護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識與預(yù)防實踐現(xiàn)狀及影響因素分析

潘姝丞，卞麗芳，駱華芳，黃旭葉，黃昉芳，曾穎，王薇

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院a.護(hù)理部；b.肝膽胰外科；c.結(jié)直腸外科；d.重癥醫(yī)學(xué)科；e.胃腸外科，浙江 杭州 310003；2.義烏市中心醫(yī)院 骨二科，浙江 義烏 322000）

研究顯示， 醫(yī)護(hù)人員對深靜脈血栓形成預(yù)防指南的操作依從性， 與醫(yī)護(hù)人員深靜脈血栓形成知識掌握程度密切相關(guān)[1]。 隨著全國醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目開展，我國院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力較早年有所改善[2]，護(hù)士科學(xué)掌握深靜脈血栓形成風(fēng)險知識， 早期評估住院患者深靜脈血栓形成風(fēng)險， 及時采取有效預(yù)防護(hù)理措施，保障患者安全、降低醫(yī)療成本[3]。 本研究通過調(diào)查浙江省某3 所綜合醫(yī)院臨床護(hù)士及對深靜脈血栓形成知識掌握的現(xiàn)狀， 為今后制定深靜脈血栓形成防治方案提供參考策略和實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣法， 于2022 年5—6月抽取浙江省某3 所三級醫(yī)院959 名臨床護(hù)士作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書且工作時間≥1 年；（3）對本研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查期間不在崗的護(hù)士（休假、外出學(xué)習(xí)等）；（2）在院實習(xí)、規(guī)培、進(jìn)修等流動護(hù)士。 本研究通過研究者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2020-IIT-173）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用本土化調(diào)適后的中文版深靜脈血栓形成風(fēng)險知識與預(yù)防實踐測評問卷（Knowledge and Practice of Nurse on Deep Vein Thrombosis Risk and Prophylaxis, KPNDVT）。該問卷以知信行理論模式為指導(dǎo)， 由北歐學(xué)者Khalid Anwer Al-Mugheed 等2017 年編制[4]，后經(jīng)國內(nèi)學(xué)者褚瑋漢化[5]，是目前測評護(hù)士對深靜脈血栓形成風(fēng)險知識與預(yù)防實踐水平的有效工具。 該問卷一般人口學(xué)特征調(diào)查包含護(hù)士的人口學(xué)資料以及對深靜脈血栓形成培訓(xùn)的評價，調(diào)查問卷主體內(nèi)容由2 部分組成，第1 部分為深靜脈血栓形成風(fēng)險知識（共計34 條目），包含3個維度：基本知識（條目1～6）、風(fēng)險因素（條目7～26）、預(yù)防措施（條目27～34），該部分均為判斷題，選項“對”“錯”“不確定”分別計“1 分”“0 分”“0 分”，第1 部分滿分34 分；第2 部分為護(hù)士深靜脈血栓形成預(yù)防實踐測評， 共計15 個條目， 選項采用Likert 5分法，其中“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r”“偶爾”“從不”分別對應(yīng)“5 分”“4 分”“3 分”“2 分”“1 分”，第2 部分滿分75 分。 該問卷第1 部分內(nèi)部一致性信度Cronbach α為0.756，重測信度為0.762；第2 部分內(nèi)部一致性信度Cronbach α 為0.815，重測信度為0.803，具有較強(qiáng)的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。 該問卷所有條目內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI 介于0.71～1.00 之間， 內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI 為0.88，效度指標(biāo)良好。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用紙質(zhì)問卷與問卷星相結(jié)合方式。正式調(diào)查開展前，選取某一定點醫(yī)院某科室開展預(yù)調(diào)查，發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問卷。研究者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)性語言解釋調(diào)查目的、問卷填寫要求等，了解問卷條目內(nèi)容及語義是否易于理解。 反饋意見經(jīng)課題組反復(fù)討論，商榷后修正問卷內(nèi)容，利用問卷星生成最終版電子版調(diào)查問卷， 由醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥護(hù)理管理核心成員統(tǒng)一發(fā)放給科室護(hù)士長， 再由護(hù)士長分發(fā)給相應(yīng)臨床護(hù)士填寫。 研究過程中質(zhì)量控制：（1）問卷星采用匿名方式填寫，每人僅提交1 次，全部條目完成后方可提交， 以保證問卷填寫的完整性；（2）為保障回收問卷有效性，該問卷間隔性增加設(shè)置3 道驗證題，如驗證題：本題請選擇“不確定”選項，驗證題不通過則該份問卷無效，予以剔除；（3）全部問卷回收后，由2 名研究者分別對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對、清洗，再次人工剔除無效問卷。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。單因素分析前，首先對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性與方差齊性檢驗，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t 檢驗， 多組間比較采用方差分析；若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗。 以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，以護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識和預(yù)防實踐得分為因變量，采用逐步法分別進(jìn)行多重線性回歸分析。以方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）臨界值10對變量進(jìn)行共線性判別，統(tǒng)計學(xué)檢驗水準(zhǔn)α 取0.05。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況 本次調(diào)查共回收問卷1 008 份，剔除無效問卷49 份，有效問卷959 份，有效回收率為95.1%。

2.2 護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識與預(yù)防實踐得分情況 經(jīng)統(tǒng)計，本研究中959 名護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識得分（29.75±3.10）分，整體準(zhǔn)確率87.5%，其中基本知識維度得分（5.31±0.89）分，準(zhǔn)確率88.4%；風(fēng)險因素維度得分（17.04±2.18）分，準(zhǔn)確率85.2%；預(yù)防措施維度得分（7.39±0.86）分，準(zhǔn)確率92.5%。 護(hù)士深靜脈血栓形成預(yù)防實踐得分（69.08±7.82）分，條目均分為（4.61±0.52）分，介于“總是”與“經(jīng)?！敝g。詳見表1。

表1 護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識與預(yù)防實踐得分情況（n=959）

2.3 護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識、預(yù)防實踐水平單因素分析 結(jié)果詳見表2。

表2 護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識與預(yù)防實踐單因素分析（±S，分，n=959）

表2 護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識與預(yù)防實踐單因素分析（±S，分，n=959）

性別女男年齡（歲）≤25 26～30 31～35 36～40≥41受教育程度大專及以下本科碩士及以上N 級護(hù)士N1 層級N2 層級N3 層級N4 層級N5 層級或護(hù)士長職稱初級護(hù)士初級護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師主任護(hù)師目前所在科室外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)腫瘤科婦產(chǎn)科、兒科急診其他（含門診等）目前所在科室工作年限（年）≤5 6～10 11～15 16～20≥21從事護(hù)理工作年限（年）≤5 6～10 11～15 16～20≥21所在單位是否有靜脈血栓栓塞癥（含）或深靜脈血栓形成防范管理制度有無是否曾接受靜脈血栓栓塞癥（含）或深靜脈血栓形成相關(guān)培訓(xùn)是否靜脈血栓栓塞癥（含）或深靜脈血栓形成培訓(xùn)途徑種類（種）1 2～3≥4培訓(xùn)效果評價非常好好一般目前是否有靜脈血栓栓塞癥（含）或深靜脈血栓形成培訓(xùn)需求有無917 42 285 272 187 134 81 202 735 22 50 207 255 306 141 239 375 285 48 12 393 267 34 137 85 43 618 192 93 40 16 404 254 142 87 72 933 26 886 73 292 471 124 315 472 100 793 166分?jǐn)?shù)29.80±2.99 28.62±4.87 29.38±2.84 29.40±3.98 30.41±2.27 30.13±2.54 30.04±2.87 28.56±3.65 30.10±2.74 29.64±2.54 28.08±3.52 29.24±2.86 29.69±3.16 30.08±2.67 30.54±2.41 28.97±3.31 29.67±3.40 30.42±2.40 30.17±2.64 29.92±2.02 30.00±2.53 29.64±2.83 30.59±2.15 30.12±2.53 29.39±4.11 27.72±3.76 29.59±2.79 30.05±3.37 30.26±2.45 30.42±5.32 29.50±2.78 29.40±2.88 29.85±3.42 30.14±3.45 30.38±2.50 29.78±2.91 29.82±2.91 26.96±6.74 29.89±3.01 28.00±3.65 29.48±3.242 30.03±2.528 30.52±2.199 29.91±3.35 29.99±2.58 29.33±3.66 29.99±2.70 28.55±4.36風(fēng)險知識統(tǒng)計值t=1.565 F=4.905 F=24.479 F=5.884 F=8.713 F=6.401 F=2.262 F=3.971 t=2.776 t=4.408 F=7.102 F=11.176 t=4.329 P 0.125 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.061 0.003 0.018＜0.001 0.001＜0.001＜0.001分?jǐn)?shù)69.20±7.78 66.45±8.16 69.95±6.99 69.08±8.32 68.34±7.80 68.34±8.72 68.93±7.11 69.50±7.89 69.01±7.84 69.08±7.82 67.85±8.56 69.30±7.46 69.29±8.09 69.01±7.94 69.17±7.78 70.00±6.96 68.83±8.37 68.65±7.90 70.19±5.79 64.25±8.78 70.90±5.83 68.23±8.03 69.06±7.20 69.28±7.21 65.35±11.16 64.47±11.15 69.38±7.52 68.45±8.58 68.44±8.51 68.95±7.33 69.19±6.43 69.82±7.00 68.82±8.29 67.55±9.28 68.87±7.57 69.10±7.25 69.21±7.73 64.35±9.42 69.47±7.45 64.37±10.33 67.72±8.41 69.75±7.08 72.02±5.77 72.16±5.64 68.85±6.89 63.87±10.63 69.18±7.82 68.58±7.79預(yù)防實踐統(tǒng)計值t=2.231 F=1.610 F=0.746 F=0.750 F=2.532 F=12.462 F=0.693 F=2.356 t=2.608 t=4.127 F=15.942 F=46.226 t=0.906 P 0.026 0.170 0.474 0.610 0.039＜0.001 0.597 0.052 0.015＜0.001＜0.001＜0.001 0.365變量 n

2.4 護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識與預(yù)防實踐多重線性回歸分析 依據(jù)上述單因素分析結(jié)果， 以護(hù)士DVT 風(fēng)險知識與預(yù)防實踐得分分別作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，研究所有自變量賦值細(xì)則詳見表3。

表3 自變量賦值

采用逐步法多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：各變量共線性檢驗VIF 均<10，故不存在多重共線性。 最終，受教育程度、N 級護(hù)士、所在科室、曾接受VTE或DVT 培訓(xùn)種類、是否有VTE 或DVT 培訓(xùn)需求5 個變量進(jìn)入護(hù)士DVT 風(fēng)險知識回歸方程（P<0.001），分析結(jié)果詳見表4。

表4 護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險知識多重線性回歸分析（n=959）

同理，所在科室、是否曾接受VTE 或DVT 相關(guān)培訓(xùn)、VTE 或DVT 培訓(xùn)種類、 培訓(xùn)效果評價4 個變量進(jìn)入護(hù)士DVT 預(yù)防實踐回歸方程（P<0.001），分析結(jié)果詳見表5。

表5 護(hù)士深靜脈血栓形成預(yù)防實踐多重線性回歸分析（n=959）

3 討論

3.1 護(hù)士DVT 風(fēng)險知識現(xiàn)狀分析 研究對象DVT風(fēng)險知識整體準(zhǔn)確率為87.5%， 其中預(yù)防措施得分最高（準(zhǔn)確率92.5%），基本知識次之（準(zhǔn)確率88.4%），風(fēng)險因素最低（準(zhǔn)確率85.2%）。 自國家衛(wèi)生健康委2021 年首次發(fā)布《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[6]，“提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率”已連續(xù)3 年成為十大改進(jìn)目標(biāo)之一， 為當(dāng)前我國醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域亟需改進(jìn)的薄弱環(huán)節(jié)。 多項研究[7-8]表明，臨床護(hù)士DVT 風(fēng)險因素掌握較為欠缺。DVT 作為一種可預(yù)防性疾病，科學(xué)篩查DVT 風(fēng)險人群，以便及時采取相應(yīng)預(yù)防措施至關(guān)重要。若早期識別風(fēng)險因素，及時采取預(yù)防措施，DVT 相對風(fēng)險可降低50%以上， 肺栓塞相對風(fēng)險可降低三分之二[9]。 因此加強(qiáng)護(hù)士DVT理論教育和評估能力，對于減少DVT 發(fā)生、提升防治效果具有重要價值。

3.2 護(hù)士DVT 預(yù)防實踐現(xiàn)狀分析 本研究中，護(hù)士DVT 預(yù)防實踐平均得分（69.08±7.82）分，條目均分為（4.61±0.52）分，介于“總是”與“經(jīng)常”之間，高于以往研究平均水平[2]。 我國DVT 預(yù)防研究起步較晚，早期臨床實踐缺乏具體參照的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，可能存在機(jī)械設(shè)備不夠充分或選擇不當(dāng)、人員使用方法不規(guī)范等實際問題[10]。 隨著近年來逐漸重視靜脈血栓栓塞癥并制定DVT 防治指南與證據(jù)總結(jié)等，DVT 預(yù)防策略與標(biāo)準(zhǔn)化流程逐漸達(dá)成共識[10]。 護(hù)理管理者應(yīng)隨時了解護(hù)士DVT 預(yù)防實踐水平，除自評量表外，可增加更具體的觀察指標(biāo)，并運用現(xiàn)代化技術(shù)定期考核，從而精準(zhǔn)增強(qiáng)護(hù)士DVT 防范能力，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.3 護(hù)士DVT 風(fēng)險知識與預(yù)防實踐影響因素分析

3.3.1 性別 本研究顯示， 女性護(hù)士DVT 預(yù)防實踐得分（69.20±7.78）分，高于男性護(hù)士得分（66.45±8.16）分，表明性別對于護(hù)士DVT 預(yù)防實踐水平影響具有顯著性差異。但因本研究所納入的男性護(hù)士比例較少，可能代表性不足，未來可以納入等比例樣本再驗證。

3.3.2 受教育程度 依據(jù)單因素分析及多元線性回歸結(jié)果， 護(hù)士DVT 風(fēng)險知識水平與其受教育程度相關(guān)，本科學(xué)歷護(hù)士DVT 風(fēng)險知識得分最高，中專學(xué)歷護(hù)士得分最低。 但本研究中碩士及以上學(xué)歷護(hù)士DVT 風(fēng)險知識得分低于本科學(xué)歷護(hù)士，這可能與本科學(xué)歷護(hù)士所占比例大有關(guān)，同時也可能由于碩士及以上學(xué)歷護(hù)士與同齡本科護(hù)士相比，其臨床經(jīng)驗不足。

3.3.3 年齡、從事護(hù)理工作年限、N 級護(hù)士與護(hù)士職稱 本研究顯示， 不同年齡組及不同護(hù)理工作年限的護(hù)士，其DVT 風(fēng)險知識與預(yù)防實踐水平存在顯著差異。 護(hù)士N 級層級越高，其DVT 風(fēng)險知識水平越高，副主任護(hù)師DVT 預(yù)防實踐得分最高。 目前隨著國內(nèi)外靜脈血栓栓塞癥指南不斷更新， 臨床護(hù)理由經(jīng)驗主義向循證主義發(fā)展， 而高年資護(hù)士具備扎實的DVT 風(fēng)險理論知識與豐富的臨床實踐經(jīng)驗。

3.3.4 臨床科室 本研究中，腫瘤科護(hù)士DVT 風(fēng)險知識得分最高，外科系統(tǒng)護(hù)士DVT 預(yù)防實踐得分最高。 這可能與惡性腫瘤是血栓發(fā)生的獨立危險因素[11]有關(guān)。 創(chuàng)傷、手術(shù)是影響血栓發(fā)生的重要因素[12]，且大型開放手術(shù)患者發(fā)生血栓風(fēng)險高達(dá)52.6%[13]。 同時，外科系統(tǒng)與內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)療人員對于DVT 危險因素及預(yù)防措施等認(rèn)知存在差異[14]，如外科系統(tǒng)人員更常用間歇充氣加壓裝置、壓力襪、依諾肝素等預(yù)防措施，內(nèi)科系統(tǒng)人員傾向于使用普通肝素預(yù)防。

3.3.5 DVT 防范管理制度與相關(guān)教育培訓(xùn) 本研究顯示，DVT 防范管理制度與相關(guān)培訓(xùn)及培訓(xùn)效果評價等均影響護(hù)士DVT 風(fēng)險知識與預(yù)防實踐水平。DVT 占所有醫(yī)院獲得性靜脈血栓栓塞癥2/3， 是所有血栓事件的重要來源[15]。 全國范圍內(nèi)相繼開展肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目， 旨在構(gòu)建完整的血栓防治體系和規(guī)范化管理流程[16]。 研究表明[17]，經(jīng)DVT 項目培訓(xùn)的臨床護(hù)士DVT 知識與技能水平顯著提高。 現(xiàn)有的DVT 相關(guān)臨床指南以診斷、治療為主[18]，未提出規(guī)范化的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，同時各醫(yī)院與不同科室對于DVT 預(yù)防措施的解讀不盡相同，因此為護(hù)士提供高質(zhì)量DVT 培訓(xùn)內(nèi)容以及多樣化培訓(xùn)途徑， 對于提升欠發(fā)達(dá)地區(qū)與薄弱科室護(hù)士DVT 預(yù)防實踐能力具有重要的現(xiàn)實意義。

3.4 研究不足 首先，本研究采用自陳式量表，研究結(jié)果可能因受試者理解偏差、社會期待、作答情緒等影響；其次，本研究僅納入浙江省3 所綜合醫(yī)院臨床護(hù)士，未來可以考慮聯(lián)合多中心調(diào)查，擴(kuò)大研究規(guī)模，使所得結(jié)果更能全面反映護(hù)士DVT 風(fēng)險知識與預(yù)防實踐水平。