風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下序貫式綜合性康復(fù)訓(xùn)練方案在老年慢性心力衰竭病人中的應(yīng)用

蔣家銀,宣蕊潔,李啟偉,薛 禮

隨著人口老年化、生活節(jié)奏感的變快以及壓力源的增加,心血管疾病發(fā)生率逐年遞增,出院再住院率以及病死率逐漸增加,再住院率可高達(dá)27%～47%[1]。胸痛中心模式的建立有助于提高急性心肌梗死病人救治成功率[2]。而病人早期心臟功能的康復(fù)鍛煉可調(diào)整機(jī)體運(yùn)動(dòng),修復(fù)細(xì)胞內(nèi)皮以及自主神經(jīng)功能,促進(jìn)心臟康復(fù),提高生活質(zhì)量[3]。但老年慢性心力衰竭病人因高齡、文化程度低、衰弱、心力衰竭癥狀、病程長(zhǎng)等原因,導(dǎo)致缺乏應(yīng)對(duì)方式,自我管理知識(shí)缺乏,懼怕運(yùn)動(dòng)[4]。而我國(guó)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處于起始階段,運(yùn)動(dòng)形式相對(duì)單一,缺乏綜合訓(xùn)練指導(dǎo)[5]。臨床護(hù)理中,基于評(píng)估應(yīng)用康復(fù)技術(shù)對(duì)危重或慢性心力衰竭病人安全的前提下,落實(shí)針對(duì)性康復(fù)鍛煉措施,有助于促進(jìn)病人康復(fù),提高生存質(zhì)量[6-7]。故本研究探討老年慢性心力衰竭病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下序貫式綜合性康復(fù)訓(xùn)練效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年我科收治的56例老年慢性心力衰竭病人,按照住院時(shí)間的先后順序分為對(duì)照組和觀察組,各28例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),病人均確診為慢性心力衰竭[1],心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí),年齡≥60歲;(2)病人無(wú)精神疾病或認(rèn)知障礙,意識(shí)清楚可配合;(3)病人自愿參與研究,簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途不配合,退出鍛煉者;(2)因病情變化,終止鍛煉者。本研究經(jīng)皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。其中2021年1-6月入住我科的老年慢性心力衰竭病人作為對(duì)照組,2021年7-12月入住者為觀察組,2組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組病人給予常規(guī)康復(fù)鍛煉護(hù)理。病人入院24 h后病情穩(wěn)定,責(zé)任護(hù)士每天2次床邊指導(dǎo)其主動(dòng)鍛煉方法,觀察病人鍛煉過(guò)程中的不適,若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難立即終止,多以示教形式指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 觀察組病人給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下序貫式綜合性康復(fù)訓(xùn)練。(1)成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組,由1名心血管內(nèi)科科主任、1名質(zhì)控醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名責(zé)任護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)師組成,小組成員均接受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下序貫式綜合性康復(fù)訓(xùn)練方法理論知識(shí)及技能培訓(xùn),經(jīng)考核合格。(2)序貫式綜合性康復(fù)訓(xùn)練,遵循保證病人安全的前提下,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及心理護(hù)理指導(dǎo),序貫式呼吸訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合應(yīng)用,具體路徑見(jiàn)表2。(3)康復(fù)訓(xùn)練方案執(zhí)行安全標(biāo)準(zhǔn)[8-9]:在訓(xùn)練過(guò)程中,依據(jù)病人可耐受鍛煉強(qiáng)度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,減少鍛煉風(fēng)險(xiǎn)意外事件發(fā)生。如運(yùn)動(dòng)后無(wú)勞累特殊不適,心率加快但<10次/分,可以進(jìn)階到下一階段;若運(yùn)動(dòng)后病人胸前區(qū)不適、疼痛、胸悶或氣短,心率≥100次/分或心率加快超過(guò)基礎(chǔ)心率20%,收縮壓上升30 mmHg或下降>10 mmHg/舒張壓≥110 mmHg,病人出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、眩暈或跌倒,應(yīng)暫時(shí)終止,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組判定是否返回上一階段或繼續(xù)本階段康復(fù)訓(xùn)練。

表1 病人一般資料的比較(n)

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組指定經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的1名質(zhì)控醫(yī)生、2名質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行評(píng)估,康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)依從性、6 min步行距離(6MWD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評(píng)估,3個(gè)月后進(jìn)行生活質(zhì)量指標(biāo)及再次入院率評(píng)估。(1)運(yùn)動(dòng)恐懼:應(yīng)用雷夢(mèng)杰等[10]翻譯的恐動(dòng)癥Tampa量表(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)并進(jìn)行修訂,包括運(yùn)動(dòng)回避(5個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)恐懼(4個(gè)條目)、危險(xiǎn)感知(4個(gè)條目)、功能障礙(4個(gè)條目)4個(gè)維度,共17個(gè)條目,從不相關(guān)到相關(guān)分別計(jì)1～4分,總分17～68分,分值越高越恐懼。(2)運(yùn)動(dòng)依從:分為完全依從(病人主動(dòng)、正確、按時(shí)完成)、部分依從(病人在護(hù)士或家屬的監(jiān)管下順利完成)、不依從(病人不能按時(shí)完成鍛煉計(jì)劃的內(nèi)容),運(yùn)動(dòng)依從率=(完全依從+部分依從)/總病人數(shù)×100%。(3)心功能指標(biāo):包括6MWD及LVEF。6MWD評(píng)估前禁止劇烈活動(dòng),由護(hù)士指定走廊路徑測(cè)試心力衰竭病人6 min活動(dòng)最大距離,期間若病人出現(xiàn)難以耐受,立即終止[7]。LVEF行心臟超聲彩色多普勒描繪記錄。(4)生活質(zhì)量:應(yīng)用朱燕波等[11]翻譯的QOL生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估,包括疲乏領(lǐng)域(8個(gè)條目)、沮喪情緒領(lǐng)域(5個(gè)條目)、其他身體領(lǐng)域(8個(gè)條目),共3個(gè)維度21個(gè)條目,每個(gè)條目從不相關(guān)至相關(guān)計(jì)0～5分,總分0～105分,分值越高,心力衰竭越嚴(yán)重。(5)再次入院率:統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃性因心力衰竭癥狀出現(xiàn)而再次住院治療病人。

表2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下序貫式綜合性康復(fù)訓(xùn)練方案

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)前,2組病人運(yùn)動(dòng)依從率、運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分和6MWD、LVEF及生活質(zhì)量評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1個(gè)月后,觀察組運(yùn)動(dòng)依從率和6MWD、LVEF均高于對(duì)照組(P<0.05),運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01);干預(yù)3個(gè)月后,觀察組QOL生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。觀察組病人再次入院率為0.00%(0/28),低于對(duì)照組的17.86%(5/28)(χ2=5.49,P<0.05)。

表3 2組病人運(yùn)動(dòng)依從性和運(yùn)動(dòng)恐懼比較

3 討論

老年慢性心力衰竭病人衰弱發(fā)生率約為36.5%,年齡越大,衰弱發(fā)生率越高,80歲以上病人衰弱占半數(shù)以上[12]。調(diào)查[13]顯示,衰弱表現(xiàn)為生理乏力、心理脆弱、處理事情能力及認(rèn)知力的下降,病人自我管理能力差,尤其高齡、經(jīng)濟(jì)水平低、文化水平相對(duì)差的病人生活自我管理能力更差,處于中等偏下水平。研究[14]表明,慢性心力衰竭病人中近40.33%存在營(yíng)養(yǎng)不良,而營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生與衰弱具有相關(guān)性,應(yīng)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良篩查,及時(shí)補(bǔ)充病人營(yíng)養(yǎng)。本研究采用序貫式綜合康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案,漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉過(guò)程使病人易于接受并依從,逐漸增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及運(yùn)動(dòng)體力?；谘C康復(fù)鍛煉的報(bào)道[15-16]顯示,細(xì)化心力衰竭分級(jí)聯(lián)合不同康復(fù)鍛煉方式,制定不同等級(jí)心力衰竭對(duì)應(yīng)相應(yīng)路徑式的序貫康復(fù)鍛煉方式,有助于保證病人安全。綜合護(hù)理干預(yù)措施干預(yù)包括:評(píng)估影響康復(fù)鍛煉的心理風(fēng)險(xiǎn)因素,進(jìn)行心理護(hù)理的干預(yù);評(píng)估導(dǎo)致衰弱發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素,進(jìn)行對(duì)癥的營(yíng)養(yǎng)支持。

老年慢性心力衰竭病人健康素養(yǎng)較低,參與心臟康復(fù)的依從性存在主觀與客觀困難,與其病情、衰弱及運(yùn)動(dòng)恐懼相關(guān)[4,12]。許可彩等[16]報(bào)道,呼吸鍛煉聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉,有助于提升病人肺功能、平衡力及自我管理能力,增強(qiáng)病人肌力。龔靜歡等[17]報(bào)道,老年慢性心力衰竭病人存在高齡、識(shí)別疾病癥狀困難、知識(shí)缺乏、對(duì)待疾病消極、負(fù)性情緒等方面問(wèn)題,需加強(qiáng)對(duì)疾病癥狀的管理。本研究綜合鍛煉中輔助應(yīng)用正念減壓法聯(lián)合團(tuán)體同伴的支持教育法,文獻(xiàn)[18]報(bào)道,正念減壓法有助于降低心力衰竭病人對(duì)疾病的焦慮、抑郁水平。利用團(tuán)體同伴的支持教育結(jié)合賦能教育,則通過(guò)關(guān)心、尊重病人和生活習(xí)慣,鼓勵(lì)病人將內(nèi)心中的想法表達(dá)出來(lái),耐心聆聽(tīng)予以心理疏導(dǎo),護(hù)患溝通達(dá)成共識(shí),使病人心情放松,積極配合鍛煉,進(jìn)一步提高健康素養(yǎng)素質(zhì)[19]。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后觀察組運(yùn)動(dòng)依從率高于對(duì)照組,運(yùn)動(dòng)恐懼感低于對(duì)照組。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下序貫式綜合性康復(fù)訓(xùn)練,是老年慢性心力衰竭康復(fù)鍛煉的有效手段,在科學(xué)、安全的前提下,按時(shí)保質(zhì)完成鍛煉方式。依據(jù)心功能不同分級(jí),耐受不同鍛煉強(qiáng)度,采取分階段鍛煉方式,即低強(qiáng)度→中強(qiáng)度→高強(qiáng)度對(duì)應(yīng)具體的心力衰竭分級(jí)Ⅳ→Ⅲ→Ⅱ,全程規(guī)范具體鍛煉持續(xù)時(shí)間、頻率、間歇時(shí)間,可操作性強(qiáng)。相關(guān)研究[9,15]表明,早期或者階段性鍛煉可消耗病人機(jī)體能量,降低血糖、血脂水平,抵抗血管阻力的形成,促進(jìn)血液循環(huán),減輕慢性心力衰竭病人病情進(jìn)一步惡化。鍛煉期間,一方面運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度漸進(jìn)性加大,提高活動(dòng)時(shí)心肌耐受力的同時(shí),注重安全性的監(jiān)測(cè);另一方面提高病人健康素養(yǎng),使病人自我管理疾病應(yīng)對(duì)方式更加積極,將運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)、心理康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)康復(fù)融為一體。本研究結(jié)果表明,干預(yù)1個(gè)月后觀察組6MWD、LVEF均高于對(duì)照組,干預(yù)3個(gè)月后觀察組病人生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,再次入院率低于對(duì)照組。提示綜合性康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行時(shí)間越長(zhǎng),病人不適癥狀改善越明顯,有助于提高病人日常生活質(zhì)量,降低再次入院率。

綜上,老年慢性心力衰竭病人實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下序貫式綜合性康復(fù)訓(xùn)練,可有效緩解鍛煉過(guò)程中運(yùn)動(dòng)恐懼的負(fù)性情緒,提高運(yùn)動(dòng)依從性,促進(jìn)康復(fù),提高病人生活質(zhì)量,降低再次入院率。且臨床護(hù)士依據(jù)心力衰竭的分級(jí)進(jìn)行分階段的綜合訓(xùn)練,規(guī)范鍛煉強(qiáng)度、方式、頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間,路徑式指導(dǎo)方案,便于臨床護(hù)理工作的執(zhí)行。但本研究樣本量偏小,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。