黃芩湯證治初探※

方藝偉 丘余良

黃芩湯出自《傷寒論》，由黃芩、芍藥、炙甘草、大棗四味藥物組成，原文記載：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏、生姜湯主之。”其論述十分精簡(jiǎn)。后世醫(yī)家依此發(fā)揮，演變出許多治痢之方，如張潔古的芍藥湯、朱丹溪的黃芩芍藥湯等，清代汪昂則稱本方為“萬世治痢之祖”。筆者認(rèn)為，黃芩湯臨床應(yīng)用范圍并非局限于此，如田氏[1]通過對(duì)黃芩湯類方的古代文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為其可用于發(fā)熱性疾病、下利、便秘、衄血、吐血、便血、尿血、諸痛證、黃疸、痘疹瘡癰、眼科疾病、婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及兒科多種疾病的治療。因原文對(duì)黃芩湯論述極少，歷代對(duì)其認(rèn)識(shí)仍未統(tǒng)一，故本方之主治病機(jī)、配伍要點(diǎn)、臨床應(yīng)用等仍有待進(jìn)一步挖掘。

筆者通過比較小柴胡湯與黃芩湯在出入升降、寒熱虛實(shí)方面的不同之處，以研究黃芩湯的組方意義；并通過分析“合病”的內(nèi)涵及其與黃芩湯的內(nèi)在聯(lián)系，探討黃芩湯的六經(jīng)定位及證治特點(diǎn)，試從中找到黃芩湯之本意；同時(shí)，結(jié)合相關(guān)臨床醫(yī)案進(jìn)行闡述，以求提高臨床辨證的準(zhǔn)確性與靈活性。筆者學(xué)識(shí)有限、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，不正之處望不吝批評(píng)指正。

1 少陽非皆小柴胡，膽熱火郁黃芩湯

1.1 樞機(jī)不利，出入有別《說文解字》曰：“樞，戶樞也。”戶樞指轉(zhuǎn)軸[2]，取類比象樞之功能如門之轉(zhuǎn)軸，溝通、維系著事物的運(yùn)動(dòng)，正如《管子·水地》中“其樞在水”注釋為“樞，主運(yùn)轉(zhuǎn)者也”，而“少陽為樞”于《素問·陰陽離合論》首次被提及，原文曰：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！鄙訇栆虿辉诒硪嗖辉诶铮渚颖砝镏g而為“樞”，張景岳則認(rèn)為：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！币蚱洹翱沙隹扇搿保视{(diào)少陽樞機(jī)，須知有“出”“入”之別。

偏于出之不得者，當(dāng)和轉(zhuǎn)而升散，此小柴胡湯所適之證。小柴胡湯以八兩柴胡為君藥，助樞機(jī)和轉(zhuǎn)而升散調(diào)達(dá)，正如柯韻伯于小柴胡湯解中所言：“柴胡感一陽之氣而生，故能直入少陽，引清氣上升而行春令，為治寒熱往來之第一品藥。少陽表邪不解，必需之?！彪m方中亦有苦寒清降之黃芩，但其并非方中主藥，如原文之加減法提到“若腹中痛者”“若心下悸、小便不利者”皆去黃芩，由此可知黃芩是為樞機(jī)不利，郁而不伸，氣郁化熱而設(shè)，故可隨證去之，此正如柯韻伯[3]所言：“本方七味中，半夏、黃芩俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草。當(dāng)知寒熱往來，全賴柴胡解外、甘草和中。”

偏于入之不能者，當(dāng)和轉(zhuǎn)而降收，當(dāng)與黃芩湯為宜。證屬樞機(jī)不能和轉(zhuǎn)而降收之人，多見火盛之象，如口苦、咽干、目眩、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥，猶如天地有春夏而無秋冬，火行天地之間，于人體而言則是火邪內(nèi)盛之象。

1.2 不離八綱，寒熱虛實(shí)柯韻伯[3]言：“言往來寒熱有三義：少陽自受寒邪，陽氣衰少……一也；若太陽受寒，過五六日，陽氣始衰……二也；風(fēng)為陽邪，少陽為風(fēng)臟，一中于風(fēng)便往來寒熱，不必五六日而始見，三也。”此即言小柴胡湯治療因正氣不支、血弱氣盡，風(fēng)寒之邪入侵少陽，樞機(jī)凝滯之證。而黃芩湯較之小柴胡湯，既無大補(bǔ)元?dú)庵藚?，亦無辛溫苦燥之半夏與辛溫散寒之生姜，而以苦寒之黃芩與酸寒之白芍為主藥，故其乃偏于治實(shí)證、熱證，正如《傷寒論》第333條所言：“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯，復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死。”由此可見，黃芩湯確為徹其熱邪而設(shè)定，此即寒熱之辨。

縱觀小柴胡湯、黃芩湯之藥物組成，小柴胡湯含柴胡、生姜、半夏等辛散之品，其偏于透邪外出，再合以人參，故偏升散且燥又能益氣。《長(zhǎng)沙藥解》曰：“人參氣質(zhì)淳厚，直走黃庭，而補(bǔ)中氣。中氣健運(yùn)，則升降復(fù)其原職，清濁歸其本位，上下之嘔泄皆止，心腹之痞脹俱消?！毙〔窈鷾肴藚⒍a(bǔ)中氣，中氣健則氣機(jī)之升降出入調(diào)和，配柴胡則助其和解而升散達(dá)邪。黃芩湯以黃芩為君藥，又配有酸寒之芍藥，可清瀉膽火、養(yǎng)陰和營(yíng)，故偏降收而潤(rùn)又能養(yǎng)陰，如鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪裕骸吧炙幐什轀环?，乃苦甘化陰之方也……苦與甘合，足以調(diào)周身之血……凡屬苦甘、酸甘之品，皆可以化陰?！惫庶S芩湯入芍藥可助其和解而降收之，益其津液而熄火邪。因此筆者認(rèn)為，小柴胡湯偏升散溫燥之功而適用于氣虛者，黃芩湯偏降收涼潤(rùn)之功而適用于津虧者。

1.3 驗(yàn)案舉例楊某，女，48 歲，2019 年5 月6 日初診。主訴：心煩易怒3 天?；颊呓招臒┮着?，伴情緒低落難以控制，多思多慮，口苦，口干，頭暈，自覺渾身酸痛，項(xiàng)強(qiáng)，不欲飲食，惡心欲吐，難以入睡，寐時(shí)夢(mèng)多，小便黃，大便不暢。舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：郁證，辨為少陽火郁，津液不足證。處方予黃芩湯加減，藥用：黃芩12 g，白芍10 g，炙甘草3 g，大棗10 g，生姜3片。3劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。

服用至第二劑，情緒即較前穩(wěn)定，其余諸癥亦較前緩解，爾后以調(diào)和肝脾之方善后。

按 《傷寒論》言：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！贝税富颊唠m見心煩喜嘔、口干、口苦、頭暈等眾多柴胡湯證，但筆者認(rèn)為其非小柴胡湯所宜。因患者出現(xiàn)舌紅苔黃而少津，脈象亦成弦數(shù)等陰津虧虛，內(nèi)有郁熱之象，乃膽火上炎，津液不足，少陽樞機(jī)不利所致，而小柴胡湯偏辛散溫燥，投之恐傷陰液而煽火邪，應(yīng)是黃芩湯所適。且患者雖有身體酸痛、項(xiàng)強(qiáng)等太陽病表現(xiàn)，但實(shí)非表證，因少陽為樞，樞機(jī)不利可波及太陽經(jīng)之氣化，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，故有此表現(xiàn)。少陽火盛而逆，樞機(jī)不能和轉(zhuǎn)而降收，膽熱迫胃，胃氣不降，故見納少而惡心欲吐；其難以入睡，寐時(shí)夢(mèng)多，亦是樞機(jī)不利，陽不入陰，火邪擾心之象。綜上，當(dāng)予黃芩湯為宜，恰中少陽火盛而逆，樞機(jī)不利的病機(jī)。方中以黃芩為君，可清少陽邪熱、散其郁火；再取白芍酸寒益陰和營(yíng)；炙甘草、大棗扶助中焦以助氣血生化之源；生姜配大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)且能止嘔。諸藥合用，共奏清解郁熱，和降少陽之功。

2 太陽少陽合病義，一方兩經(jīng)勿小覷

2.1 師言合病，妙在機(jī)變關(guān)于“合病”，目前醫(yī)家多認(rèn)為是兩經(jīng)同時(shí)感病，但是張仲景所舉的四種合病，在原文中無一處記載兩經(jīng)或三經(jīng)癥狀并見，也未見其運(yùn)用方藥兼解多經(jīng)。以方測(cè)證，此雖稱合病但并非兩經(jīng)或三經(jīng)同時(shí)受病，而是指一經(jīng)為主同時(shí)又影響它經(jīng)從而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。六經(jīng)辨證亦是對(duì)人體生理、病理變化的劃分，故其內(nèi)在必然離不開臟腑經(jīng)絡(luò)的普遍聯(lián)系，因此，六經(jīng)之間必然有著如同臟腑生克制化、經(jīng)絡(luò)循環(huán)一般的關(guān)聯(lián)。其中值得推敲的是，當(dāng)出現(xiàn)多經(jīng)的證候表現(xiàn)時(shí)，是否需要同時(shí)處理多經(jīng)?。繌脑闹泻喜〉氖┲渭纯芍t(yī)圣張仲景的本意并非如此。太陽陽明合病治在太陽，太陽少陽合病治在少陽，少陽陽明合病治在陽明，三陽合病治在陽明，故黃芩湯于六經(jīng)中應(yīng)歸屬于少陽病之證治。

如臨證中遇風(fēng)寒感冒的患者，癥見畏冷、咳嗽，伴見納少、便秘及心煩、胸悶等不適，無須在散寒宣肺的基礎(chǔ)上佐以治療心、脾之藥，因風(fēng)寒外束可同時(shí)引起三臟問題，即一因多果。風(fēng)寒束表，肺失宣肅，肺與大腸相表里，故可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職而便秘；正氣趨外抗邪，中焦脾胃氣血相對(duì)不足，故見納少；而心煩、胸悶亦可由肺氣不宣，氣機(jī)不暢所致。此類患者若無相應(yīng)的心脾病變之舌脈等表現(xiàn)，則可予散寒解表宣肺之品，待肺氣開宣，水精四布，其余諸癥可隨之而解，此類情況不勝枚舉。倘若臨證中見癥治癥，則有失辨證論治之精神，難于圓機(jī)活法，故“合病”之義應(yīng)是醫(yī)圣張仲景舉例強(qiáng)調(diào)應(yīng)抓住疾病病機(jī)的主要矛盾，不可泛泛而治。

因此可以認(rèn)為，合病并非真的合而為病，正如劉氏[4]所認(rèn)為的，《傷寒論》之合病實(shí)則病在一經(jīng)，或雖有多經(jīng)癥狀，而病機(jī)卻在一經(jīng)，一經(jīng)的癥狀取決于另一經(jīng)的病機(jī)。故黃芩湯亦是病在少陽，而見兩經(jīng)之癥候。

2.2 黃芩苦寒，亦可宣通或疑黃芩本是苦寒清熱之品，若未配柴胡何來和解之功？如《本草害利》所言“柴胡退熱不及黃芩，柴胡苦以發(fā)之，散火之標(biāo)，黃芩寒以勝熱，折火之本”，認(rèn)為黃芩直折其火。殊不知《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“故無不出入，無不升降?；行〈螅谟薪h(yuǎn)?！币晃饵S芩非單純清降之品，亦有其升降出入之理?！秱s病論》中小柴胡湯類方7 首，除四逆散外，均含柴胡與黃芩，說明黃芩與少陽病有直接的關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來（大小柴胡湯皆用之）。兼能調(diào)氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之。又善清軀殼之熱，凡熱之伏藏于經(jīng)絡(luò)散漫于腠理者，皆能消除之?！睆埵现f證明黃芩入肝膽而治療少陽病證，又以其能“調(diào)氣”治療“氣郁而作熱”，說明其清降中又有升散之力，可達(dá)腠理而清伏熱，故言“皆能宣通之”，此正應(yīng)少陽樞調(diào)氣機(jī)升降出入之能。而張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所引用的李時(shí)珍醫(yī)案則進(jìn)一步說明黃芩入少陽而治熱證，原文曰：“黃芩治少腹絞痛，《名醫(yī)別錄》原明載之，由此可見古人審藥之精非后人所能及也。然必因熱氣所迫致少腹絞痛者始可用，非可概以之治腹痛也。”因少腹乃肝膽經(jīng)所過，黃芩可治少腹絞痛，即黃芩入肝膽、少陽之佐證，故黃元御于《長(zhǎng)沙藥解》直言：“味苦，氣寒，入足少陽膽、足厥陰肝經(jīng)。清相火而斷下利，瀉甲木而止上嘔，除少陽之痞熱，退厥陰之郁蒸。”

或疑黃芩雖清降中又有宣通之力，但較之麻黃、桂枝溫通宣散之性仍是天壤之別，何以能勝任太陽少陽合病？此因黃芩本非為太陽中風(fēng)、太陽傷寒而設(shè)。黃芩湯所治之太陽少陽合病乃基于少陽火盛、樞機(jī)不利進(jìn)而影響它經(jīng)的病證，樞機(jī)不利而開闔失常，波及太陽之“開”則見惡寒、身痛等不適，波及陽明之“闔”而見干嘔、下利、腹痛。正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的各類感染發(fā)生時(shí)?？沙霈F(xiàn)畏冷、身痛甚至寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，但此并非皆散寒解表之法所能勝任，當(dāng)審證求因隨證施治。不解表而“表”自解，故知“太陽少陽合病”中的“太陽病”乃癥候似太陽病，非真正意義上的太陽傷寒或太陽中風(fēng)，此亦正如《輔行訣》所言，是黃芩湯清透熱邪，和解少陽之佐證，其曰：“小陰旦湯（即黃芩湯加生姜）治天行，身熱、汗出、頭目痛，腹中痛，干嘔，下利者?！?/p>

2.3 驗(yàn)案舉例方某，男，24 歲，2018 年3 月10 日就診。主訴：腹痛2天?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性臍周腹痛2 天，伴惡心，不欲飲食，口苦，兩側(cè)頭痛，頭暈，全身酸痛，項(xiàng)背強(qiáng)，腰痛，關(guān)節(jié)痛，自覺發(fā)熱，惡寒，無汗，小便黃，大便調(diào)，但自覺排便比往常通暢，舌質(zhì)紅苔黃膩中等厚度，六脈濡數(shù)稍弦。自覺發(fā)熱惡寒、項(xiàng)背強(qiáng)等癥狀隨著腹痛、惡心等癥狀的出現(xiàn)而出現(xiàn)。中醫(yī)診斷：腹痛，辨為少陽濕熱，樞機(jī)不利證。處方予黃芩湯，藥用：黃芩12 g，白芍10 g，炙甘草3 g，大棗10 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。

服用3劑后諸癥皆去，稍覺身倦，囑節(jié)飲食、適寒溫，數(shù)日后身倦自復(fù)。

按 此案起初考慮外感濕熱、表里同病，但疑點(diǎn)在于為何會(huì)出現(xiàn)明顯的太陽經(jīng)之發(fā)熱惡寒、項(xiàng)強(qiáng)、關(guān)節(jié)痛、腰痛表現(xiàn)，且這些癥狀是伴隨著腹痛、惡心的出現(xiàn)而出現(xiàn)，是否需要表里雙解？筆者反復(fù)斟酌，忽悟此乃太陽少陽合病的黃芩湯證。所謂少陽喜嘔，加之見口苦、頭暈等少陽提綱證的表現(xiàn)，此應(yīng)是少陽病。少陽濕熱內(nèi)盛，樞機(jī)不利，開闔失常，導(dǎo)致表氣不和，里氣不暢。表氣不和而發(fā)為惡寒發(fā)熱、頭項(xiàng)僵痛、身痛；里氣不暢，少陽膽熱內(nèi)迫腸道，故有腹痛、惡心、納少等癥，雖無下利之癥，但排便較前通暢已具下利之勢(shì)，其依然是典型的太陽與少陽合病，故直用黃芩湯原方。

患者自訴藥后少時(shí)突然腰痛如折，待約15 min后腰痛豁然自解，全身微微汗出，其余諸癥也隨之逐漸緩解。由此可知黃芩湯治太陽少陽合病不假，此案雖見兩經(jīng)之癥候，但未見脈浮、苔白等太陽病之舌脈，且諸多太陽病癥候是隨腹痛、惡心等癥而變化的，足見病機(jī)關(guān)鍵不在太陽而在少陽，其太陽病癥候之增減變化亦類似少陽病之寒熱往來，因樞機(jī)不利，陽氣郁滯于中，不達(dá)表而見表證，內(nèi)迫于里而見里證，待陽氣郁極而伸展，諸證遂緩，此亦不離少陽病之意。

3 總結(jié)

《素問·方盛衰論》曰：“是以切陰不得陽，診消亡；得陽不得陰，守學(xué)不湛。知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久。知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有紀(jì)，診道乃具，萬世不殆?！痹\法如此，而辨證立法、處方用藥亦是如此。本文以陰陽對(duì)立統(tǒng)一的視角分析小柴胡湯與黃芩湯的關(guān)系，和解中偏升散、溫燥、補(bǔ)氣的小柴胡湯屬陽法，和解中偏降收、涼潤(rùn)、益陰的黃芩湯屬陰法，由此觀之，少陽病之證治非皆柴胡湯類方所能勝任，亦非“和法”一詞所能涵蓋。而所謂“和法”，奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》時(shí)代，又經(jīng)后世醫(yī)家不斷實(shí)踐并豐富理論。細(xì)析之，“和法”或著眼于局部，偏指治療手段，如和解少陽等法；或著眼于整體，偏指治療目的，即運(yùn)用補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽使不和者和之，如協(xié)調(diào)臟腑功能、調(diào)和陰陽等法。臨床醫(yī)生倘若籠統(tǒng)理解“和法”的內(nèi)涵，常使臨床辨證模糊化而皆投以寒熱虛實(shí)并治，終使處方用藥針對(duì)性下降。本文以《傷寒論》合病的內(nèi)涵及黃芩湯治療太陽少陽合病為切入點(diǎn)，研究《傷寒雜病論》中抓主要矛盾的辨治精神與“和法”的內(nèi)涵，提高臨床辨治的準(zhǔn)確性?？傊?，進(jìn)一步研究黃芩湯可拓展其臨床應(yīng)用范圍，亦有利于對(duì)六經(jīng)辨證系統(tǒng)的研究，終為提高臨床療效提供理論參考。一隅之見，望批評(píng)指正。