不同合并類(lèi)型的腦小血管病與血管性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究

陳英道,李育英,張岐平,李海寧,梁炳松,饒 源,陳小玲

腦小血管病是因多種原因所致顱內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈及小靜脈的病理性改變,臨床上主要以靜灶性腦梗死或無(wú)癥狀性腦梗死、腔隙綜合征及認(rèn)知功能障礙為表現(xiàn)[1];影像學(xué)上腦小血管病有腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變及腦微出血等表現(xiàn)[2]。腦卒中病人中1/5為腦小血管病,腦小血管病可引起病人血管性認(rèn)知功能障礙[3]。而關(guān)于不同腦小血管病影像學(xué)類(lèi)型對(duì)病人認(rèn)知功能的損害的影響研究較少,且臨床上腦小血管病病人常同時(shí)具有多種影像學(xué)類(lèi)型表現(xiàn),病情更為復(fù)雜,對(duì)病人的認(rèn)知功能影響可能更為嚴(yán)重[4],且早期腦小血管病變癥狀較為隱匿常被忽視,因此有必要對(duì)腦小血管病病人與血管性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性進(jìn)行研究,以期為腦小血管病相關(guān)性血管性認(rèn)知功能障礙的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-2019年廣西梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診、住院的腦小血管病病人96例(觀(guān)察組)進(jìn)行研究。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡40～85歲;(2)符合《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》[5]的相關(guān)診斷,并經(jīng)MRI影像學(xué)方法確診;(3)符合2018年全球?qū)＜夜餐贫ǖ难軗p傷認(rèn)知障礙分類(lèi)研究指南中的血管性認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(4)病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)足以解釋記憶或其他認(rèn)知損害的其他影像學(xué)改變或疾病,如無(wú)皮質(zhì)和/或皮質(zhì)下的非腔隙性梗死、腦出血,腦白質(zhì)特殊原因(多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、腦部放療),腦部病變(阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病、腫瘤、腦積水、外傷、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征、克雅氏病等),嚴(yán)重精神疾病及癲癇、酗酒及藥物濫用、中毒和代謝異常等;(2)排除腦小血管病其他的類(lèi)型,比如遺傳性的CADASIL、CARASIL等;(3)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能障礙;(4)因交流障礙而影響認(rèn)知功能的評(píng)價(jià),如言語(yǔ)、視力及聽(tīng)力障礙等;(5)教育程度低于小學(xué)無(wú)法配合認(rèn)知功能評(píng)估者。另選擇40～85歲,經(jīng)認(rèn)知功能測(cè)定及影像學(xué)檢查均無(wú)異常的正常人90名為對(duì)照組。觀(guān)察組男53例,女43名;年齡45～83歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.84～27.33 kg/m2。對(duì)照組男47名,女43名;年齡45～79歲;BMI 19.32～27.18 kg/m2。2組研究對(duì)象性別、年齡、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。

1.2 方法 (1)影像學(xué)檢查:研究對(duì)象入組后均采用 GE Signa 3.0T EXCITE HDMR 系統(tǒng)進(jìn)行頭顱MRI平掃+DWI+SWI+MRA檢查,由2個(gè)副主任醫(yī)師級(jí)別的磁共振專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行讀片。參照《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》[4],腦小血管病影像學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)變性、腦微出血、血管周?chē)g隙擴(kuò)大,根據(jù)頭顱MRI檢查結(jié)果,將研究對(duì)象分為單一類(lèi)型腦小血管病組、合并2種類(lèi)型腦小血管病組、合并3種類(lèi)型腦小血管病組、合并4種類(lèi)型腦小血管病組及正常對(duì)照組。(2)認(rèn)知功能評(píng)價(jià):由同一名經(jīng)培訓(xùn)后具5年以上資歷的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采用蒙特爾認(rèn)知評(píng)估量表[7](MoCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表[8](MMSE)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)評(píng),為保證效果測(cè)評(píng)在獨(dú)立房間進(jìn)行,房間內(nèi)僅有測(cè)試者及研究對(duì)象,每個(gè)量表測(cè)評(píng)在10 min內(nèi)完成,2次測(cè)評(píng)間隔應(yīng)在30 min以上。MoCA主要包括6個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域,共11個(gè)檢查項(xiàng)目,總分30分,得分越高認(rèn)知功能越好,26分以上認(rèn)為是正常。MMSE包括6個(gè)維度共24個(gè)條目,該表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)為0.984?？偙淼梅譃?0分,得分越高認(rèn)知功能越好,27分以下認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙。

表1 2組病人一般資料的比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析和LSD-t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對(duì)象MoCA及MMSE評(píng)分比較 觀(guān)察組病人MoCA及MMSE水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組研究對(duì)象MoCA及MMSE得分比較分)

2.2 不同類(lèi)型腦小血管病MoCA及MMSE評(píng)分比較 不同類(lèi)型腦小血管病病人MoCA及MMSE得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),MoCA及MMSE得分依次為單一腦小血管病組>合并2種類(lèi)型腦小血管病組>合并3種類(lèi)型腦小血管病組>合并4種類(lèi)型腦小血管病組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 不同類(lèi)型腦小血管病變MoCA及MMSE得分對(duì)比分)

2.3 腦小血管病與MoCA、MMSE相關(guān)性分析 將腦血小管病病人類(lèi)型按0=單一腦小血管病組,1=合并2種類(lèi)型腦小血管病組,2=合并3種類(lèi)型腦小血管病組,3=合并4種類(lèi)型腦小血管病組進(jìn)行賦值與MoCA、MMSE行Spearman相關(guān)性分析,結(jié)果顯示腦小血管病病情復(fù)雜程度與MoCA、MMSE均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(rs=-0.592和rs=-0.534,P<0.01)。

3 討論

血管性認(rèn)知功能障礙是因腦血管病變所致的獲得性認(rèn)知功能障礙綜合征,隨著人口老齡化加劇及MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,腦小血管病逐漸受到臨床一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。多種因素作用下可引起腦小血管內(nèi)皮細(xì)胞被破壞,引發(fā)小血管病,導(dǎo)致腦血流量下降,出現(xiàn)血腦屏障受損、炎癥反應(yīng)等一系列的病理改變,另外腦小動(dòng)脈及微動(dòng)脈大部分為終末動(dòng)脈與其他動(dòng)脈的吻合形成較少,腦小血管病容易引起低灌注及缺血性損傷的出現(xiàn)而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞物質(zhì)交換造成影響而導(dǎo)致其認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)[7]。

本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組病人MoCA及MMSE水平均明顯低于對(duì)照組;進(jìn)一步研究顯示,不同類(lèi)型腦小血管管病變病人MoCA及MMSE得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,MoCA及MMSE得分依次為單一腦小血管病組>合并2種類(lèi)型腦小血管病組>合并3種類(lèi)型腦小血管病組>合并4種類(lèi)型腦小血管病組;相關(guān)性分析結(jié)果顯示腦小血管病病情復(fù)雜程度與MoCA、MMSE均呈顯著負(fù)相關(guān)。各類(lèi)型腦小血管病均可引起認(rèn)知功能障礙,既可單獨(dú)存在也可合并幾種類(lèi)型同時(shí)存在,同時(shí)存在時(shí)各類(lèi)型腦小血管病相互作用可加重認(rèn)知功能損害[8],本研究亦印證了這一結(jié)論。

腔隙性腦梗死為腦梗死常見(jiàn)類(lèi)型,此類(lèi)型腦梗死主要表現(xiàn)為梗死體積小、多發(fā),可在臨床上神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征輕微情況下出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[9],該病的發(fā)病機(jī)制可能與腔隙性腦梗死破壞了信息處理速度、記憶與執(zhí)行功能相關(guān)的額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損而導(dǎo)致病人認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙[4]。腦白質(zhì)變性病理變化是腦白質(zhì)區(qū)小穿動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣改變而引起的輕度腦梗死。該部位梗死可對(duì)聯(lián)合纖維、聯(lián)絡(luò)纖維及投射纖維造成損害而使神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)速度下降,引起不同腦區(qū)見(jiàn)聯(lián)絡(luò)減緩而引起認(rèn)知功能異常[10]。另外,隨著腦白質(zhì)損害嚴(yán)重程度的增加,病人的局部腦血流量明顯降低,腦白質(zhì)損害嚴(yán)重的病人,反映血管內(nèi)皮受損的血清標(biāo)志物細(xì)胞間黏附分子水平也相應(yīng)增高[11]。但早期腦白質(zhì)變性對(duì)認(rèn)知功能的影響較小,僅在腦白質(zhì)發(fā)生嚴(yán)重質(zhì)變時(shí)才可引起臨床可見(jiàn)的明顯認(rèn)知功能障礙[12]。腦微出血同樣為常見(jiàn)的腦小血管異常,其可能直接損傷腦組織,對(duì)皮質(zhì)-皮質(zhì)下通絡(luò)及白質(zhì)傳導(dǎo)束完整性造成影響。不同部位的腦微出血的病理機(jī)制有所不同,高血壓性腦病所引起的中腦微出血多出現(xiàn)于基底核-丘腦區(qū),而腦淀粉樣血管病所引起的病變則在腦葉較為常見(jiàn)[13],其引起血管性認(rèn)知功能障礙潛在的機(jī)制可能與炎癥、血腦屏障功能障礙、小膠質(zhì)細(xì)胞激活以及大腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)破壞有關(guān)。擴(kuò)大的血管周?chē)g隙與認(rèn)知功能障礙間存在相關(guān)性,一項(xiàng)基于2 612例老年人的5年的隨訪(fǎng)研究[14]結(jié)果表明,擴(kuò)大的血管周?chē)g隙發(fā)生率16.2%,表現(xiàn)為在皮質(zhì)下區(qū)域短軸大3 mm圓形或卵圓形信號(hào)缺失,擴(kuò)大的血管周?chē)g隙使血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍多。

以上研究均表明每一種腦小血管病類(lèi)型都可以引起血管性認(rèn)知功能障礙,本研究結(jié)果亦表明,單一類(lèi)型腦小血管病病人MoCA及MMSE得分已經(jīng)低于對(duì)照組。本研究還發(fā)現(xiàn),不同合并類(lèi)型腦小血管病引起的血管性認(rèn)知功能障礙不同,合并2種類(lèi)型腦小血管病的病人比例最高,隨著腦小血管類(lèi)型復(fù)雜的程度升高,認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重,提示在同一個(gè)病人可以有多種腦小血管病類(lèi)型的存在,多種類(lèi)型共同作用加重認(rèn)知功能障礙。我們以后在預(yù)防腦小血管病引起的認(rèn)知功能障礙時(shí)要明確不同合并類(lèi)型,針對(duì)每一種類(lèi)型的腦小血管病進(jìn)行有針對(duì)性的綜合防治,早期進(jìn)行干預(yù),減少由此引起的血管性認(rèn)知功能障礙,減輕由此帶來(lái)的社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。