張愛琴應(yīng)用調(diào)肝健脾法論治膽道癌經(jīng)驗(yàn)

童楊波 陳佳琴 張愛琴

膽道癌是一種少見的來源于膽道或膽囊上皮，具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，占消化道腫瘤的3%，其發(fā)病率有上升趨勢，預(yù)后極差，5 年生存率低于15%[1-2]。該病多發(fā)于中老年，早期臨床癥狀并不明顯，且腫瘤侵襲性強(qiáng)，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約90%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯(cuò)失最佳手術(shù)機(jī)會(huì)[3]。中醫(yī)藥在治療腫瘤方面有其獨(dú)特優(yōu)勢，可作為膽道癌現(xiàn)代治療手段的補(bǔ)充，以期提高膽道癌患者的生存率和生存質(zhì)量。張愛琴教授系浙江省名中醫(yī)、浙江省腫瘤醫(yī)院主任中醫(yī)師，從醫(yī)近30 載，勤求古訓(xùn)，博采眾長，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，收效多驗(yàn)。張老師認(rèn)為，膽道癌的基本病機(jī)為肝郁脾虛，膽失通降，氣機(jī)失調(diào)，濁、痰、濕、瘀結(jié)聚成毒，膠固為癌，久病漸就衰損，終致五臟虛損。肝失疏泄、膽失通降、脾失健運(yùn)為病機(jī)關(guān)鍵，肝郁為病機(jī)之開端，脾虛為病機(jī)之基礎(chǔ)，濁痰濕瘀毒既為病理產(chǎn)物，又可為致病因素。故而張老師提出“調(diào)肝健脾”之治法。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，茲將張教授論治膽道癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

歷代中醫(yī)古籍中并無“膽囊癌”或“膽管癌”的病名記載，根據(jù)其痛、脹、疸、熱[4]的表現(xiàn)特點(diǎn)，可將其歸屬于“積證”“膽脹”“黃疸”“脅痛”“腹痛”等范疇，如《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”、“膽黃證……膽傷則膽氣敗而膽液泄，故為此證”。張老師總結(jié)，膽屬六腑，亦屬奇恒之腑，以通為用，以降為順，依附于肝，藏泄精汁，助脾運(yùn)化，可見膽、肝、脾生理病理休戚相關(guān)，故膽道癌病機(jī)關(guān)鍵在于肝失疏泄、膽失通降、脾失健運(yùn)。若因外感邪氣、情志不遂、飲食不節(jié)、蟲毒感染、勞逸失度、肝膽宿疾等導(dǎo)致肝膽機(jī)能失常，膽汁瘀積，積而化濁，濁瘀阻塞，更致肝膽氣郁，木郁易乘土，脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，郁久煎熬化熱，濕熱壅于中焦，熱傷血絡(luò)，絡(luò)傷血瘀，濁痰濕瘀搏結(jié)成毒，癌毒膠結(jié)，正氣漸耗。加之膽道癌手術(shù)、化療峻攻，正氣愈虧，諸臟虛損。

2 證治機(jī)要

2.1 調(diào)肝為要 《難經(jīng)·三十五難》云：“膽者，肝之腑”，肝與膽生理相關(guān)，病理相因，互為表里，經(jīng)絡(luò)相屬，且在解剖上緊密相關(guān)?！稏|醫(yī)寶鑒》中提及：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”，肝氣為膽汁生成之源、膽汁運(yùn)行之主，故膽道癌病位雖在膽，病機(jī)關(guān)鍵卻在肝，治療以調(diào)肝為要。故張老師臨證總結(jié)“調(diào)肝四法”，包括疏肝、柔肝、軟肝、清肝。

疏肝是指疏通肝氣以暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)暢精血津液的運(yùn)行輸布、膽汁的分泌排泄。若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，膽汁分泌排泄障礙，則可見脅痛、黃疸等癥。張老師對(duì)此喜用玫瑰花、厚樸花、梅花、合歡花、佛手等加減，其中梅花疏肝氣而不傷陰，厚樸花、佛手理氣化濕，玫瑰花行氣兼和血止痛。若患者兼有痰飲蓄結(jié)、胸膈痞悶等癥，可加用旋覆花，升降相須，共奏疏理肝氣之效。柔肝意為濡養(yǎng)肝陰，然《冷爐醫(yī)話》云：“肝病若專用疏泄，則肝陰愈耗，病安得痊?！比舾侮幪澨?，可見口干、烘熱、盜汗、疼痛等表現(xiàn)。柔肝治法有二：一為滋水涵木，化裁一貫煎，配合二至丸等精血同生、滋陰潛陽；二為酸甘化陰，以芍藥甘草湯養(yǎng)血斂陰、平肝柔肝。軟肝意為化瘀散結(jié)。氣滯血瘀，病久入絡(luò)，而成癥瘕，多見腹部硬塊、腹痛、出血、面色黧黑等表現(xiàn)。張老師在疏肝柔肝之余兼顧軟肝之法，常選用玫瑰花配合白芍和血散瘀。清肝是指清瀉肝火，若肝陰陽失調(diào)，相火擾動(dòng)，可見口干口苦、目赤、急躁、尿赤等表現(xiàn)。張老師臨床亦重清肝，善用蛇六谷、絞股藍(lán)、鉤藤等清肝熱平肝之品?！罢{(diào)肝四法”合參，肝氣得舒，肝陰得充，肝瘀得化，肝火得清，則氣機(jī)調(diào)暢，膽府疏利，濁痰濕瘀漸消。

張老師調(diào)肝喜用白芍12 g，白芍歸肝、脾經(jīng)，疏肝解郁以順肝性，調(diào)經(jīng)養(yǎng)血以柔肝陰，通順血脈以逐血瘀，酸苦涌泄以清肝熱，契合調(diào)肝四法，現(xiàn)代研究也表明芍藥苷能夠減輕肝損、有效改善膽汁循環(huán)、減少膽小管擴(kuò)張，對(duì)膽道型Oddi 括約肌功能障礙有治療效果[5-7]。

2.2 脾胃為基 《靈樞病傳》云：“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃?！备文懯栊故境３M逆克土，故脾胃虛弱亦是膽道癌病情發(fā)展中多見之證。《景岳全書·積聚》云：“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚”，脾胃乃后天之本，若脾胃虛弱，則正氣不充，容易致疾病惡變或病后復(fù)發(fā)進(jìn)展。張老師臨證不主張投以大劑滋膩之品有礙脾胃，善用藥性平和之物補(bǔ)運(yùn)兼顧。張老師健脾以四君子湯為主方加減，白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥，配合黨參可鼓舞中州清陽，常用白術(shù)12 g 配合黨參15 g。若兼有痰濕則加用陳皮、佛手等，兼有食積則加用焦山楂、焦六神曲、炒二芽等?！端氖バ脑础吩疲骸案坞S脾升，膽隨胃降”，以白術(shù)配合炒麥芽為核心藥對(duì)，白術(shù)益氣健脾、鼓舞清陽，配合炒麥芽疏肝健脾、通降腑氣，疏運(yùn)兼顧則生化有源，積滯自消。

2.3 清解癌毒 痰、濕、瘀、毒既為膽道癌的病理產(chǎn)物，也是致病因素，故化痰、祛濕、逐瘀、解毒也是重要治法。膽道癌患者痰濕瘀毒積滯，體質(zhì)素弱，不耐攻伐，過用寒涼恐傷脾胃，過用溫?zé)峥种┬埃A(yù)后不佳。張老師以“扶正祛邪，清解癌毒”為治法，用藥貴在輕清靈動(dòng)，善用浙貝母、薏苡仁、金蕎麥、仙鶴草、絞股藍(lán)、白花蛇舌草等品清化濕熱、化瘀排濁、軟堅(jiān)散結(jié)，以截?cái)嗖莅l(fā)展，防止復(fù)發(fā)。絞股藍(lán)、仙鶴草均為治療虛勞之要藥，藥物清靈，祛邪不傷正，扶正不戀邪，現(xiàn)代研究證實(shí)其具有多靶點(diǎn)、多途徑抗腫瘤機(jī)制[8-9]。常用劑量：絞股藍(lán)9 g，仙鶴草12 g。

2.4 中西結(jié)合分段治療 膽道癌術(shù)后膽腑缺失，肝之余氣不能蓄于膽，疏泄失司，橫逆克土，發(fā)為泄瀉或便秘[10]。張老師揆度病機(jī)，以“邪有出路、腸腑通暢”為治法，見泄瀉則多用淡滲之品如茯苓、炒薏苡仁、炒白術(shù)、山藥，性味甘淡，淡能滲濕利水，甘能補(bǔ)益中氣，鼓舞清陽，喜炒用；見便秘則多用厚樸、生薏苡仁、生白術(shù)、絞股藍(lán)之類，取“腸泄則膽泄”之意，喜生用。術(shù)后如見失眠，張老師以“解郁疏肝，養(yǎng)心安神”為治法，以五花飲加減，配合如合歡、百合、靈芝等養(yǎng)心安神之品，微微去其郁熱，兼顧補(bǔ)氣生血。

膽道癌化療后常見骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，張老師認(rèn)為化療藥物屬于苦寒藥毒，周行全身，易傷陽氣，腎為陽氣之根，脾為陽氣之源。治療多從補(bǔ)脾益腎入手。溫山藥、制黃精、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、仙鶴草等補(bǔ)益脾腎、添精補(bǔ)髓、益氣生血，現(xiàn)代研究也證實(shí)補(bǔ)脾益腎之品具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)以抗腫瘤的作用[11-12]。

膽道癌隨訪期，張老師多囑患者保持情志舒暢，避免憂郁多思；飲食忌食生冷、辛辣、油膩、堅(jiān)硬之物，以營養(yǎng)全面、軟食、易消化、飲食規(guī)律為佳，戒煙戒酒；注重適度鍛煉，調(diào)攝起居，避免勞累，以防病復(fù)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者戚某，男，64 歲，既往有膽囊切除病史20 余年。2019 年9 月因“右上腹痛伴黃疸1 個(gè)月余”就診于浙江某三甲醫(yī)院，影像學(xué)提示胰頸部占位，膽總管梗阻，胃部侵犯，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于該院全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)+胰周神經(jīng)切除+腸粘連松解”，術(shù)后病理提示：（膽總管）浸潤性中-低分化癌，部分呈黏液腺癌，另送區(qū)域淋巴結(jié)4/9 見腫瘤轉(zhuǎn)移，Ki-67（約80%+）?；颊呔芙^化療，2019 年10 月14日至張老師處就診，刻下見情緒焦慮，上腹部隱痛，胸腹脹悶，偶有咳嗽，飲食大減，食后感惡心，口苦，大便溏薄，四肢倦怠，面色晦暗，唇色發(fā)紺，舌紅苔薄白膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷為膽管惡性腫瘤術(shù)后（pT3N2M0，ⅢA 期）。中醫(yī)辨為積聚，證屬肝郁脾虛，余邪未清。治療擬調(diào)肝健脾，清解余邪。擬方：太子參、茯苓、溫山藥、制黃精、焦六神曲、炒麥芽、炒稻芽各15 g，生白術(shù)、炒白芍、焦山楂、枸杞子各12 g，佛手、浙貝母各10 g，厚樸花、玫瑰花、陳皮、絞股藍(lán)各9 g，生薏苡仁30 g，梅花5 g，木蝴蝶3 g，14 劑，水煎服，每日1 劑。2019 年10 月29 日二診，訴腹痛改善，胃納轉(zhuǎn)復(fù)，大便成形，面色稍潤澤，口唇仍暗，遂守方，去絞股藍(lán)9 g。后守方加減鞏固至2021 年9 月，患者未再規(guī)律服藥。2022 年3 月復(fù)查影像學(xué)提示：新發(fā)肝S5 包膜下局部強(qiáng)化灶，考慮炎性。糖類抗原199 61 U/mL。患者警惕復(fù)發(fā)，繼續(xù)求診于張老師門診。2022 年4 月十診，刻下見脅肋部隱痛，在初診方基礎(chǔ)上改厚樸花、玫瑰花為菊花10 g，情緒復(fù)焦慮，夜寐不安、舌邊尖紅加百合12 g，體虛乏力加仙鶴草12 g、黃精15 g，見腹脹，便溏，苔膩，舌兩邊隱見齒痕，加芡實(shí)10 g、絞股藍(lán)9 g。張老師鼓勵(lì)患者保持平和心態(tài)，加強(qiáng)鍛煉。2022 年5 月十一診，刻下見諸癥好轉(zhuǎn)，脅肋部仍有隱痛，二便調(diào)，夜寐尚可，遂守方去芡實(shí)、百合。其后患者堅(jiān)持中藥治療，規(guī)律隨診。隨訪至2023年4 月27 日，近次2023 年3 月復(fù)查癌胚抗原、糖類抗原199、甲胎蛋白均未見明顯異常，影像提示肝S5包膜下局部強(qiáng)化灶較前縮小?；颊咦晕腋杏X良好，胃納、夜寐正常，整體生活質(zhì)量明顯提高。

按：該案中，患者中老年男性，素有肝膽疾患多年，肝氣郁結(jié)，膽汁疏泄不暢，阻滯氣血津液運(yùn)行輸布，痰濕瘀毒漸次產(chǎn)生，膠固為癌。首診時(shí)患者見腹隱痛，胸腹脹悶不適，納差惡心，便溏，乏力，口苦，結(jié)合舌脈，張老師辨為肝郁脾虛證，治療以調(diào)肝健脾為主，方中用生白芍佐厚樸花、佛手、梅花疏肝氣，佐枸杞柔養(yǎng)肝陰；炒白術(shù)佐太子參、山藥益氣陰，佐茯苓、陳皮化痰濕，佐焦三仙消積滯，佐炒二芽疏肝通腑?；颊卟±硖崾局械头只侔鋹盒远容^高，易于轉(zhuǎn)移，術(shù)前影像學(xué)檢查提示胰、胃、肝門淋巴結(jié)等鄰近器官已有侵犯，應(yīng)防范復(fù)發(fā)，兼顧患者面色晦暗，口唇發(fā)紺，張老師考慮術(shù)后余邪未清，遂以生白芍配玫瑰花和血散瘀，加絞股藍(lán)、生薏苡仁瀉熱利濕兼顧健脾益氣，加浙貝母化痰散結(jié)兼顧潤肺止咳，以截?cái)嗖?。二診見患者諸癥好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄白，大便成形，恐寒涼敗胃，遂守方去絞股藍(lán)鞏固。十診時(shí)患者影像學(xué)肝S5 提示可疑病灶，故方加菊花清利肝熱配合絞股藍(lán)通腑泄熱，白術(shù)、白芍疏肝柔肝配合芡實(shí)、山藥健脾和胃，配合薏苡仁、浙貝母化痰散結(jié)，佐以百合清心安神，仙鶴草、制黃精滋陰補(bǔ)虛，舌脈未見明顯瘀象，遂去玫瑰花。十一診時(shí)患者便溏、睡眠、舌脈好轉(zhuǎn)，守方去芡實(shí)、百合。此案兼顧肝脾，扶正祛邪并用，提高患者生活質(zhì)量，收效甚驗(yàn)。

4 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膽道癌的標(biāo)準(zhǔn)方案有限，且存在諸多不良反應(yīng)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合治療膽道癌的探索可為膽道癌治療提供新方法和思路。張愛琴教授認(rèn)為膽道癌病機(jī)機(jī)竅在于肝郁脾虛，膽失通降，濁痰濕瘀毒虛貫穿其中，治療上衷中參西，審時(shí)度勢，切中病機(jī)，清解癌毒，截?cái)嗖荩乐箯?fù)發(fā)；膽道癌術(shù)后、化療后調(diào)和臟腑、提高免疫；膽道癌隨訪期注重起居調(diào)攝，以防病復(fù)。張教授臨證用藥具有特色，妙法在心，隨癥加減，用藥精準(zhǔn)，其論治膽道癌的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒和學(xué)習(xí)。