基于最佳證據(jù)構(gòu)建社區(qū)原發(fā)性高血壓患者的用藥健康教育管理方案

張若蔭　馬京華　王璐　郭雪利　王慧

[ 關(guān)鍵詞] 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；原發(fā)性高血壓；藥物；健康教育管理；循證醫(yī)學(xué)；德?tīng)柗品?/p>

[ 中圖分類號(hào)] R473.1；R544.1 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 2095-0616（2023）08-0154-04

近年來(lái)，我國(guó)18 歲及以上居民原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EHT）的患病率和并發(fā)癥發(fā)生率均呈升高趨勢(shì)[1]，加重了社會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物治療是EHT 患者最主要的降壓措施[2]，但由于患者存在自我管理能力不足、服藥依從性低差問(wèn)題，嚴(yán)重影響血壓控制效果。大量循證研究[3] 證明健康教育是行為轉(zhuǎn)變、控制血壓的有效途徑，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療單位是健康教育的重要場(chǎng)所。然而，目前國(guó)內(nèi)社區(qū)EHT 用藥健康教育的開展主要依據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性的方案依據(jù)，影響健康教育的效果。因此，本研究在循證基礎(chǔ)上[4]，通過(guò)系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)匯總后利用德?tīng)柗品ㄍ晟普w方案，構(gòu)建社區(qū)EHT 患者用藥健康教育管理方案，為社區(qū)護(hù)理人員開展用藥健康教育提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 擬定EHT患者藥物健康教育方案的初稿

證據(jù)總結(jié)：系統(tǒng)檢索Up To Date、BMJ BestPractice、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)（JBI）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）、歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)（NICE）、PubMed、醫(yī)脈通、萬(wàn)方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)。以“high blood pressure/hypertension/medicine/drug/health education”“原發(fā)性高血壓/ 藥物/ 服藥/ 健康教育/ 健康指導(dǎo)/ 健康宣教”為關(guān)鍵詞。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年1 月15 日。根據(jù)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》[5]（AGREE Ⅱ）及JBI 專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具（2017）[6] 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量；根據(jù)JBI 的證據(jù)級(jí)別分類系統(tǒng)（2014）及FAME 結(jié)構(gòu)[7] 確定證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別。初步檢索共獲取文獻(xiàn)8504 篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文篩選評(píng)價(jià)后，最終納入16 篇文獻(xiàn)，其10 篇[1，12-13，16-20，22-23] 指南、3 篇專家共識(shí)[2，8，21] 及3 篇臨床決策[9-11]。最終形成了10 個(gè)一級(jí)條目和26 個(gè)二級(jí)條目及其內(nèi)涵的方案初稿。

1.2 擬定EHT患者藥物健康教育方案的終稿

專家函詢：（1）專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：從事社區(qū)、臨床、護(hù)理、教學(xué)或健康教育研究的心血管專家；具備副高級(jí)及以上職稱、本科及以上學(xué)歷。（2）問(wèn)卷的設(shè)計(jì)：專家函詢問(wèn)卷由四個(gè)部分組成：①專家一般信息調(diào)查表；②所有條目?jī)?nèi)容及評(píng)分；③專家權(quán)威程度調(diào)查表；④專家修改意見(jiàn)。參與調(diào)查的專家對(duì)條目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)定，專家可補(bǔ)充、刪減和修改。（3）條目篩選原則：保留重要性賦值均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.25、滿分比>0.2 的條目。（4）專家可靠性分析：通過(guò)專家的積極性系數(shù)、權(quán)威系數(shù)反映；（5）專家意見(jiàn)一致性：通過(guò)意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)程度反映。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。描述所有條目的重要性得分平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分比；權(quán)威系數(shù)Cr=（判斷系數(shù)Ca+ 熟悉程度Cs）/2，Cr值≥ 0.70 時(shí)，可認(rèn)為結(jié)果可靠；用變異系數(shù)（CV）和專家肯德?tīng)枺↘endall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分析專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)程度以χ2 檢驗(yàn)顯著性，P < 0.05表示專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度較好。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 研究對(duì)象 專家共15 人，年齡36 ～ 65 歲，工齡為13 ～ 35 年，具備副高級(jí)11 人，高級(jí)職稱4 人，均為本科及以上學(xué)歷。

2.1.2 專家的可靠性分析 ①專家的積極性系數(shù)：專家函詢問(wèn)卷第一輪發(fā)出17 份，回收15 份，有效回收率為88.24%；第二輪發(fā)出15 份，回收15 份，有效回收率為100%，專家積極性較高。②專家的權(quán)威程度：兩輪函詢Ca=0.94、Cs=0.78、Cr=0.86，具備權(quán)威性。

2.1.3 專家意見(jiàn)的一致性 ①兩輪專家意見(jiàn)的集中程度：兩輪條目滿分比均值均>0.5，專家意見(jiàn)的集中程度較高。②兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗(yàn)均P < 0.05，專家意見(jiàn)的一致性較好。見(jiàn)表1。

2.2 形成終稿

最終形成了7 個(gè)一級(jí)條目和22 個(gè)二級(jí)條目及其內(nèi)涵的社區(qū)EHT 用藥健康教育管理方案，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 構(gòu)建社區(qū)EHT用藥健康教育方案的必要性

藥物治療是目前應(yīng)對(duì)EHT 最有效的方式，而根據(jù)對(duì)社區(qū)EHT 患者的調(diào)查顯示[30]，患者用藥知識(shí)分?jǐn)?shù)普遍較低，而健康教育能有效提高患者對(duì)用藥的認(rèn)知水平，引導(dǎo)其采取正確的用藥行為，提高依從性。社區(qū)是開展健康教育的主戰(zhàn)場(chǎng)，護(hù)士是健康教育的重要實(shí)施者[31]，因此，構(gòu)建一個(gè)規(guī)范并權(quán)威的社區(qū)EHT 患者用藥健康教育管理的方案，是實(shí)現(xiàn)良好健康教育效果的必要保障。方案中，需求性評(píng)估是制定個(gè)體化健康教育方案的前提；充分宣教藥物的相關(guān)信息能幫助患者規(guī)避用藥誤區(qū)；宣教藥物不良事件，合理應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)；制定降壓目標(biāo)從而避免并發(fā)癥的發(fā)生；指導(dǎo)家庭血壓測(cè)量，提高患者自我管理能力；指導(dǎo)隨訪管理，及時(shí)解決潛在治療問(wèn)題；最后落實(shí)健康教育的效果評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)健康教育效果，形成有效的健康教育循環(huán)。

3.2 社區(qū)EHT用藥健康教育方案的科學(xué)性及適用性

由于證據(jù)總結(jié)來(lái)自國(guó)內(nèi)外不同國(guó)家和地區(qū)，與我國(guó)情況存在差異，故本方案通過(guò)專家提出的意見(jiàn)進(jìn)行修改和完善，以保證證據(jù)使用的科學(xué)性和適用性。如美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)提出應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，建議將血壓降至更低，但專家指出強(qiáng)化降壓（<120/80 mmHg）和常規(guī)降壓（<140/90 mmHg）比較，腦卒中人數(shù)并未明顯減少，同時(shí)過(guò)低的血壓可能會(huì)增加心血管事件和病死率，故血壓不宜降至過(guò)低，ISH 也建議血壓控制在120/70 mmHg 以上[13]；兩位專家建議在“效果評(píng)價(jià)”內(nèi)標(biāo)注健康教育效果評(píng)價(jià)的工具，為護(hù)理人員提供參考依據(jù)，故將信效度較高的量表納入到方案中。

本研究形成的社區(qū)EHT 用藥健康教育管理方案總結(jié)了相關(guān)最佳證據(jù)，結(jié)合專家函詢結(jié)果，為社區(qū)護(hù)理人員提供參考。但是此方案仍需在臨床實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)其可行性，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)以與醫(yī)生、藥劑師、患者及家屬在內(nèi)的多團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作為基礎(chǔ)實(shí)施健康教育，并保持一定的自主性，才能更為高效、高質(zhì)量地為社區(qū)EHT 患者提供用藥健康教育管理服務(wù)。