CHA2DS2-VASc評分、NIHSS評分聯(lián)合NLR對非瓣膜性心房顫動合并急性腦梗死病人短期預(yù)后的預(yù)測價值

馬 博,李 理,駱 嵩,李玉玉,謝 靜,許文芳,劉曉林,許 力

非瓣膜性心房顫動(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)是臨床上最常見的心律失常,而缺血性腦卒中是心房顫動病人最嚴重的幾種并發(fā)癥之一,致殘率和死亡率均較高。對于NVAF合并急性腦梗死的病人,尋找簡單易行的預(yù)測指標以判斷其預(yù)后,并盡早進行干預(yù)就顯得極為重要。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)操作簡單、結(jié)果穩(wěn)定,被2014年美國發(fā)布的心房顫動診療指南所推薦,近年來開始用于評估NVAF卒中風(fēng)險分層和預(yù)測轉(zhuǎn)歸。但該評分系統(tǒng)在預(yù)測卒中分層和預(yù)后上存在一定的局限性。美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)系統(tǒng)具有簡潔、易行、可靠的特點,是臨床上最常用的評估卒中病人神經(jīng)功能缺損的方法,但該評分對后循環(huán)梗死和小血管病診斷的敏感性較差。研究[1]表明,炎癥參與了心房顫動啟動和維持的全過程,也是急性腦梗死發(fā)生和進展的重要因素。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)是一種較新的炎性標志物,近年來廣泛用于評估急性冠狀動脈綜合征、2型糖尿病、急性腦梗死等疾病。本研究分析聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分、NIHSS評分及NLR三項指標對NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后的預(yù)測價值,從而為高危病人制定適宜的治療策略。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2018-2020年于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的NVAF合并急性腦梗死病人238例為研究對象。納入標準:根據(jù)既往病史和入院時心電圖確診為NVAF;診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》標準;頭顱CT排除腦出血;發(fā)病至入院時間不超過72 h;具有完整的相關(guān)實驗室檢查和顱腦血管檢查結(jié)果(MRA、CTA或DSA)等血管評估檢查資料;此次發(fā)病前mRS評分0或1分;完成并記錄入院時的基線NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分,于發(fā)病90 d后完成mRS評分;排除卵圓孔未閉、馬方綜合征、擴張性心肌病等;既往無自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、腫瘤等基礎(chǔ)病或惡病質(zhì)者;無近期大型手術(shù)或嚴重外傷史。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 所有研究對象均進行一般人口學(xué)資料及臨床相關(guān)資料等的收集;常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能等,并根據(jù)中性粒細胞和淋巴細胞檢查結(jié)果計算出NLR;心臟彩超、心電圖、顱腦MRI和MRA/CTA等檢查。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料綜合做出卒中病因?qū)W(大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞、小動脈閉塞型等)判斷。

1.2.2 CHA2DS2-VASc評分 CHA2DS2-VASc評分0～9分,評分內(nèi)容和分值如下:女性、年齡65～74歲、既往有高血壓病史者、既往有2型糖尿病史者、合并心力衰竭者、既往有血管疾病者各計1分;年齡≥75歲、既往曾有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中病史者各計2分。

1.2.3 預(yù)后分組 病人入院后均依照診治指南意見給予抗血小板聚集、抗凝、控制血壓和血糖水平、防治并發(fā)癥和對癥支持治療。發(fā)病90 d后,通過打電話或者門診隨訪等方法對病人進行改良Rankin量表(mRS評分)評估病人的短期預(yù)后情況,將mRS評分0～2分的病人歸為預(yù)后良好組,mRS評分≥3分的病人歸為預(yù)后不良組,比較2組相關(guān)資料的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、t檢驗和logistic回歸分析;繪制ROC曲線評價各指標以及聯(lián)合指標對NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后不良的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 2組基線臨床資料比較 最終238例病人納入分析。其中男140例,女98例,年齡38～93歲;分為預(yù)后良好組148例(62.18%),預(yù)后不良組90例(37.82%)。2組年齡、性別、合并肺部感染率、基線NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分、NLR、尿酸、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 短期預(yù)后不良的多因素分析 以NVAF合并急性腦梗死的短期預(yù)后作為因變量(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0),性別(男=1,女=2)、年齡、合并肺部感染(是=1,否=0)、NLR、尿酸、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原值、基線NIHSS評分和CHA2DS2-VASc評分作為自變量,進行多因素的二分類logistic回歸。結(jié)果顯示,CHA2DS2-VASc評分、基線NIHSS評分以及NLR均為NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后的獨立預(yù)測因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

2.3 NLR、基線NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分及三項聯(lián)合對預(yù)后的預(yù)測價值 ROC曲線分析表明,CHA2DS2-VASc評分、基線NIHSS評分、NLR預(yù)測短期預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.816、0.885、0.726,而三項聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積大于單一變量,為0.932,敏感性為84.4%,特異性為87.8% (P<0.01)(見表3)。聯(lián)合預(yù)測的Hosmer‐Lemeshow擬合優(yōu)度結(jié)果顯示,值為6.281(P>0.05) 。

表1 預(yù)后良好和預(yù)后不良組的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床資料比較

分組TOAST分型大動脈粥樣硬化型心源性栓塞小動脈閉塞型NLR尿酸/(μmol/L)總膽固醇/(mmol/L)三酰甘油/(mmol/L) 高密度脂蛋白/(mmol/L)低密度脂蛋白/(mmol/L)C反應(yīng)蛋白/(mg/L)凝血酶原時間/s國際標準化比值纖維蛋白原/(g/L)預(yù)后良好組2193343.33±2.37 315.20±104.81 4.11±3.60 1.54±1.390.94±0.262.18±0.69 12.67±27.61 12.32±2.951.09±0.253.44±1.23預(yù)后不良組1551245.75±4.51 269.89±95.36 3.86±1.00 1.47±0.840.97±0.322.26±0.74 25.11±33.36 12.02±1.651.06±0.164.02±1.13t0.89*4.71 3.35 0.65 0.420.690.852.970.891.053.68P0.64<0.01 <0.01 >0.05 >0.05>0.05>0.05<0.01>0.05>0.05<0.01

表2 短期預(yù)后不良的多因素logistic回歸分析

表3 各變量預(yù)測NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后不良的ROC曲線分析

3 討論

我國45歲以上的成年人心房顫動患病率為1.8%,隨著年齡的增長,患病率逐漸升高,75歲以上的老年男性患病率可達5.4%[2]。目前認為,心房顫動是急性心梗病人預(yù)后不良的獨立危險因素,并和總死亡率增加相關(guān)[3],也會增加心力衰竭、慢性腎臟疾病和癡呆發(fā)生的風(fēng)險。心房顫動伴發(fā)的急性腦梗死多數(shù)為心源性栓塞,發(fā)病急驟,栓子容易進入大腦中動脈等主干血管引起大面積腦梗死并常伴有出血轉(zhuǎn)化,病情危重且預(yù)后不良。目前針對NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后的預(yù)測研究較多,但多數(shù)為單一指標,其預(yù)測效能有限;聯(lián)合多項指標進行NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后的預(yù)測研究相對較少。郭宇聞等[4]發(fā)現(xiàn)NIHSS評分聯(lián)合擴散張量成像聯(lián)合預(yù)測老年急性腦梗死預(yù)后的ROC曲線下面積顯著大于單一指標;靳佳敏等[5]研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓病人24 h內(nèi)NLR、PLR及聯(lián)合診斷對急性腦梗死病人預(yù)后有較好的預(yù)測價值。本研究納入了簡單易行的CHA2DS2-VASc評分、NIHSS評分,以及客觀的實驗室指標NLR這3項指標,結(jié)果顯示,3項指標聯(lián)合預(yù)測NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后的曲線下面積大于單一因素的曲線下面積,而敏感性和特異性也都高于單一指標。

CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)早先用于心腦血管疾病的危險分層以及篩選出適宜抗凝治療的病人。近年來,國內(nèi)外有多項運用CHA2DS2-VASc評分對NVAF合并急性腦梗死的短期轉(zhuǎn)歸預(yù)測價值的研究,這些研究均表明該評分系統(tǒng)對于預(yù)測NVAF合并急性腦梗死的短期預(yù)后有一定價值,這可能是因為該評分系統(tǒng)涵蓋了性別、年齡、高血壓病、糖尿病、心衰、短暫性腦缺血發(fā)作/卒中史、血管疾病史等因素,這些因素目前均已證實和缺血性卒中的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)。CHENG等[6]的研究表明,CHA2DS2-VASc評分是NVAF合并急性腦梗死嚴重程度和短期預(yù)后的有力預(yù)測因子;還有研究[7]顯示無論是否合并心房顫動,CHA2DS2-VASc評分都可以作為缺血性中風(fēng)病人預(yù)后分層的有效工具;MERLINO等[8]發(fā)現(xiàn),CHA2DS2-VASc評分是急性腦梗死早期溶栓病人短期和長期預(yù)后的良好預(yù)測指標。本研究結(jié)果表明,2組間的CHA2DS2-VASc評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,并且是NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后的獨立預(yù)測因素。

NIHSS評分是目前臨床最常用、有效和敏感的神經(jīng)功能缺損評估量表,也是急性腦梗死病人在時間窗內(nèi)進行溶栓和取栓的重要依據(jù),已廣泛用于臨床實踐。聶慧等[9]的研究發(fā)現(xiàn),老年急性缺血性腦卒中靜脈溶栓病人預(yù)后不良組的NIHSS評分顯著高于預(yù)后良好組。研究[10]顯示,基線NIHSS評分對于大腦中動脈閉塞的病人轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)測價值。本研究結(jié)果表明,基線NIHSS評分預(yù)測轉(zhuǎn)歸的截斷值為8.5分,表明基線NIHSS值≥9分者的短期預(yù)后不良,這可能和分值較高者溶栓效果相對差、合并癥和并發(fā)癥較多有關(guān)。NIHSS評分對后循環(huán)梗死和小血管病的敏感性較差,因此有必要引入更多的指標進行聯(lián)合預(yù)測。

目前認為,炎性因素在急性腦梗死的發(fā)生和進展中起到重要作用。中性粒細胞和內(nèi)皮細胞相互作用產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶、髓過氧化物酶等炎性介質(zhì),促進脂質(zhì)的沉積、纖維帽變薄,加速斑塊破裂和血栓形成,并通過直接途徑和間接途徑導(dǎo)致血腦屏障被破壞和梗死后出血;而淋巴細胞則可被視作一種腦缺血的保護性因素,淋巴細胞能夠促進血小板黏附于血管壁,對血管局部起到保護作用從而減少血腦屏障損傷[11],此外,調(diào)節(jié)性淋巴細胞分泌的白細胞介素-10可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)炎癥而起到保護腦組織的作用。KIM等[12]發(fā)現(xiàn),淋巴細胞計數(shù)減少與腦缺血的預(yù)后不良之間存在關(guān)聯(lián)。外周血NLR作為中性粒細胞和淋巴細胞的比值,可綜合反映兩者的動態(tài)變化,較其他白細胞亞群和炎癥指標更易獲取,更穩(wěn)定。本研究表明,NLR是NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后的獨立預(yù)測因素,這也和ZOU等[13-16]的發(fā)現(xiàn)相符。

綜上所述,CHA2DS2-VASc評分、NIHSS評分和NLR這3個因素均為NVAF合并急性腦梗死短期預(yù)后的獨立預(yù)測因素,且聯(lián)合預(yù)測的結(jié)果優(yōu)于單一因素。但本研究仍有一些不足,如因受到樣本量限制,未對年齡進行分層研究;未引入影像學(xué)指標;未對溶栓及取栓的情況進行討論等。在今后的研究中,將會擴大樣本量,納入更多因素進行統(tǒng)計驗證。