基于理論域框架的ICU 患者轉(zhuǎn)入普通病房結(jié)構(gòu)化交接促進(jìn)和障礙因素分析

楊啟迪，王軼，袁翠，王穎，肖艷艷，王芳

（北京大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 護(hù)理部，北京 100034）

由于危重患者病情復(fù)雜、變化快，接受的治療護(hù)理多且連續(xù)性強， 交接信息量大， 從重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）轉(zhuǎn)至普通病房的過渡交接，是高風(fēng)險的事件[1]。指南[2]推薦實施結(jié)構(gòu)化交接，即以結(jié)構(gòu)化形式將患者、信息、設(shè)備交換等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化交接，以保證護(hù)理連續(xù)性。目前此過程中仍存在溝通欠佳、交接信息不全或不準(zhǔn)確等[3]，影響臨床交接質(zhì)量。 由此可見，證據(jù)與臨床實踐有較大差距。 為科學(xué)制訂符合臨床需求的循證實踐方案，找出影響ICU 患者轉(zhuǎn)入普通病房結(jié)構(gòu)化交接中的促進(jìn)和障礙因素尤為重要。 理論域框架（Theoretical Domains Framework）于2005 年編制[4]，涵蓋了社會、組織和個人不同層面的因素，能全方面分析行為改變的影響因素， 目前已被廣泛應(yīng)用于促進(jìn)和障礙因素分析研究中[5]。 該框架可指導(dǎo)訪談提綱的制定，也可作為內(nèi)容分析的編碼指南[4]。本研究基于理論域框架， 采用質(zhì)性方法， 從病房和ICU 護(hù)士雙角度出發(fā)， 剖析影響結(jié)構(gòu)化交接的促進(jìn)和障礙因素，為制訂合理、科學(xué)的轉(zhuǎn)交接流程與制度提供依據(jù)，以保證患者安全和連續(xù)性護(hù)理。

1 研究對象

采用目的抽樣法， 于2021 年11—12 月選取我院接收ICU 患者數(shù)量較多的5 個病區(qū)護(hù)士（胸外科、普外科、神經(jīng)外科、骨科及泌尿外科）和ICU 護(hù)士為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有注冊護(hù)士資格；（2）?？谱o(hù)理工作時間≥2 年；（3）近1 年內(nèi)參與ICU 轉(zhuǎn)入普通病房交接10 例以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間因事病產(chǎn)假、進(jìn)修、出國等導(dǎo)致不在崗≥1 年；（2）進(jìn)修或?qū)嵙?xí)等。 樣本量以信息飽和、 不再出現(xiàn)新主題為準(zhǔn)。 本研究共納入26 名護(hù)士，為保護(hù)受訪者隱私，其姓名以編號1～26 代替，均自愿參與本研究，詳見表1。

表1 研究對象一般資料

2 研究方法

采用描述性質(zhì)性研究方法， 進(jìn)行一對一半結(jié)構(gòu)式訪談。

2.1 制訂訪談提綱 理論域框架共包括12 個領(lǐng)域[4]，根據(jù)框架初步設(shè)計訪談提綱，并邀請1 名博士、2 名碩士學(xué)歷護(hù)士和2 名轉(zhuǎn)交接經(jīng)驗豐富的護(hù)士對其修訂，并對2 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，針對結(jié)果進(jìn)行調(diào)整確定終版提綱：（1）知識：您知道哪些有關(guān)ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房的標(biāo)準(zhǔn)化交接流程或指南？ （2）技能： 若實施結(jié)構(gòu)化交接需要哪些技能及培訓(xùn)？ （3）社會/職業(yè)角色及認(rèn)同： 若實施結(jié)構(gòu)化交接需要哪些人員參與？ （4）自我效能：您有多大信心實施結(jié)構(gòu)化交接？（5）結(jié)果的期望：實施結(jié)構(gòu)化交接能帶來哪些好處和壞處呢？（6）動力和目標(biāo)：您多大程度上想實施結(jié)構(gòu)化交接呢？ 是什么促使或阻礙您？ （7）記憶力，注意力和決策過程：在執(zhí)行結(jié)構(gòu)化交接時有哪些困難？（8）環(huán)境因素：科室為實施結(jié)構(gòu)化交接提供了哪些資源或支持？ （9）社會影響：科室中哪些人或制度規(guī)范會影響您？ （10）情緒：若實施結(jié)構(gòu)化交接，您心理體驗怎么樣？ 為什么？ （11）行為規(guī)范：在個人或病房層面，有哪些因素會支持或阻礙您實施結(jié)構(gòu)化交接？（12）行為特點：實施結(jié)構(gòu)化交接時科室有哪些方面需要改變？

2.2 資料收集方法 為避免ICU 和病房護(hù)士在工作年限及職務(wù)方面有差異性，獲得更豐富的信息，按照工作年限分組， 分為3 年內(nèi)、3～10 年，10 年以上3 組，同時需包含護(hù)士長、后備護(hù)士長、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士。最終，本研究納入3 年內(nèi)護(hù)士8 名，3～10 年護(hù)士9 名，10 年以上護(hù)士9 名。 本研究由1 名具有5 年重癥工作經(jīng)歷、系統(tǒng)學(xué)習(xí)過質(zhì)性研究、研究生學(xué)歷的ICU 護(hù)士進(jìn)行訪談。訪談前充分交代訪談目的及意義，獲取知情同意后， 面對面在安靜環(huán)境中開展。 在訪談過程中錄音，并書面記錄受訪者當(dāng)時說話語氣及語態(tài)。訪談時間為30～60 min，不再出現(xiàn)新主題時，結(jié)束訪談。

2.3 資料分析與質(zhì)量控制 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)由2 名研究者逐字逐句對錄音文件進(jìn)行審核及轉(zhuǎn)錄，出現(xiàn)疑問時跟受訪者確認(rèn)信息的準(zhǔn)確性。 按照理論域框架為編碼框架， 采用內(nèi)容分析法對文本進(jìn)行分析。 采用人工編碼和Nvivo12 軟件，由2 名研究者同時編碼同一份資料，確保分析、解釋的合理性和邏輯性，出現(xiàn)分歧時，與第3 人商討后確定。

3 結(jié)果

3.1 促進(jìn)因素

3.1.1 環(huán)境因素： 標(biāo)準(zhǔn)化的交接流程及交接單等工具是有力保障 工作10 年以上的雙方護(hù)士均認(rèn)為交接流程需要標(biāo)準(zhǔn)化，羅列交接清單提醒事項可避免信息交接不全造成的護(hù)理安全問題。ICU 護(hù)士11（10 年以上組）：“有一個清晰明確的工作流程，可以讓帶教老師交給新護(hù)士，使用這個流程能使新護(hù)士更快速掌握交接流程及內(nèi)容。 ”病房護(hù)士13（10 年以上組）：“按這個交接單來交接，會更明了，護(hù)士們也不會少交、漏交，交接起來更系統(tǒng)化。 ”

3.1.2 社會/職業(yè)角色及認(rèn)同 （1）固定的轉(zhuǎn)運護(hù)理員：工作10 年以上的護(hù)士認(rèn)為有固定的轉(zhuǎn)運護(hù)理員可以減輕交接負(fù)擔(dān)， 是促進(jìn)結(jié)構(gòu)化交接順利實施的重要保障。ICU 護(hù)士10（10 年以上組）：“如果和孫師傅（固定轉(zhuǎn)運師傅）一起轉(zhuǎn)運，他會承擔(dān)一部分瑣碎的工作，比如檢查患者用物有無遺漏，氧氣瓶是否準(zhǔn)備好，患者褲子是否穿好等。 ”病房護(hù)士19（10 年以上組）：“跟你們來的那個師傅（固定轉(zhuǎn)運師傅）經(jīng)常幫忙，主動把患者東西拿進(jìn)屋，幫忙過床，這無形中能減少交接時間?！保?）固定護(hù)理組長：護(hù)理組長可承擔(dān)聯(lián)絡(luò)護(hù)士的角色，在ICU 轉(zhuǎn)交接工作中被年輕護(hù)士廣泛認(rèn)可。 3 年內(nèi)的護(hù)士普遍認(rèn)為科內(nèi)固定的護(hù)理組長可協(xié)助部分交接前的部分準(zhǔn)備工作， 增加交接工作的流暢性。ICU 護(hù)士1（3 年以內(nèi)組）：“確定轉(zhuǎn)出后有大量準(zhǔn)備工作要做，尤其在所管患者均需轉(zhuǎn)出或護(hù)理1 例危重患者時，責(zé)任護(hù)士的壓力較大，這個時候護(hù)理組長一般會來幫忙，會讓轉(zhuǎn)出工作有條不紊。 ”ICU 護(hù)士2（3 年以內(nèi)組）：“有患者著急轉(zhuǎn)出時，護(hù)理組長會來幫忙，即使很忙也不會慌亂，讓我覺得很踏實。 ”

3.1.3 結(jié)果的期望：促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理 所有工作年限的護(hù)士均表示結(jié)構(gòu)化交接的交接清單中的重點護(hù)理問題和后續(xù)的護(hù)理計劃， 可幫助病房護(hù)士快速識別患者的護(hù)理需求，保證護(hù)理的連續(xù)性。病房護(hù)士14（10 年以上組）：“如果患者在ICU 發(fā)生了譫妄， 交接時ICU 護(hù)士告訴我，我會更加關(guān)注患者神志，這樣能有效降低不良事件的發(fā)生。 ”ICU 護(hù)士3 （3 年以內(nèi)組）：“患者在ICU 住一段時間后，我們比較了解他的主要護(hù)理問題，如果我們向病房告知這一點， 會讓她們快速掌握該患者的護(hù)理重點，對患者護(hù)理的延續(xù)性非常重要。 ”

3.2 障礙因素

3.2.1 自我效能： 新護(hù)士交接水平參差不齊 工作3 年以上護(hù)士指出， 部分低年資護(hù)士相關(guān)知識掌握仍欠佳，存在交接思路不清晰，交接內(nèi)容不完整等問題，這是阻礙結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)交接的重要障礙因素之一。病房護(hù)士19 （10 年以上組）：“小同志可能對于患者的情況交接比較啰嗦，沒有重點，老同志交接邏輯很清晰，內(nèi)容也很全面，我接收起來很快”。 此外，部分訪談?wù)弑硎究梢酝ㄟ^完善科室?guī)Ы腆w系， 加強新護(hù)士帶教質(zhì)量來改善此情況。 病房護(hù)士18 （10 年以上組）：“跟我交接的年輕護(hù)士質(zhì)量參差不齊，我認(rèn)為可能跟病房的帶教質(zhì)量相關(guān)， 經(jīng)驗多的老護(hù)士帶出的新護(hù)士相對質(zhì)量高一些”。

3.2.2 知識： 臨床護(hù)士的跨學(xué)科護(hù)理知識有待提高工作3 年以上護(hù)士認(rèn)為各病房專業(yè)不同，關(guān)注點有偏差，交接側(cè)重點不同，這均反映護(hù)士的專業(yè)能力不足，不能滿足雙方的護(hù)理需求，提示應(yīng)進(jìn)一步提升護(hù)士的跨學(xué)科護(hù)理知識。 病房護(hù)士23 （10 年以上組）：“科室間側(cè)重點不同， 我們不了解重癥專業(yè)，ICU 護(hù)士對病房?？浦R也不是很了解。 專業(yè)上的不同就會導(dǎo)致交接需求的不同”。病房護(hù)士20（3～10年組）：“我們胸科關(guān)注更多就是呼吸，比如患者咳痰方式、胸片，你們關(guān)注較少”。 ICU 護(hù)士5（3～10 年組）：“ICU 護(hù)士可能跟病房護(hù)士著重點不同，我們更關(guān)注患者病情變化，整體把握患者病情”。

3.2.3 技能： 臨床護(hù)士溝通技巧有待提高 有效溝通是保證結(jié)構(gòu)化交接順利實施的基礎(chǔ)，10 年以下受訪者表示缺乏溝通技巧阻礙了臨床交接， 包括護(hù)士與護(hù)理員溝通及醫(yī)護(hù)溝通， 溝通不暢直接影響交接效率。 病房護(hù)士15（3 年以內(nèi)組）：“一般接到ICU 患者轉(zhuǎn)入消息我們會請護(hù)理員準(zhǔn)備物品，如果溝通不暢導(dǎo)致物品準(zhǔn)備不齊全就會在接患者時措手不及。 ”ICU 護(hù)士6（3～10 年組）：“患者轉(zhuǎn)出前一般需復(fù)查血氣、心電圖，醫(yī)生查驗后方可拔除動脈并確定轉(zhuǎn)出，所以一定要和醫(yī)生溝通好，否則會耽誤時間，增加工作量和患者風(fēng)險。 ”

3.2.4 行為規(guī)范： 患者參與交接程序有待加強 3年以上的大部分護(hù)士表示在整個交接過程中患者的參與情況會影響轉(zhuǎn)交接的順暢性。ICU 護(hù)士4（3～10 年組）：“有時候患者在ICU 期間獲得照顧的感受良好，被通知回病房后反而會焦慮，擔(dān)心回病房后得不到周全的照護(hù)，所以在轉(zhuǎn)出前提前告知和解釋，可以防止不必要的情緒波動， 也有利于交接工作的順利進(jìn)行，但目前我們做的并不好。 ”病房護(hù)士18（10 年以上組）：“患者從ICU 轉(zhuǎn)回后并非他原來床位時患者就會不理解甚至產(chǎn)生情緒， 如果從開始讓患者參與到交接中，提前征求其意見，就會避免這種情況。 ”

3.2.5 環(huán)境因素： 交接信息系統(tǒng)智能化有待進(jìn)一步完善 10 年以內(nèi)受訪者表示目前結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)交接的交接清單內(nèi)容較多，而且沒有和電子信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，無形中會增加工作量。病房護(hù)士12（3～10 年組）：“轉(zhuǎn)交接單挺好，但是內(nèi)容偏多，轉(zhuǎn)出前有許多工作需要做，就怕填寫不完整”ICU 護(hù)士1（3 年以內(nèi)組）：“我覺得這個轉(zhuǎn)交接單里的內(nèi)容和我們現(xiàn)在用的這個重癥電子系統(tǒng)中很多內(nèi)容是重復(fù)的， 如果這兩個電子系統(tǒng)能信息共享，很多內(nèi)容能夠自動導(dǎo)入的話，應(yīng)該能節(jié)省時間?！盜CU 護(hù)士5（3～10 年組）：“我轉(zhuǎn)患者前估計得花10 分鐘來填寫這些單子，如果一早上要轉(zhuǎn)出2 個患者的話，時間都得浪費在這方面。 ”

4 討論

4.1 護(hù)士對證據(jù)及實施證據(jù)的系統(tǒng)層面（流程、工具、人員）持積極態(tài)度 本研究發(fā)現(xiàn)，工作年限長的護(hù)士對結(jié)構(gòu)化交接持積極態(tài)度， 認(rèn)為其有助于延續(xù)性護(hù)理，對循證實踐起關(guān)鍵作用。 據(jù)付艷芬等[6]也提出循證護(hù)理的醫(yī)院文化是證據(jù)成功轉(zhuǎn)化的土壤。 2015年我院成立循證轉(zhuǎn)化組[7]，采用項目管理運行模式，應(yīng)用KTA 模型推進(jìn)知識轉(zhuǎn)化項目，營造了濃厚的循證文化氛圍。建議管理者應(yīng)重視建立循證氛圍，提升臨床護(hù)士對證據(jù)實施的依從性， 推動臨床變革。 此外， 高年資護(hù)士認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化的交接流程及交接單等工具、 轉(zhuǎn)運護(hù)理員以及年輕護(hù)士普遍認(rèn)為護(hù)理組長的加入是結(jié)構(gòu)化交接實施的有力保障。 Sluisveld 等也指出[8]，ICU 患者轉(zhuǎn)出交接檢查表是提高ICU 患者轉(zhuǎn)出安全性和效率的促進(jìn)因素。 為確保證據(jù)的順利實施，編制危重癥患者結(jié)構(gòu)化交接流程，制定轉(zhuǎn)出檢查清單等輔助工具，明確固定轉(zhuǎn)運員和護(hù)理組長在交接中的職責(zé)，能促使護(hù)士更好實施變革內(nèi)容。

4.2 加強證據(jù)實施者的知識與技能是循證實踐的關(guān)鍵

4.2.1 可通過完善帶教體系提高新護(hù)士的交接知識本研究顯示，新護(hù)士針對交接的相關(guān)知識掌握不全，認(rèn)知水平有待提高，這與Kauppi 等[9]結(jié)果一致。護(hù)士知識缺乏是循證實踐障礙因素中普遍問題，同樣體現(xiàn)在其他領(lǐng)域[10]。 本研究中新護(hù)士對患者交接的流程、交接重點、交接主次認(rèn)識不足，阻礙了結(jié)構(gòu)化交接在臨床中的實施。同時本研究中10 年以上組的受訪者認(rèn)為加強新護(hù)士帶教體系可改善該問題。研究顯示[11]，針對ICU 新護(hù)士采用臨床路徑式培訓(xùn)是一種新的嘗試。 建議今后在循證護(hù)理實踐中也可以采用臨床路徑式教學(xué)法，完善新護(hù)士培訓(xùn)，提升其臨床技能，保證證據(jù)的順利實施。

4.2.2 提升護(hù)士跨學(xué)科護(hù)理知識是實施變革的基礎(chǔ)在本研究中，工作3 年以上護(hù)士提出在交接過程中因?qū)I(yè)不同，對患者的關(guān)注點不同，導(dǎo)致各自交接重點不同， 這均反映出護(hù)士的跨學(xué)科護(hù)理知識有待進(jìn)一步提高。 由于危重患者病情復(fù)雜，變化快，即使患者符合轉(zhuǎn)出ICU 標(biāo)準(zhǔn)，仍存在一定風(fēng)險，需要護(hù)士不僅具備本專業(yè)臨床技能，還要加強雙方交叉學(xué)科知識的學(xué)習(xí)。Kauppi 等[9]也發(fā)現(xiàn)，由于病房護(hù)士的危重癥專業(yè)能力不足，不能及時識別患者病情惡化的早期跡象，危及患者安全。 由此可見， 交叉學(xué)科知識的互相學(xué)習(xí)至關(guān)重要。提升護(hù)士跨學(xué)科護(hù)理知識是實施變革的基礎(chǔ)，加強?？谱o(hù)理教育的同時還應(yīng)注意學(xué)科間的交叉， 全方位提升護(hù)士的臨床護(hù)理技能，從而保證患者安全。

4.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化溝通有利于保證信息完整性 在本研究中，10 年以下的護(hù)士表示在交接過程中，溝通不暢是阻礙臨床順利交接的重要影響因素。 Powell 等[12]研究也發(fā)現(xiàn)交流信息缺陷和差異會影響患者安全。 因此，加強護(hù)士的溝通技巧有利于促進(jìn)交接過程順利實施， 從而降低患者不良結(jié)局。 目前指南推薦SBAR、ISBAR、iSoBAR 等標(biāo)準(zhǔn)化溝通技巧[2]。近年來，已有研究開始將標(biāo)準(zhǔn)化溝通運用到危重患者轉(zhuǎn)出交接中并取得不錯成效[13]。 建議對病房及ICU 護(hù)士均進(jìn)行護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化溝通技巧方面的理論與實踐的培訓(xùn)，從而使臨床護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)化溝通技巧，促進(jìn)證據(jù)的實施。

4.3 加強患者參與及信息化建設(shè)是循證實踐的基礎(chǔ) 隨著醫(yī)學(xué)模式改變和對患者權(quán)益的重視， 患者參與臨床決策越來越普遍。部分護(hù)士表示，在結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)交接過程中應(yīng)加強患者參與， 充分尊重其價值觀和意愿。 張翠翠等[14]的證據(jù)總結(jié)也提及，患者應(yīng)參與交接程序。因此，建議今后臨床結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)交接過程中納入患者意愿，充分尊重其選擇。其次，部分10 年以內(nèi)護(hù)士提及交接信息系統(tǒng)不夠智能化也是阻礙循證實踐的重要因素。 隨著《國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略綱要》[15]出臺，智慧護(hù)理應(yīng)運而生。作為智慧護(hù)理重要載體的臨床電子信息系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛， 但其智能化程度尚不能滿足目前的臨床需求， 尤其是在多個電子信息系統(tǒng)共存時，其信息共享、技術(shù)銜接尚有待進(jìn)一步開發(fā)。 因此，在今后工作中逐步實現(xiàn)系統(tǒng)兼容，減少護(hù)士工作量是信息化主要方向。