后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折

舒軍峰,姜 琨

·臨床論著·

后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折

舒軍峰,姜 琨

目的 探討后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的療效。方法 對38例后踝骨折患者采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果 1例出現(xiàn)切口淺表感染,經(jīng)換藥后愈合;其余患者切口一期愈合。38例均獲得隨訪,時間25～32個月。骨折均于術(shù)后3～6個月愈合,未發(fā)生內(nèi)固定斷裂。2例術(shù)后1個月出現(xiàn)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀,給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療2個月后癥狀消失。末次隨訪時根據(jù)AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu) 20例,良 11例,中 7 例,優(yōu)良率為81.6%?；颊哓?fù)重行走時踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分0～5(1.7±0.9)分。結(jié)論 后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折可獲得滿意的臨床療效。

后踝骨折;切開復(fù)位;骨折固定術(shù)，內(nèi)；后外側(cè)入路

2013年5月～2014年7月,我科采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療38例后踝骨折患者,臨床療效良好,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組38例,男24例,女14例,年齡21～67歲。均為新鮮閉合骨折。左踝18例,右踝20例。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折 Lauge-Hansen分型:旋后-外旋Ⅲ度13例,Ⅳ度19例;旋前-外旋Ⅳ度6例。11例踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位,均先行手法復(fù)位、跟骨結(jié)節(jié)骨牽引。受傷至手術(shù)時間為3～8 d。

1.2 手術(shù)方法 坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。取患側(cè)腓骨后緣與跟腱外緣之間做縱向切口,長7～10 cm,從腓骨短肌與長屈肌間隙暴露后踝,直視下復(fù)位后踝Volkmann骨塊。用骨膜剝離器將后踝骨折塊向前下方按壓,直視下復(fù)位后踝骨折塊,并用克氏針由后向前垂直骨折面臨時固定,C臂機(jī)透視確保踝關(guān)節(jié)面平整。根據(jù)后踝骨折塊的大小、粉碎程度及骨質(zhì)疏松情況選用合適的脛骨后側(cè)多向鎖定接骨板或2～3枚4.5 mm空心螺釘固定。完成后踝固定后,同一切口內(nèi)顯露腓骨骨折并常規(guī)復(fù)位。另取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)踝骨折。對合并下脛腓分離,給予下脛腓螺釘固定。后外側(cè)切口內(nèi)放置引流管,逐層無張力縫合,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后2周逐漸開始非負(fù)重功能鍛煉,8～10周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸開始負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

1例患者出現(xiàn)切口淺表感染,換藥后愈合;其余患者切口一期愈合。38例均獲得隨訪,時間25～32個月。骨折均于術(shù)后3～6個月愈合。未發(fā)生內(nèi)固定斷裂。2例術(shù)后1個月出現(xiàn)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀,給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療2個月后癥狀消失。末次隨訪時根據(jù)AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu) 20例,良 11例,中 7 例,優(yōu)良率為81.6%?；颊哓?fù)重行走時踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分為0～5(1.7±0.9)分。

典型病例見圖1。

圖1 患者,男,37歲,右踝關(guān)節(jié)骨折,旋后-外旋Ⅳ度 A.術(shù)前踝關(guān)節(jié)X線片,顯示骨折涉及外、后踝,內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷;B.術(shù)后7個月踝關(guān)節(jié)X線片,顯示后踝骨折解剖復(fù)位,內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 后踝骨折的手術(shù)指針 后踝骨折復(fù)位不良的發(fā)生率較高。過去認(rèn)為后踝骨折選擇保守或手術(shù)治療主要取決于后踝骨折塊的大小,目前多數(shù)骨科醫(yī)師選擇后踝骨折治療方式的首要依據(jù)是踝關(guān)節(jié)是否具有穩(wěn)定性[1]。我們認(rèn)為,后踝骨折塊大小并非是判斷后踝骨折治療方式的決定因素,應(yīng)充分評估踝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性受影響的程度,綜合考慮骨折塊的大小、移位、踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受損情況,同時判斷是否有軟組織卡壓。通常穩(wěn)定的、無軟組織卡壓且踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受損較小的后踝骨折可以采取保守治療,反之則應(yīng)采取手術(shù)切開復(fù)位固定。

3.2 后踝骨折的手術(shù)入路和固定方式 后踝骨折的手術(shù)入路通常有后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)兩種方式。采用后外側(cè)入路可直接顯露后踝,觀察脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的損傷情況[2];可在直視下清理影響骨折端夾雜的碎骨塊或軟組織,確保后踝骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。而且通過該入路可同時顯露腓骨骨折處,鋼板可置于腓骨外側(cè)或后側(cè),減少鋼板對皮膚的刺激,減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上常用的后踝骨折塊內(nèi)固定方法為空心拉力螺釘和支撐接骨板固定兩種,我們認(rèn)為對于骨折塊<25%踝關(guān)節(jié)面的小塊后踝骨折,可通過2枚螺釘呈橫行或3枚螺釘成“品”字形從后向前固定;如后踝骨折塊>25%踝關(guān)節(jié)面且無明顯移位時,也可間接復(fù)位后通過前側(cè)螺釘固定[3];對于后踝骨折塊>25%踝關(guān)節(jié)面且移位較大或粉碎,則不建議使用螺釘固定,可以通過后側(cè)鋼板固定[4]。本組患者均未出現(xiàn)后踝骨折不愈合或內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

我們體會,后踝骨折必須盡可能解剖復(fù)位并選擇適宜的內(nèi)固定方式,以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面的平整,從而早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

[1] Gardner M J,Streubel P N,Mccormick J J,et al. Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures[J].Foot Ankle Int,2011,32(4):385-393.

[2] 俞光榮,趙宏謀,楊云峰,等. 切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(7):774-777.

[3] 朱金強(qiáng),沈柏曉,楊文峰. 手術(shù)治療涉及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(6):702-705.

[4] 胡孫君,張世民,張立智,等. 經(jīng)后外側(cè)入路支持鋼板固定治療后踝骨折[J].臨床骨科雜志,2015,18(3):383.

(接收日期:2017-02-09)

Clinical effect of posterior malleolus fractures treated by open reduction and internal fixation via the posterolateral approach

SHUJun-feng,JIANGKun

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofFufengCounty,Baoji,Shanxi722200,China)

Objective To investigate the operative procedure and clinical effectiveness of posterior malleolus fractures treated by open reduction and internal fixation via the posterolateral approach. Methods The 38 cases of posterior malleolus fracture were treated by open reduction and internal fixation via posterolateral approach. Results In 1 case with superfacial infection, the wound was healed after dressing change, and the other patients were healed by first intention. All the 38 patients were followed up for 25～32 months. Fractures were healed in 3～6 months after operation. No breakage of internal fixation occurred. One month postoperation, the lateral sural cutaneous nerve injury symptoms occurred in 2 patients treated with neurotropic drugs, the symptom disappeared after 2 months. At the end of the follow-up, 38 patients with the AOFAS ankle and hind foot score was excellent in 20 cases, good in 11 cases, fair in 7 cases, the excellent and good rate was 81.6%; patients with weight-bearing walking ankle pain VAS score was 0～5(1.7±0.9). Conclusions Open reduction and internal fixation via the posterior lateral approach can obtain a satisfactory clinical curative effect.

posterior malleolus fracture; open reduction; fracture fixation，internal; posterolateral approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.038

扶風(fēng)縣人民醫(yī)院骨科,陜西 寶雞 722200

舒軍峰,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail: 410935559@qq.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0368-02