jù)患者反饋和實施者意見進行修整，直至達成共識，形成最終方案，見表1。

表1 多學科協(xié)作背景下乳腺癌CIPN 癥狀的全程護理方案

1.2.2.3 組織專項培訓[13]實施前，科研組長開展針對綜合護理方案的周期性培訓， 每周1 次， 連續(xù)3周，參與人包括研究小組全體醫(yī)護成員。所有參與人員培訓通過率100%。

1.2.2.4 多學科協(xié)作下全程護理方案的實施 （1）啟動乳腺癌CIPN 全程管理： 從患者首次化療開始到患者末次化療結束后3 個月， 護士對患者進行全程跟蹤、連續(xù)性的護理評估及護理干預。 （2）多學科協(xié)作下以護士為主導實施全程護理干預多學科團隊醫(yī)護成員以各自的專業(yè)分工合作，見表1。 護士評估參照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的評定周圍神經(jīng)毒性標準[22]，0 級：感覺無異常；1 級：短期肢體末端異常感覺，和（或）腱反射降低；2 級：肢體感覺異常較嚴重和（或）輕度無力；3 級：不能忍受的感覺異常，和（或）運動障礙明顯；4 級：肢體癱瘓。 根據(jù)癥狀評估和患者需求，采取分級干預：（1）實施化療前，所有患者進行CIPN 癥狀基礎預防措施的宣教，建議所有患者進行有氧運動和化療時手足冰敷；（2）對于評估達2 級以上CIPN 患者,醫(yī)護共同評估和確認，管床醫(yī)生申請會診，選擇最佳中西醫(yī)防治方案，如針灸、中藥外用洗劑或西藥等。（3）3 級以上CIPN 癥狀，管床醫(yī)生申請多學科會診， 結合多學科專家會診意見進行化療方案調整的決策。

1.3 評價指標與資料收集方法 由2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓的護士進行資料收集，以保證記錄內容的同質性。采用電話詢問或發(fā)放調查問卷的方式進行資料收集，回收率為100%。

1.3.1 CIPN 嚴重程度比較 護士進行CIPN 癥狀評估的時間為患者化療前1 天、 化療末次周期結束時、末次療程結束后3 個月。評估工具采用癌癥治療功能評價系統(tǒng)/ 婦科腫瘤組-神經(jīng)毒性評價工具（Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynaecologic Oncology Group -Neurotoxicity，F(xiàn)ACT/GOG -Ntx）[23]： 癌癥治療功能評價系統(tǒng)由11 個條目組成，包括感覺條目4 個、聽覺條目2 個、運動條目3 個和功能障礙2 個。 所有條目采用Likert 5 等級評分，“0=從來沒有，1=有一點，2=有些，3=相當，4=非?！保u分范圍為0～44 分， 分數(shù)越高表示神經(jīng)病變越嚴重。 量表具有較好的信效度。

1.3.2 患者對CIPN 癥狀干預措施的依從性 采取自制調查表對患者依從性進行評價， 包括非藥物和藥物干預措施2 個維度。 護士在每周期化療結束7 d進行評估并評分，每個項目完全完成評2 分，部分完成評1 分， 未完成評0 分。 非藥物措施維度滿分6分，藥物措施維度滿分均為4 分，調查表總分10 分?；熃Y束后，匯總每日評分結果后取平均分，分數(shù)越高說明患者依從性越好。 依從性得分＞5 分為好，依從性得分3～5 為一般，得分＜3 分為差。

1.3.3 患者對CIPN 癥狀干預措施的知信行水平末次化療結束后7 d， 護士發(fā)放知信行調查問卷并回收。問卷自行設計，Cronbach α 系數(shù)為0.89～0.97，具體內容有：（1）防治知識包括CIPN 概念、癥狀分級與臨床表現(xiàn)、基礎預防措施、治療方案與院內流程等5 個維度，共30 個條目，按患者知曉與否記0 分和1分，總分范圍為0～30 分。 （2）防治態(tài)度包括重視程度、是否積極預防、向他人宣傳等5 個條目，每個條目均為0～3 分，總分范圍為0～15 分，分數(shù)越高表明防治態(tài)度越好。 （3）防治行為包括8 個條目，定期考核、規(guī)范防治和規(guī)范治療，每個條目分值為0～3 分，總分范圍為0～24 分，分數(shù)越高說明防治行為越好[24]。

1.4 質量控制 研究過程中，護士對患者定期隨訪以確保干預措施的同質性和延續(xù)性。 研究小組每月總結并分析，組織會議1～2 場，討論并解決實施過程中的困難及問題。

1.5 統(tǒng)計學方法 雙人錄入數(shù)據(jù)， 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析， 分類變量和等級變量采用頻數(shù)和百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。連續(xù)變量根據(jù)正態(tài)分布檢驗結果選擇均數(shù)±標準差或中位數(shù)（四分位間距）進行描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗或秩和檢驗 （包括等級變量）。檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 2 組乳腺癌化療患者一般資料比較 2 組乳腺癌化療患者年齡、身高、體質量、腫瘤分期、合并癥、化療方案、 教育程度等在入組時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 2 組乳腺癌化療患者一般資料比較

續(xù)表2

2.2 2 組乳腺癌化療患者CIPN 嚴重程度比較 對2 組乳腺癌化療患者進行FACT/GOG-Ntx 量表評分， 化療前觀察組和對照組癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），化療后觀察組在末次化療周期、化療方案結束3 個月時患者CIPN 癥狀緩解程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表3。

表3 FACT/GOG-Ntx 量表評分（±S，分）

表3 FACT/GOG-Ntx 量表評分（±S，分）

組別對照組觀察組tP n 100 100化療前0.17±0.45 0.16±0.42 0.162 0.871末次周期7.35±1.25 4.81±1.08 15.376<0.001化療結束3 個月5.03±1.36 3.36±0.85 10.413<0.001

2.3 2 組乳腺癌化療患者依從性比較 觀察組患者對醫(yī)護實施的CIPN 癥狀干預措施的依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。 具體見表4。

表4 2 組乳腺癌化療患者的依從性比較（例，%）

2.4 2 組乳腺癌化療患者對CIPN 癥狀管理的知信行水平比較 干預后觀察組在知識（13.71±4.79）分、態(tài)度（7.05±2.67）分和行為（11.04±3.94）分三方面的得分水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 具體見表5。

表5 2 組乳腺癌化療患者對CIPN 癥狀管理的知信行水平比較（±S，分）

表5 2 組乳腺癌化療患者對CIPN 癥狀管理的知信行水平比較（±S，分）

組別對照組觀察組tP n 100 100防治知識13.71±4.79 20.77±5.22 9.965<0.001防治態(tài)度7.05±2.67 10.94±2.13 11.389<0.001防治行為11.04±3.94 17.66±4.26 11.409<0.001

3 討論

3.1 多學科協(xié)作下全程護理方案有利于改善CIPN的癥狀嚴重程度 本研究中顯示， 化療后觀察組患者FACT/GOG-Ntx 量表評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示干預方案有利于緩解CIPN 癥狀。這與高元等[25]、趙將等[26]研究結果類似，原因分析如下：實施多學科協(xié)作下全程護理方案，提供“以患者為中心”個體化、連續(xù)性的護理，能及時、動態(tài)調整治療方案；其次，護士全程協(xié)調，突破單一專科管理模式，提高了多學科背景專家在醫(yī)療、護理、檢查、康復等方面的協(xié)作，提升診療效率。

3.2 多學科協(xié)作下全程護理方案有利于提高患者依從性 患者能否依從醫(yī)囑和護囑是緩解CIPN 癥狀的重要前提。 Hanai A 等[27]研究表示，冷凍療法對CIPN 預防是有效的，但臨床應用中部分患者耐受性差，依從性較低，影響干預效果。本研究中，觀察組患者對醫(yī)護實施的CIPN 癥狀干預措施依從性優(yōu)于對照組。 實施過程中，醫(yī)生全程參與患者CIPN 癥狀評估和管理的觀察，通過多學科專家會診，患者更加認可專家建議，行為依從性上水平更高；其次，護士隨訪和全程監(jiān)督，避免患者遺忘，因此能更好執(zhí)行。

3.3 多學科協(xié)作下全程護理方案可提升患者對CIPN 防護的知信行水平 結果顯示， 干預后觀察組在知識、 態(tài)度和行為三方面的得分水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 說明護士主導的多學科管理團隊有利于提升患者知信行水平， 促進CIPN 癥狀的自我管理，這與葛琳等[28]學者研究結果一致。 化療是周期性治療， 化療后康復需要患者居家期間自我護理，而良好的信息支持可以促進患者提升自我護理能力[29]。 研究中，醫(yī)護合作提升專科護士自身對CIPN管理的認知水平；其次，護士全程隨訪管理，評估及時，干預及時，護患溝通及時，兩方面原因提升患者的知信行水平，進而改善患者癥狀管理效果。

4 結論

本研究顯示構建以護士為主導的多學科協(xié)作背景下乳腺癌化療致外周神經(jīng)毒性癥狀的全程護理方案，有利于緩解乳腺癌化療期患者CIPN 癥狀，提升患者依從性和CIPN 防護的知信行水平， 促進癌癥患者康復。由于人力、物力所限，該研究僅針對針灸、外用藥物等部分方案進行實證研究， 后續(xù)尚需不斷關注CIPN 防治措施的研究進展， 篩選和更新最佳證據(jù)，并進行大樣本、多中心的隨訪研究，進一步完善和驗證該方案。