不同手術(shù)方式治療胃不利部位胃腸間質(zhì)瘤的療效及其對(duì)免疫功能的影響

侯玉龍

佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002

胃腸間質(zhì)瘤（GISTs）起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分，由于病情隱匿，診治較為困難，是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，由于診出率較低，長(zhǎng)期被認(rèn)為是一種罕見(jiàn)疾病。近年來(lái)，隨著診療水平提高及研究深入，該疾病發(fā)生率不斷上升，據(jù)調(diào)查，GISTs發(fā)病率約是1/10 萬(wàn)～2/10 萬(wàn)，約占全部肉瘤的1/5［1］。研究顯示，至少10%～30%的患者是在開(kāi)腹手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或進(jìn)行其他影像學(xué)檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)的［2］。臨床癥狀與一般的消化道疾病類(lèi)似，有腹部不適、腹痛、食欲不振等。GISTs對(duì)放療和化療均不敏感，相關(guān)研究中肯定了分子靶向治療的效果，臨床主要依賴(lài)手術(shù)治療，但術(shù)后約有半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，臨床數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后5年生存率為50%，因此預(yù)后較差［3-4］。手術(shù)治療適用于局限型或潛在可切除的病灶，術(shù)中主要是將包含完整假膜的腫瘤全部切除，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為少見(jiàn)，術(shù)中常不需要淋巴結(jié)清掃?，F(xiàn)臨床主要有兩種手術(shù)方式，即傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，本研究為了探討上述兩種手術(shù)方式對(duì)患者免疫功能的影響，選取佳木斯市中心醫(yī)院既往收治的70 例GISTs 患者進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018 年7 月—2021年9月佳木斯市中心醫(yī)院收治的70例GISTs患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行相關(guān)檢查，符合腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)適應(yīng)證。（2）患者及家屬均對(duì)本次研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾病者。（2）合并內(nèi)分泌從及免疫功能障礙者。（3）合并精神意識(shí)障礙者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)抽簽法分為兩組。對(duì)照組（35 例）中男20 例，女15 例；年齡60～78 歲，平 均 年 齡（65.38±3.21）歲；平 均 體 重（56.32±3.42）kg；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7 例、高血脂10 例、糖尿病8 例。研究組（35 例）中男18 例，女17 例；年齡62～77歲，平均年齡（66.16±3.53）歲；平均體重（56.55±3.63）kg；高血壓18 例、高血脂11 例，糖尿病6 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)行胃腸道準(zhǔn)備，幫助患者取頭低臀高位，行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，在患者上腹正中作切口定位，定位后即做15 cm長(zhǎng)切口，采用腹腔自動(dòng)拉鉤牽拉皮膚及肌肉組織，明確腫瘤情況及粘連，根據(jù)腫瘤在胃壁上的位置選擇具體切除方法，先結(jié)扎血管，在病灶遠(yuǎn)端2 cm左右行切除操作，涂抹透明質(zhì)酸鈉于創(chuàng)面，檢查出血情況后以生理鹽水沖洗腹腔，留置引流后關(guān)腹，術(shù)后常規(guī)抗感染，1～2周后拆線。

研究組：術(shù)前行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，取截石位，采用氣管插管全身麻醉，在臍下做3 cm切口（觀察孔），穿刺建立氣腹，CO2壓力在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入10 mm Trocar 和腹腔鏡探查，探查腫瘤病灶情況（位置、大小、形態(tài)）及與周?chē)M織關(guān)系；選擇合適的四孔法手術(shù)路徑，在臍水平線左側(cè)約6 cm處作5 cm切口（輔助操作孔），在臍與劍突連線的中點(diǎn)右側(cè)約3 cm 處作5 cm 切口（主操作孔），在鏡下找到病灶，用活體鉗固定之，于病灶遠(yuǎn)端2 cm處用切割閉合器進(jìn)行切除，保證切除的方向與胃縱軸垂直，切除完成后關(guān)閉小切口，重新建立氣腹，以生理鹽水沖洗腹腔，放置引流，檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血等異常情況后關(guān)閉腹腔。

術(shù)后兩組患者遵醫(yī)囑服用抗生素，指導(dǎo)患者注意休息，飲食應(yīng)控制蛋白質(zhì)攝入量，每天可進(jìn)食50～100 g 牛、羊、魚(yú)肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)飲食盡量以清淡素食為主，葷菜需嚴(yán)格控制，進(jìn)食量以不讓自己感到頭暈、嗜睡為適宜，多喝水，注意保持大便通暢。同時(shí)術(shù)后患者需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，服用阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）治療，并積極治療肝臟原發(fā)疾病，應(yīng)用保肝藥物。指導(dǎo)患者定期到醫(yī)院門(mén)診復(fù)查肝功能、凝血功能、血常規(guī)等，若出現(xiàn)異常癥狀要及時(shí)到醫(yī)院就診處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 免疫及炎癥指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 采集空腹靜脈血5 mL，其中5 mL經(jīng)抗凝處理后離心取上清，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+并計(jì)算CD4+/CD8+值。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 收集兩組患者外周靜脈血5 mL，取3 mL樣本經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速、10 min時(shí)長(zhǎng)的離心后取上清檢測(cè)炎性因子，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素-6（IL-6），以比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.3.3 臨床療效 術(shù)后隨訪1年，依據(jù)《軟組織肉瘤診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［5］中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，經(jīng)胃鏡檢查，術(shù)后腫瘤病灶無(wú)增長(zhǎng)，患者消化道癥狀如腹脹、腹痛、消化道出血等減退；有效，經(jīng)胃鏡檢查，術(shù)后腫瘤病灶＜2 cm，消化道癥狀偶有復(fù)發(fā)；無(wú)效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或腫瘤有擴(kuò)散跡象。臨床總有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染、出血、腸梗阻、腸痙攣的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)情況

研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)情況

術(shù)前1 d，兩組患者免疫指標(biāo)水平（CD3+、CD4+/CD8+）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，研究組患者的CD3+水平高于對(duì)照組，CD4+/CD8+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)情況

術(shù)前1 d，兩組患者炎癥指標(biāo)水平（IL-6、CRP）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，研究組患者的IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.4 兩組患者臨床療效情況

兩組患者臨床總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

手術(shù)是目前對(duì)GISTs的有效治療手段之一，在部分腫瘤病灶位于胃后壁、賁門(mén)等胃不利部位的患者中，采取何種手術(shù)切除方式是臨床需重點(diǎn)解決的難題［6-7］。一旦腫瘤病灶在切除較為困難的部位，術(shù)中的操作就比較有局限性，就會(huì)增加切除不完全、腫瘤破裂等風(fēng)險(xiǎn)，均會(huì)影響術(shù)后復(fù)發(fā)情況。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)有利于手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作，可以直接的作用于病灶，但創(chuàng)傷較大，增加了腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，亦不利于術(shù)后患者的恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)近些年來(lái)經(jīng)過(guò)廣泛的臨床應(yīng)用，已經(jīng)逐步發(fā)展成熟，用于各種外科手術(shù)中具備一定的可操作性，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，顯著降低了應(yīng)激水平，術(shù)后恢復(fù)情況良好［8-9］。

在本研究中，通過(guò)對(duì)比兩組患者臨床指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)和不足。研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)術(shù)中對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，對(duì)于操作性則不相上下。開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)醫(yī)師可更近距離接觸病灶，因此在操作時(shí)更具有靈活性和手感，特別是在胃不利部位的病灶切除中，在操作時(shí)對(duì)力度和切除方向的把握更大。腹腔鏡手術(shù)利用器械探進(jìn)腹腔，只需在腹部做3～5個(gè)切口，便可對(duì)病灶進(jìn)行切除，雖然科技的發(fā)達(dá)使得器械靈活度與手工無(wú)異，但在一些疑難雜癥中，如本研究中胃不利部位病灶切除中，靈活性和對(duì)病灶切除的把握度上不夠，因此雖然科技帶來(lái)的便捷性顯著，兩組患者的手術(shù)用時(shí)也無(wú)差異。術(shù)前1 d，兩組患者免疫指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，研究組患者的CD3+水平高于對(duì)照組，CD4+/CD8+低于對(duì)照組。免疫功能的波動(dòng)主要是受到患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)影響，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，對(duì)皮膚、臟器等部位的神經(jīng)刺激作用較強(qiáng)，因此患者會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，就造成免疫功能的一個(gè)波動(dòng)狀態(tài)。而腹腔鏡手術(shù)引起微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，就會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一個(gè)較弱的刺激，免疫功能受到的影響較?。?0］。術(shù)前1 d，兩組患者炎癥指標(biāo)水平（IL-6、CRP）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，研究組患者的IL-6、CRP 水平均低于對(duì)照組。術(shù)中操作給機(jī)體帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，因而引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激炎癥反應(yīng)，腹腔鏡下手術(shù)具有微創(chuàng)性，對(duì)臟器的狀態(tài)影響較小，因此機(jī)體應(yīng)激較輕微，炎癥水平變化較小。兩組患者臨床總有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明兩種手術(shù)起到的治療效果差異較小，但腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，這是因?yàn)?，開(kāi)腹手術(shù)中機(jī)體受到的創(chuàng)傷較大，腹腔就有較大的空間與外界環(huán)境接觸，增加了感染的幾率，且術(shù)中操作對(duì)腸胃的刺激較大，增加了術(shù)后痙攣、梗阻等的發(fā)生。

值得注意的是，為了保證手術(shù)效果，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）要保證胃間質(zhì)瘤完整切除，術(shù)中保證陰性切緣是關(guān)鍵詞，切緣應(yīng)距腫瘤邊緣＞2 cm，術(shù)中行快速病理檢查以保證切緣陰性。（2）術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)、輕柔，避免腫瘤破裂。（3）對(duì)于較大的腫瘤或術(shù)中難以直接切除的腫瘤，也先用超聲刀充分游離周?chē)M織，不應(yīng)強(qiáng)行切除。（4）術(shù)中難以定位的腫瘤組織結(jié)合胃鏡輔助定位，不用盲目切除。

綜上所述，在胃不利部位的GISTs的手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的免疫功能影響較小，炎癥水平波動(dòng)輕微，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少。