淋巴細胞CD4+與CD8+比值、N末端腦鈉肽前體及白細胞介素6對感染性休克病人預(yù)后評估的價值

杜偉娜,于 勇,任樂豪

感染性休克是ICU常見的重癥綜合征,病情重,進展迅速,為機體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的多器官功能障礙綜合征[1]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學治療手段已有明顯進步,感染性休克病人死亡率仍然很高,在ICU病房中死亡率超過40%[2],準確評估病情對救治及改善病人預(yù)后具有重要意義。感染性休克發(fā)病及病情進展機制復(fù)雜,目前認為其中免疫狀態(tài)、炎癥機制在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起了至關(guān)重要的作用[3-4]。所以病人免疫、炎癥反應(yīng)及器官功能狀態(tài)是反映病人病情嚴重程度以及指導治療的重要指標。本研究通過檢測 CD4+與CD8+比值(CD4+/CD8+)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及白細胞介素6(IL-6),分別從免疫狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、心功能等方面綜合闡述其與感染性休克病人疾病嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年5月在我院重癥醫(yī)學科收治的感染性休克病人77例。入選病人均符合膿毒癥與感染性休克治療國際指南(2016)[5]的診斷標準。排除非感染因素所致的休克、年齡<18歲、入住重癥監(jiān)護室(ICU)時間<24 h、惡性腫瘤發(fā)化療術(shù)后、確診自身免疫性疾病、HIV病人以及放棄治療病人。

1.2 方法 隨訪77例病人28 d生存情況,將其分為生存組(53例)和死亡組(24例)。記錄病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù);基礎(chǔ)病情況如冠心病、慢性心力衰竭、腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性腎病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥肌無力,一種或幾種合并情況;檢測病人確診24 h內(nèi)的最低氧合指數(shù)、最高乳酸(Lac)值、血白細胞計數(shù)、血清降鈣素原(PCT)、IL-6、NT-proBNP、 CD4+/CD8+。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、logistic回歸分析、ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 感染性休克病人存活組和死亡組臨床資料比較 2組病人性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組病人年齡、合并基礎(chǔ)病情況、血白細胞計數(shù)、PCT、IL-6、NT-proBNP、CD4+/CD8+差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人臨床資料比較

2.2 感染性休克病人死亡危險因素logistic回歸分析 對存活組和死亡組病人的年齡、合并基礎(chǔ)病、第1天最高Lac值、血白細胞計數(shù)、PCT、IL-6、NT-proBNP、 CD4+/CD8+進行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、合并基礎(chǔ)疾病,Lac、PCT、IL-6、NT-proBNP均為感染性休克病人死亡獨立危險因素,CD4+/CD8+為感染性休克病人死亡保護因素(P<0.05)(見表2)。

2.3 IL-6、NT-proBNP與APACHE Ⅱ的相關(guān)性 IL-6、NT-proBNP與APACHE Ⅱ呈現(xiàn)顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.753,0.776,P<0.01),CD4+/CD8+與APACHE Ⅱ無顯相關(guān)關(guān)系(r=-0.120,P>0.05)。

2.4 IL-6、NT-proBNP和CD4+/CD8+對感染性休克病人死亡的預(yù)測效能 IL-6、NT-proBNP對感染性休克病人死亡的預(yù)測的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.678、0.793(P<0.05),最佳截斷值分別為419 pg/mL和2 371 pg/mL;CD4+/CD8+對感染性休克病人為保護性因素,所以取其倒數(shù)繪制ROC曲線評估其對感染性休克病人死亡的預(yù)測效能,ROC AUC為0.708;三項指標綜合預(yù)測效能ROC AUC為0.840(P<0.05)(見圖1、表3)。

3 討論

感染性休克是重癥監(jiān)護室病人死亡的主要原因之一,雖然現(xiàn)代醫(yī)學取得長足進步,但感染性休克病人死亡率仍較高[6],感染性休克發(fā)病機制、預(yù)后因素及診療措施仍須全面研究。免疫系統(tǒng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)程度是膿毒癥病理生理機制及疾病發(fā)展過程中的關(guān)鍵角色,近年來免疫功能障礙及炎癥反應(yīng)已成為研究的熱點[7]。機體發(fā)生感染性休克時炎癥因子水平顯著升高,引起一系列免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng),造成宿主細胞抗原結(jié)構(gòu)改變,進而引起機體免疫功能紊亂。其中T 細胞為機體抵抗感染最主要防御細胞之一,CD4+T細胞多為輔助性T細胞,CD8+T細胞多為抑制性T細胞,CD4+/CD8+能夠很好地反映機體的免疫狀態(tài)。病人免疫紊亂同時常伴有炎癥反應(yīng)失衡,更甚者會出現(xiàn)嚴重炎癥風暴。IL-6是一種主要由單核-巨噬細胞分泌的具有多種功能的促炎因子,在炎癥反應(yīng)處于中心地位,能誘導C反應(yīng)蛋白、PCT等多種炎癥因子的生成,是反映全身炎癥反應(yīng)的重要指標之一[7-9]。本研究顯示感染性休克死亡組病人IL-6明顯高于存活組,而CD4+/CD8+明顯低于存活組。且應(yīng)用直線相關(guān)回歸分析顯示IL-6與APACHE Ⅱ評分具有良好的相關(guān)性,提示此指標能良好地反映病人疾病嚴重程度。雖然CD4+/CD8+與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)系數(shù)很低,但趨勢為負相關(guān),這提示病人免疫狀態(tài)受疾病嚴重程度的影響,與以往研究[10-11]結(jié)果相符合,提示感染性休克病人存在長期免疫抑制及過度炎癥反應(yīng)。

表2 感染性休克病人死亡危險因素logistic回歸分析

表3 IL-6、NT-proBNP和CD4+/CD8+對感染性休克病人死亡的預(yù)測效能

感染性休克必然伴隨器官功能障礙,心臟為其最常受累的主要器官之一,膿毒癥性心肌病即為其常見情況。NT-proBNP為評價心力衰竭心功能狀態(tài)極具價值的指標,能很好地反映心機損傷及心功能狀態(tài)[12-13]。本研究結(jié)果顯示死亡組病人NT-proBNP水平明顯高于存活組,且其與APACHE Ⅱ顯著相關(guān),提示NT-proBNP水平與疾病嚴重程度正相關(guān),影響感染性休克病人預(yù)后。本研究通過logistic回歸模型分析顯示年齡、合并基礎(chǔ)疾病、Lac、PCT、IL-6、NT-proBNP均為病人不良預(yù)后的獨立危險因素;CD4+/CD8+為其保護因素。通過ROC曲線分析CD4+/CD8+、NT-proBNP、IL-6對感染性休克病人預(yù)后具有良好的預(yù)測價值,其AUC分別為0.678、0.793、0.708,三項指標綜合預(yù)測感染性休克病人死亡風險ROC AUC為0.84,說明三項指標均對病人預(yù)后有一定預(yù)測價值,三項聯(lián)合更能準確地預(yù)測預(yù)后,具有重要的臨床價值。