癥狀管理動態(tài)模型在鼻咽癌同步放化療病人口咽部癥狀群管理中的應(yīng)用研究

馬倩倩,王國棟,李淑華

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率居頭頸部惡性腫瘤之首[1]。同步放化療是局部中晚期鼻咽癌病人首選的治療方式,可有效提高病人的5年生存率[2]。但是放化療在控制腫瘤的同時也會給病人帶來一系列的不良反應(yīng),其中疼痛、口干、唾液黏稠、味覺異常、吞咽困難癥狀在放化療期間發(fā)生率較高,對病人的生活干擾較大,這些癥狀之間緊密聯(lián)系且相互影響,可組成癥狀群,被稱為口咽部癥狀群[3-4]?？谘什堪Y狀群在不同治療階段呈動態(tài)變化的特點(diǎn),大多在治療的第2～3周出現(xiàn),隨著治療劑量的增加,癥狀逐漸增多并且加重,第5～6周最嚴(yán)重,嚴(yán)重影響了病人治療的依從性和生活質(zhì)量[5-7]。研究[8]發(fā)現(xiàn),對頭頸部腫瘤病人放療期間采取預(yù)見性的護(hù)理措施,可以減輕病人癥狀的不良反應(yīng),提高生活質(zhì)量。

癥狀管理動態(tài)模型是以BRANT等[9]癥狀管理理論為基礎(chǔ),結(jié)合不適癥狀理論、癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ秃桶Y狀時間體驗(yàn)?zāi)Ｐ?將時間軌跡納入后而形成。該模型分為5個維度:癥狀體驗(yàn)、影響因素、時間變化、干預(yù)策略、癥狀結(jié)果,其中癥狀體驗(yàn)和影響因素隨時間軌跡而改變。本研究擬通過鼻咽癌病人癥狀群變化規(guī)律構(gòu)建癥狀管理動態(tài)模型,實(shí)現(xiàn)鼻咽癌放化療病人口咽部癥狀的動態(tài)監(jiān)控與管理,減輕病人的癥狀負(fù)擔(dān),提高生活質(zhì)量,為實(shí)現(xiàn)鼻咽癌放化療病人全程管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年6月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科進(jìn)行同步放化療的病人104例,隨機(jī)分為對照組51例和干預(yù)組53例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床與病理確診為鼻咽癌;(2)年齡18～65歲,KPS評分≥80分;(3)自愿參加并簽署知情同意書;(4)均接受適形調(diào)強(qiáng)放射治療,放療劑量每次2.12 Gy,5次/周,共33次,總劑量69.96 Gy,約6周完成。放療同期采用順鉑靜脈化療,每21 d為一個周期,共化療2～3周期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重精神疾病或意識障礙;(2)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者合并其他腫瘤。本研究已經(jīng)過蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意(倫科批字[2022]第226號)。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理結(jié)合癥狀管理日記,使用口頭宣教的方式,對病人進(jìn)行入科介紹、鼻咽癌常規(guī)護(hù)理(包括放療反應(yīng)、化療藥物注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)等)、出院宣教、出院后定期隨訪等。護(hù)士定期查看病人癥狀管理日記,了解病人口咽部癥狀群發(fā)生的時間、嚴(yán)重程度及對病人的影響,及時給予處理。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)措施基礎(chǔ)上,通過癥狀管理動態(tài)模型進(jìn)行干預(yù)。(1)成立癥狀管理研究小組。本研究小組成員由醫(yī)生、腫瘤專科護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成。醫(yī)生負(fù)責(zé)病人癥狀群的診斷、治療。護(hù)士負(fù)責(zé)病人的健康教育、癥狀群的評估和護(hù)理。營養(yǎng)師評估病人營養(yǎng)狀況、制訂和調(diào)整飲食方案。心理咨詢師評估病人的心理狀況并及時干預(yù)病人的負(fù)性情緒。(2)構(gòu)建癥狀管理動態(tài)模型和干預(yù)策略。依據(jù)癥狀管理動態(tài)模型理論,分別把癥狀體驗(yàn)、動態(tài)評估、綜合護(hù)理干預(yù)作為重要的研究因素,結(jié)合鼻咽癌放化療病人口咽部癥狀群在第2周末(T1)、第4周末(T2)、第6周末(T3)、治療結(jié)束后第2周末(T4)4個時間點(diǎn)的特征及隨時間變化特點(diǎn),建立動態(tài)模型(見圖1)。根據(jù)癥狀群特征,參考相關(guān)文獻(xiàn)、指南等制定干預(yù)初方案,通過專家咨詢、論證及預(yù)研究,確定最終的干預(yù)策略(見表1),根據(jù)干預(yù)策略制定圖文并茂的癥狀管理手冊。(3)干預(yù)方案的實(shí)施。放療前準(zhǔn)備:建立病人檔案,記錄一般資料(包括年齡、性別、文化程度等)和治療資料(包括病理類型、分期、放療劑量、次數(shù)、不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢查等)。確定1名家屬全程參與,協(xié)助病人癥狀管理。責(zé)任護(hù)士介紹干預(yù)方案,使用癥狀管理手冊,對病人進(jìn)行一對一健康教育,每周3次,每次20～30 min,采用微信公眾號、“317護(hù)”APP向病人推送口咽部癥狀管理知識,邀請病人加入微信交流群,加強(qiáng)病人與研究小組成員溝通交流。(4)癥狀評估。分為癥狀體驗(yàn)動態(tài)評估和癥狀動態(tài)評估兩部分。癥狀體驗(yàn)動態(tài)評估是由病人記錄癥狀管理日記,通過描述治療期間口咽部癥狀群的不良反應(yīng)及感受,并使用數(shù)字評分法對癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評估,其中0分表示無變化;1～3分,表示輕度改變,不影響日常生活,不需要干預(yù);4～6分,表示中度反應(yīng),影響日常生活,需要干預(yù);7～10分,表示重度反應(yīng),難以忍受,需要立即干預(yù)。責(zé)任護(hù)士教會病人及家屬癥狀評估和記錄方法,由病人或家屬每周評估、記錄一次,并主動上報結(jié)果。責(zé)任護(hù)士根據(jù)上報結(jié)果及時評估癥狀嚴(yán)重程度,針對重度反應(yīng),進(jìn)行小組討論,調(diào)整治療和護(hù)理方案,采用個性化的干預(yù)。癥狀動態(tài)評估:在癥狀體驗(yàn)評估結(jié)果的基礎(chǔ)上,責(zé)任護(hù)士使用安德森量表-頭頸部模塊評估量表[10]分別評估病人在T1、T2、T3、T4時間點(diǎn)癥狀的嚴(yán)重程度,結(jié)合癥狀體驗(yàn)動態(tài)評估的結(jié)果分析、總結(jié)得出病人癥狀評估的綜合結(jié)論。(5)癥狀群的干預(yù)。由癥狀管理干預(yù)策略和個性化護(hù)理干預(yù)組成。癥狀管理策略是根據(jù)口咽部癥狀群在不同時間點(diǎn)的變化規(guī)律,給予預(yù)見性的護(hù)理干預(yù),具有科學(xué)性和可行性。癥狀管理日記在腫瘤病人護(hù)理中也被證實(shí)是可行有效的,可以提高病人對疾病癥狀的自我監(jiān)測和管理[11]。個性化護(hù)理干預(yù):綜合癥狀評估結(jié)果,對于癥狀反應(yīng)重、管理效果不佳或者依從性較差的病人,在癥狀管理策略的基礎(chǔ)上對病人制訂個性化的護(hù)理策略。并在每個干預(yù)周期開始前對上個周期干預(yù)效果進(jìn)行評估,及時調(diào)整目標(biāo)和措施。病人出院后,通過微信平臺向病人推送放療后癥狀管理知識和注意事項(xiàng)。病人通過微信交流群,將癥狀體驗(yàn)向醫(yī)護(hù)人員主動報告,報告的內(nèi)容主要為癥狀結(jié)局(加重、緩解、穩(wěn)定),根據(jù)癥狀結(jié)局對癥狀加重的病人給予個性化干預(yù)方案或者家庭隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 口咽部癥狀群評估 使用安德森量表-頭頸部模塊,評價病人口咽部癥狀群的嚴(yán)重程度[12]。該量表為專用于頭頸部腫瘤病人的自評量表,包括13個核心條目、9個頭頸部腫瘤特異性條目和6個評估癥狀對生活干擾程度的條目。采用Likert 11級評分法,其中“0”表示無癥狀,“10”表示癥狀最嚴(yán)重,每個項(xiàng)目平均分越高表示癥狀越嚴(yán)重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.91、0.85和0.88。本研究主要收集鼻咽癌同步放化療病人放療過程中出現(xiàn)的口咽部癥狀群數(shù)據(jù):疼痛;唾液黏稠;口干;吞咽困難;味覺異常。

表1 癥狀管理干預(yù)策略

1.3.2 生活質(zhì)量評估 使用生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)[13]。分為5個功能領(lǐng)域,3個癥狀領(lǐng)域,6個單項(xiàng)條目,1個整體生活質(zhì)量。采用使用Likert 4級問卷評分法,包括(不完全,一點(diǎn)點(diǎn),相當(dāng)多,非常多)4個等級的回答格式,分?jǐn)?shù)最后被線性轉(zhuǎn)換為0～100之間的分?jǐn)?shù)。在功能和整體生活質(zhì)量量表中,得分越高表明健康狀況越好。癥狀量表得分越高,癥狀負(fù)擔(dān)越重。在本研究中用于放療前和放療后病人的生活質(zhì)量的對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2),具有可比性。

2.2 癥狀管理動態(tài)模型干預(yù)后病人癥狀得分比較 2組病人的癥狀評分在時間效應(yīng)和組間效應(yīng)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。二者的交互效應(yīng)在疼痛和味覺異常癥狀得分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表2 2組病人一般資料比較(n)

分組nN分期 N1 N2 N3 TNM分期 Ⅲ期 Ⅳ期 是否有慢性病 有 無 ECOG體力評分 ≤1級 >1級 干預(yù)組53222474310548467對照組5118276438645438χ2—0.620.180.610.13P—>0.05>0.05>0.05>0.05

表3 2組病人癥狀評分比較分)

2.3 癥狀管理動態(tài)模型干預(yù)前后2組病人生活質(zhì)量比較 干預(yù)前2組的生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組在軀體、認(rèn)知、情緒、疲倦、疼痛、睡眠障礙、食欲喪失及總體功能方面差異顯著(P<0.05～P<0.01)。干預(yù)組中各領(lǐng)域干預(yù)前后比較,在社會、軀體、角色、認(rèn)知、情緒、疲倦、疼痛、睡眠障礙、食欲喪失、呼吸困難及總體功能方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 2組鼻咽癌放療病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

分組n惡心嘔吐睡眠障礙食欲喪失便秘腹瀉經(jīng)濟(jì)困難呼吸困難總體功能干預(yù)前 干預(yù)組5332.08±11.3759.90±15.1654.72±31.8034.43±12.2331.13±10.8635.85±12.5132.08±11.3734.43±12.23 對照組5133.02±15.3360.00±25.5858.33±32.6634.80±12.3330.39±10.3937.00±12.6233.82±12.0735.78±12.51 t—0.760.080.570.150.360.570.760.56 P—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05干預(yù)后 干預(yù)組5333.82±12.0745.28±22.50*41.98±18.85*31.60±12.1630.66±10.5638.68±14.3530.19±11.35*46.70±12.49* 對照組5135.29±16.7258.52±24.4150.49±18.3732.84±12.7429.90±10.0210.20±14.2131.86±12.3338.24±18.94 t—0.722.942.330.510.380.540.720.58 P—>0.05<0.01<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

3 討論

同步放化療在提高鼻咽癌病人生存率的同時也帶來一系列不良反應(yīng)[14]。研究[15]表明,鼻咽癌病人同步放化療期間口咽部癥狀群的發(fā)生率為97.3%～100%,且嚴(yán)重程度高于其他癥狀。本研究中,干預(yù)組與對照組病人口咽部癥狀群得分的組內(nèi)比較顯示,T1～T3時間點(diǎn)口咽部癥狀群得分逐漸升高,于T3時間點(diǎn)達(dá)到最高峰,至T4時間點(diǎn)逐漸下降?？谘什堪Y狀群的發(fā)生主要與放療引起的唾液腺和吞咽器官功能受損,以及放療期間聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物化療相關(guān)[16-17]。T1～T3時間點(diǎn),2組病人均接受持續(xù)性放療及按療程化療,病人口咽部毒性持續(xù)存在并隨著放化療劑量的增加,損傷程度逐漸增加,從而導(dǎo)致病人口咽部癥狀群的嚴(yán)重程度增加。T4時間點(diǎn)至放療結(jié)束后第2周,放療停止后,病人口咽部損傷的暴露因素解除,損傷的組織逐漸恢復(fù),因此,口咽部癥狀群的嚴(yán)重程度在T4時間點(diǎn)出現(xiàn)下降趨勢。本研究結(jié)果顯示,2組病人的疼痛、吞咽困難、唾液黏稠、口干及味覺異常評分在干預(yù)主效應(yīng)上有差異,干預(yù)組病人口咽部癥狀群得分低于對照組病人,說明通過癥狀管理教育干預(yù),能夠降低口咽部各癥狀的嚴(yán)重程度,與LIN等[18]的研究結(jié)果相似。李家燕等[19]通過對111例鼻咽癌同步放化療病人癥狀群進(jìn)行縱向研究發(fā)現(xiàn),口咽部癥狀群隨治療階段的不同呈動態(tài)變化。但是,當(dāng)前臨床護(hù)理對鼻咽癌口咽部癥狀群的管理大多針對單個癥狀、干預(yù)手段單一,過程缺乏連續(xù)性[20]。XIAO等[21]研究發(fā)現(xiàn)對鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)癥狀群進(jìn)行癥狀評估、癥狀管理教育和早期干預(yù),可有效緩解癥狀群嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果與之相似,證實(shí)了癥狀管理教育干預(yù)對鼻咽癌放化療病人的有效性。本研究結(jié)果顯示,癥狀管理動態(tài)模型干預(yù)可有效減輕鼻咽癌放化療病人口咽部癥狀群嚴(yán)重程度,說明本研究中的干預(yù)方法具有一定的可行性和有效性。其原因主要是本研究依據(jù)癥狀管理動態(tài)模型為基礎(chǔ),結(jié)合鼻咽癌口咽部癥狀群在不同放化療時間段的特點(diǎn),實(shí)施信息指導(dǎo)和動態(tài)管理干預(yù)策略,持續(xù)評估不同時間點(diǎn)病人癥狀群的動態(tài)變化,針對性地幫助病人進(jìn)行癥狀管理和護(hù)理干預(yù)。在病人出院后,通過微信、電話等隨訪等多種隨訪途徑,與病人實(shí)時溝通。由病人主動評估和上報癥狀特征,給予及時的處理和干預(yù),在一定程度上降低了放療后吞咽困難癥狀的發(fā)生率,完善了健康教育流程,保證了護(hù)理干預(yù)的連續(xù)性,取得了良好的干預(yù)效果。

相關(guān)研究[22-23]表明,口咽部癥狀群的嚴(yán)重程度可嚴(yán)重影響鼻咽癌病人治療的效果和生活質(zhì)量,主要表現(xiàn)在情緒、疲勞、社會功能和睡眠領(lǐng)域。因此,有效的護(hù)理干預(yù)措施對降低口咽部癥狀群嚴(yán)重程度,提高鼻咽癌病人的生活質(zhì)量具有重要的意義。賀瑾等[24]研究發(fā)現(xiàn),通過對淋巴瘤病人實(shí)施動態(tài)模型癥狀管理,可以有效減輕病人癥狀反應(yīng),提高生活質(zhì)量?；谠摾碚?我們假設(shè)癥狀管理理論的動態(tài)模型干預(yù)能夠有效地提高鼻咽癌放化療病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,基于癥狀管理理論的動態(tài)模型干預(yù)能夠減輕鼻咽癌病人的癥狀,提高病人的生活質(zhì)量,尤其在軀體、認(rèn)知、情緒、疲倦、疼痛、睡眠障礙、食欲、總體功能領(lǐng)域。本研究針對干預(yù)組所采取的干預(yù)措施包括給病人使用癥狀管理手冊,輔以模型、視頻、圖片等有利于提高病人對疾病的認(rèn)知能力和管理意識,形成正確的行為習(xí)慣,提高生活質(zhì)量。其次,通過病人在治療過程中主動描述癥狀特征和感受,護(hù)士動態(tài)評估病人癥狀,針對癥狀管理中出現(xiàn)的問題,進(jìn)行研究小組討論,與病人共同制訂計(jì)劃和目標(biāo),增強(qiáng)了醫(yī)生、護(hù)士、病人三者的溝通與聯(lián)系,有利于減輕病人治療期間不良反應(yīng)和負(fù)性情緒,提高治療的積極性和主動性。病人出院后使用網(wǎng)絡(luò)交流平臺進(jìn)行干預(yù),確保干預(yù)方案實(shí)施的延續(xù)性和有效性。再次,病人家屬的全程參與,有利于加強(qiáng)病人的社會支持,督促病人的癥狀管理,提高治療的依從性。

由于干預(yù)時間相對較短,且病人處于住院治療期,干預(yù)效果對社會和角色的影響不明顯。鼻咽癌病人放化療期間便秘、腹瀉及呼吸困難癥狀發(fā)生率低,基于癥狀管理理論的動態(tài)模型干預(yù)對這些癥狀沒有顯著影響。綜上所述,基于癥狀管理理論的動態(tài)模型可以有效緩解鼻咽癌放化療病人口咽部癥狀群的疼痛和味覺異常等癥狀,在緩解病人癥狀的同時,提高病人生活質(zhì)量,為鼻咽癌病人癥狀群的管理提供了新的方案和依據(jù)。