抗結(jié)核藥物引起剝脫性皮炎藥疹1例的護(hù)理體會(huì)

肖惠萍 鄧祝星

剝脫性皮炎藥疹屬于重型藥疹的一種類型，是臨床極少發(fā)生的嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)，一般發(fā)生于用藥數(shù)天至數(shù)周后，主要累及皮膚和黏膜，表現(xiàn)為周身彌漫性潮紅、腫脹、浸潤(rùn)、大量脫屑、嚴(yán)重的皮膚瘙癢和發(fā)熱[1-2]?；颊呖梢蜷L(zhǎng)期皮膚剝脫，出現(xiàn)臟器衰竭或繼發(fā)感染而危及生命，致死率高?？菇Y(jié)核藥物引起的過敏反應(yīng)，臨床以發(fā)熱、皮疹、肝功能異常多見[3]，引起剝脫性皮炎藥疹罕見。本科室于2022年6月29日收治1例由抗結(jié)核藥物引起的重型剝脫性皮炎型藥疹患者，經(jīng)過及時(shí)有效的治療和護(hù)理，15天后患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理過程報(bào)告如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，70歲，住院號(hào)為2022019309。6個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，無心悸、呼吸困難，2022年2月4日于外院完善胸部CT示“心包大量積液，兩側(cè)胸腔積液，左下肺萎陷不張”，予以心包穿刺引流后，完善相關(guān)檢查未明確病因。2月16日就診于安徽省立醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后，診斷結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核、激素抗炎治療。2022年5月13日患者因再次出現(xiàn)胸悶不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸腔閉式引流術(shù)，5月14日調(diào)整抗結(jié)核方案為莫西沙星、異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇，并加用潑尼松治療。后胸水減少，拔管出院。6月20日患者出現(xiàn)全身皮疹伴脫屑，瘙癢明顯，6月27日出現(xiàn)全身紅腫疼痛不適，停用抗結(jié)核藥，于6月29日收入我科治療。患者既往有高血壓病史11月余，無食物及藥物過敏史。入院時(shí)測(cè)生命體征：體溫37.4 ℃，呼吸21次/分，脈搏111次/分，血壓147/85 mmHg。皮膚檢查：顏面、眼瞼水腫，口腔黏膜破潰；全身皮膚呈彌漫性紅斑、浸潤(rùn)、腫脹、破潰伴少許滲出，以頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶部位顯著，皮膚表面還附有片狀鱗屑及大片脫屑；右髖骨處有一融合成片的淺表潰瘍，伴有少量黃色分泌物，面積5 cm×2.5 cm，全身瘙癢，疼痛顯著，NRS疼痛評(píng)分：6分。實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)：嗜酸性粒細(xì)胞0.79×109/L，C反應(yīng)蛋白104.10 mg/L↑，超敏C反應(yīng)蛋白＞10.0 mg/L↑，降鈣素原0.15 ng/L↑，白蛋白30.4 g/L↓，鉀3.44 mmol/L↓，N-端腦鈉肽前體14648 pg/mL↑，D-二聚體1.86 mg/L↑，CO2分壓30.9 mmHg↓，氧分壓54.7 mmHg↓，入院血糖11.4 mmol/L。醫(yī)囑予以抗過敏、激素沖擊療法、營(yíng)養(yǎng)支持治療，外涂曲安奈德益康唑乳膏、維生素E乳膏、改善心衰、控制心率、控制血糖、護(hù)胃等治療，7月13日患者全身皮膚恢復(fù)膚色，未再脫屑，遺留明顯色素沉著斑，全身疼痛完全消失，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，予出院，院外繼續(xù)口服潑尼松抗過敏治療，定期隨訪觀察。

2 護(hù)理重點(diǎn)

2.1 預(yù)防感染護(hù)理

2.1.1 保護(hù)性隔離 完整的皮膚能使人體免受外界有害因素（如物理、化學(xué)及病原微生物等）的侵襲。剝脫性皮炎藥疹患者全身大面積皮損，治療中應(yīng)用大劑量激素，有繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離，有效預(yù)防感染是提高救治成功率的關(guān)鍵[4]。①將患者安置于單間病房，限制探視。②保持病室環(huán)境整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，每日至少2次，每次30 min。③病室每日紫外線消毒1 h；地面及床單位等物表使用1000 mg/L含氯消毒液清潔，每日2次。④患者所用的衣服、床單，均為質(zhì)地柔軟的棉織品，并經(jīng)過高溫滅菌處理，被褥采用床單元消毒機(jī)進(jìn)行消毒。大量脫屑時(shí)，及時(shí)更換床單、被服，保持床單清潔平整，皮損滲出較多處鋪一次性無菌床單，根據(jù)滲出情況隨時(shí)更換。⑤各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則及手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

2.1.2 口腔護(hù)理 注意觀察患者口腔黏膜破潰有無好轉(zhuǎn)，有無真菌感染。每日給予生理鹽水口腔護(hù)理2次，口唇破潰處外涂重組人促表皮生長(zhǎng)因子凝膠2次/d，每日3餐后及睡前均用復(fù)方氯己定漱口液漱口，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。

2.1.3 會(huì)陰護(hù)理 囑患者多飲水，每日兩次生理鹽水清洗會(huì)陰部?；颊叽笮”愫螅皶r(shí)協(xié)助清潔會(huì)陰及肛周皮膚，保持局部皮膚清潔干燥，預(yù)防尿路感染。

2.2 皮膚護(hù)理 大面積皮損滲液使皮膚失去屏障功能，因此加強(qiáng)皮膚護(hù)理對(duì)防止繼發(fā)感染、促進(jìn)康復(fù)至關(guān)重要。①紅腫滲出期，防止患者皮膚破潰處與床單、衣服粘連，采用暴露療法，將被套橫跨于護(hù)欄上[5]；每日使用無菌生理鹽水紗布清洗皮膚，清除脫落的皮屑，待干后遵醫(yī)囑使用曲安奈德益康唑乳膏、維生素E乳膏交替外涂患者皮損處3次/d；右髖骨破損處首次換藥使用雙氧水清洗傷口，去除黃色分泌物，再使用生理鹽水棉球擦去傷口殘留的雙氧水，待干后取重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠均勻涂抹創(chuàng)面，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，無菌敷貼防護(hù)，隔日換藥一次，嚴(yán)格無菌操作。患者因疼痛翻身受限，避免壓力性損傷發(fā)生，協(xié)助患者每2 h翻身1次，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，翻身時(shí)避免接觸破損處皮膚。②皮損修復(fù)期，及時(shí)清理皮膚脫屑，保持床單清潔。③進(jìn)行皮膚護(hù)理時(shí)，注意保暖，防止著涼，調(diào)節(jié)室溫至28℃～30℃。④及時(shí)修剪患者指甲，瘙癢時(shí)禁止患者抓撓皮膚。患者入院第5天全身皮膚紅斑、腫脹逐漸消退，皮損大部分愈合，疼痛明顯緩解。入院12天后患者全身皮膚完全恢復(fù)膚色，未見脫屑，遺留明顯色素沉著斑，全身疼痛消退。

2.3 飲食護(hù)理 患者入院時(shí)皮損面積大，伴有滲出，蛋白質(zhì)及水電解質(zhì)隨滲液丟失[6]；皮損累及口腔黏膜，導(dǎo)致患者張口困難，咀嚼時(shí)疼痛加重，影響食欲；結(jié)核病消耗，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，入院時(shí)患者伴發(fā)低鉀、低蛋白血癥；大劑量激素使用，患者血糖值升高。合理膳食可以增強(qiáng)患者抗感染能力，利于患者皮損愈合[7]。因此指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、富含維生素C及鋅的食物，早期以溫?zé)崃髻|(zhì)飲食為主，進(jìn)食時(shí)采用大號(hào)吸管減少食物與口唇破損黏膜接觸，以降低患者疼痛感，促進(jìn)破損創(chuàng)面愈合。待病情好轉(zhuǎn)后，逐步過渡至普食。忌辛辣及海鮮類食物。

2.4 病情觀察 使用大劑量激素沖擊治療時(shí)，需嚴(yán)密觀察有無繼發(fā)真菌感染、低血鉀、高血糖、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、出入量，發(fā)熱時(shí)給予藥物或冰敷降溫，禁用酒精擦浴。觀察患者皮損的面積、顏色變化以及皮損處的滲液情況；觀察有無咳嗽咳痰、胸悶、呼吸困難等呼吸道感染癥狀。

2.5 深靜脈置管護(hù)理 患者因全身皮膚紅腫伴破潰，建立外周靜脈通道困難，為提高患者舒適度，降低頻繁穿刺的痛苦，保證藥物及時(shí)輸注，入院后行頸內(nèi)靜脈置管。置管后，因患者頸部皺褶處皮損較顯著，時(shí)有脫屑及滲液，導(dǎo)管固定難度大，加之深靜脈置管有誘發(fā)局部皮炎加重的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理不當(dāng)不但影響導(dǎo)管使用，還會(huì)增加患者痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。①每班嚴(yán)密評(píng)估置管局部皮膚有無滲液、紅腫、分泌物等癥狀，貼膜有無松脫卷邊。保持針眼局部皮膚清潔干燥，囑患者勿用手抓搔穿刺部位皮膚。②換藥時(shí)，避免使用酒精加重對(duì)皮膚的刺激，采用0.5%碘伏消毒液消毒局部皮膚，待干后，用生理鹽水輕輕拭去皮損處碘伏，在皮損滲液處加用藻酸鹽敷料吸收滲液，外用3M透明敷貼固定導(dǎo)管。③置管后根據(jù)局部皮膚滲液情況酌情調(diào)整換藥頻次?；颊咧委熃Y(jié)束后予拔管，無置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 深靜脈血栓的預(yù)防 患者入院時(shí)存在急性心力衰竭、呼吸衰竭；大劑量激素沖擊治療；急性炎癥期，創(chuàng)面滲出，體液丟失，血液呈高凝狀態(tài)；因疼痛活動(dòng)受限。上述因素均易誘發(fā)深靜脈血栓的發(fā)生，采用Padua評(píng)估表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)相應(yīng)防護(hù)措施，如協(xié)助患者多飲水，臥床期間指導(dǎo)有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，抬高雙下肢，囑患者進(jìn)行下肢功能鍛煉等，病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，有效預(yù)防深靜脈血栓的形成。

2.7 心理護(hù)理 入院時(shí)患者情緒表現(xiàn)緊張、痛苦、焦慮、病恥感強(qiáng)。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予疏導(dǎo)。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受并盡力滿足患者的需求。引導(dǎo)家屬參與患者的皮膚護(hù)理，進(jìn)行皮膚護(hù)理時(shí)使用隔簾保護(hù)患者隱私，多與患者交流，播放患者喜愛的戲曲，轉(zhuǎn)移患者注意力。及時(shí)分享疾病好轉(zhuǎn)的信息，以樹立患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護(hù)理。

2.8 健康指導(dǎo)及隨訪 本例患者為老年患者，因疾病知識(shí)缺乏，早期出現(xiàn)皮疹未及時(shí)停藥就醫(yī)，以致病情進(jìn)展為重癥。住院期間，護(hù)理人員應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)講解抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及如何早期識(shí)別，一旦出現(xiàn)皮疹、瘙癢、發(fā)熱等反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者勿濫用藥物，每次就醫(yī)要主動(dòng)告知過敏史。出院后，患者仍需繼續(xù)服用激素，專人負(fù)責(zé)院外電話隨訪，指導(dǎo)患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，避免感染。監(jiān)督患者規(guī)律服藥，了解患者服藥期間有無不良反應(yīng)，督促患者嚴(yán)格執(zhí)行激素減量計(jì)劃，提醒按時(shí)復(fù)診。

3 小 結(jié)

剝脫性皮炎藥疹屬于嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（ADR），在護(hù)理工作中，嚴(yán)格落實(shí)保護(hù)性隔離措施，做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，配合針對(duì)性的皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及積極的心理干預(yù)、健康指導(dǎo)及出院隨訪，最終患者得到成功救治。結(jié)核病療程長(zhǎng)、需多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，在治療過程中，容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)[8]。大多數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生于服藥后2個(gè)月以內(nèi)，老年患者比青壯年患者更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，早期識(shí)別、及時(shí)停用致敏藥物對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。因此，護(hù)理人員要重視結(jié)核病患者用藥安全宣教，建議將抗結(jié)核治療2個(gè)月內(nèi)的患者和老年患者作為重點(diǎn)出院隨訪對(duì)象，避免或減少ADR的發(fā)生。