預(yù)康復(fù)在頭頸癌患者中的應(yīng)用進(jìn)展

艾怡琴，楊欣，孟利敏

（1.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西 贛州 341000；2.萍鄉(xiāng)市安源區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

頭頸癌是目前世界范圍內(nèi)第六大惡性腫瘤，多以手術(shù)治療為主，聯(lián)合放射治療及化學(xué)治療的綜合治療方式[1-2]。 由于腫瘤解剖部位的特殊性及治療方式對(duì)患者所帶來(lái)的不良反應(yīng)，患者言語(yǔ)、吞咽、味覺及嗅覺等生理功能受到影響并產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[3]。 為降低頭頸癌患者并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，患者康復(fù)治療多集中于綜合治療及治療結(jié)束后，2002年Topp 等[4]提出的預(yù)康復(fù)術(shù)前管理策略為患者從確診至抗癌治療前進(jìn)行康復(fù)干預(yù)提供重要補(bǔ)充。 現(xiàn)今，預(yù)康復(fù)策略在心胸外科、普外科中的廣泛應(yīng)用，優(yōu)化了患者治療前機(jī)體儲(chǔ)備狀態(tài)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知，也起到了降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生活質(zhì)量的作用，對(duì)促進(jìn)患者更快的重返工作有著重要意義[5-6]。 本綜述通過(guò)對(duì)頭頸癌患者運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及心理三聯(lián)預(yù)康復(fù)干預(yù)方式應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)介紹，為患者康復(fù)干預(yù)提供參考意義。

1 預(yù)康復(fù)的概述

預(yù)康復(fù)策略的提出基于加速康復(fù)外科（ERAS）理念， 該理念最早由丹麥醫(yī)師Kehlet 于1997年提出，在患者術(shù)中、術(shù)后采取一系列措施降低患者圍術(shù)期生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[7]。2013年Silver[8]將癌癥預(yù)康復(fù)定義為從診斷到開始治療（即手術(shù)、化療和放療）之間的一個(gè)連續(xù)性護(hù)理過(guò)程，包括建立基線功能水平的身體及心理評(píng)估，識(shí)別功能障礙和針對(duì)性實(shí)施身體及心理干預(yù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。該定義強(qiáng)調(diào)在患者疾病診斷至治療前采取一系列康復(fù)干預(yù)措施，通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備提高患者機(jī)體功能儲(chǔ)備，控制并發(fā)癥發(fā)生或降低其對(duì)機(jī)體的危害程度， 彌補(bǔ)ERAS 在治療前期的空白。同時(shí)，預(yù)康復(fù)干預(yù)也不局限于在治療前進(jìn)行，在患者接受抗腫瘤治療的整個(gè)生存期間也可繼續(xù)干預(yù)，使得患者受益。

2 運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)干預(yù)

2.1 吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

放療易導(dǎo)致患者出現(xiàn)口干、張口困難及吞咽功能障礙等不良反應(yīng)，其中吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)65%，其表現(xiàn)有進(jìn)食明顯困難、進(jìn)食反流和嗆咳，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吸入性肺炎甚至窒息[9]。 吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善頭頸癌患者吞咽能力、營(yíng)養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量，而在患者接受手術(shù)或放射治療前，進(jìn)行預(yù)防性吞咽運(yùn)動(dòng)鍛煉可為虛弱的咽部肌肉儲(chǔ)存力量，并為咽部肌肉纖維化引發(fā)的運(yùn)動(dòng)限制形成補(bǔ)償， 以達(dá)到增強(qiáng)咽部肌肉力量、擴(kuò)大肌肉活動(dòng)范圍、改善吞咽功能的作用[10-11]。 Kulbersh等[12]在傳統(tǒng)放療后吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上，在放療前2 周對(duì)頭頸癌患者實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，包括指導(dǎo)患者進(jìn)行舌頭保持動(dòng)作、舌頭阻力練習(xí)、門德松吞咽法等，結(jié)果顯示，其患者的吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。Govender 等[11]在常規(guī)放療開始后吞咽康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，在治療前為頭頸癌患者進(jìn)行2 次45 min 預(yù)康復(fù)教育咨詢干預(yù)， 內(nèi)容包括X 射線評(píng)估患者吞咽功能， 實(shí)施特定且有針對(duì)性的吞咽運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以及采用行為改變策略（如目標(biāo)的設(shè)定、自我監(jiān)測(cè)），患者吞咽障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。 目前，治療前局部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練雖提升了患者吞咽功能障礙，但在具體干預(yù)時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間及干預(yù)內(nèi)容等方面仍存在不一致性。

2.2 全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)干預(yù)可緩解患者放化療相關(guān)癥狀，提高其生活質(zhì)量，全身運(yùn)動(dòng)類型主要包括快走、慢跑、瑜伽等有氧訓(xùn)練和針對(duì)肌肉群的抗阻訓(xùn)練。 Akiyama 等[13]在入院前對(duì)食管癌患者進(jìn)行握力、 伸膝肌力、6 min 步行距離測(cè)試評(píng)估后，在術(shù)前連續(xù)7 d 有監(jiān)督的指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧及抗阻預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并縮短了住院時(shí)間。目前，指導(dǎo)患者在治療前開展全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的預(yù)康復(fù)正逐漸成為癌癥患者尤其是頭頸癌患者康復(fù)護(hù)理的研究熱點(diǎn)。 2022年，葡萄牙腫瘤學(xué)支持性護(hù)理研究協(xié)會(huì)對(duì)新確診的頭頸癌患者從診斷時(shí)每周進(jìn)行三次有監(jiān)督的預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括有氧及抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并持續(xù)整個(gè)治療期間，以評(píng)價(jià)基于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的預(yù)康復(fù)干預(yù)對(duì)患者功能狀態(tài)的影響，預(yù)計(jì)在2024年報(bào)告研究結(jié)果[14]。未來(lái)還需更多的臨床試驗(yàn)研究其康復(fù)效果，為頭頸癌患者運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)干預(yù)提供參考依據(jù)。

3 營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)支持

由于腫瘤部位及患者認(rèn)知因素等的影響， 約有3%~52%的頭頸癌患者在接受治療前就處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[15-16]。 營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響放療擺位的精確性，也影響機(jī)體對(duì)放療的敏感性[17]。由于已知的營(yíng)養(yǎng)不良的危害性，Huang 等[18]在局部晚期鼻咽癌患者同步放化療期間給予預(yù)防性口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑， 結(jié)果顯示，預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提高了患者的治療耐受性，減少了治療中斷的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)支持則對(duì)所有頭頸癌患者在接受治療前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括明確的營(yíng)養(yǎng)診斷和恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

3.1 營(yíng)養(yǎng)診斷

我國(guó)學(xué)者石漢平等[19]提出營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷包括：營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合評(píng)價(jià)，三級(jí)診斷由淺入深，既相互區(qū)別又緊密聯(lián)系。 國(guó)內(nèi)外多個(gè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦腫瘤患者選用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，以盡早識(shí)別患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，該量表包括三項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分0~3 分、營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分0~3 分、年齡評(píng)分0~1 分，總分≥3 分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[20]。 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為陽(yáng)性的患者，則進(jìn)一步推薦使用主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)價(jià)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況，該量表由患者自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成。 根據(jù)得分可將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好0~1分，可疑營(yíng)養(yǎng)不良2~3 分，中度營(yíng)養(yǎng)不良4~8 分，重度營(yíng)養(yǎng)不良≥9 分四類[20]。 為進(jìn)一步明確營(yíng)養(yǎng)不良的類型、導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因、營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的影響，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)明確其營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，為制定營(yíng)養(yǎng)治療及綜合治療方案提供科學(xué)依據(jù)[19]。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

目前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式的選擇包括營(yíng)養(yǎng)教育、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸外營(yíng)養(yǎng)和全腸外營(yíng)養(yǎng)。Ho 等[21]對(duì)243 名頭頸癌患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與未咨詢或在放療中晚期咨詢的患者相比，放療前兩周有過(guò)營(yíng)養(yǎng)咨詢的患者，體重下降率和放療計(jì)劃中斷率更低， 但該研究缺乏營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)有效性的直接證據(jù)。Van Noort 等[22]為有手術(shù)計(jì)劃、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、計(jì)劃入院時(shí)間長(zhǎng)于7 天的門診患者，在入院前給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如明確營(yíng)養(yǎng)不良的原因、制定個(gè)性化門診營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃、并進(jìn)行電話隨訪等，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)治療后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相比，預(yù)康復(fù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)進(jìn)一步促進(jìn)了患者營(yíng)養(yǎng)意識(shí)的改變，滿足了其營(yíng)養(yǎng)需求并提高營(yíng)養(yǎng)攝入量，有效改善了患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況。由此可見，治療前開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)有助于消除患者營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，進(jìn)而提高患者對(duì)治療的耐受性。譙丹等[23]對(duì)7 例重度營(yíng)養(yǎng)不良的口腔癌患者采取術(shù)前飲食教育及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，術(shù)后有針對(duì)性給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方式，降低了患者治療并發(fā)癥的發(fā)生率， 使其順利度過(guò)圍術(shù)期。但是目前仍缺乏高質(zhì)量的RCT 營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)研究驗(yàn)證其有效性。

4 三聯(lián)預(yù)康復(fù)干預(yù)

因腫瘤的治療、護(hù)理、預(yù)后的不確定性，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者對(duì)疾病預(yù)后的信心[24]。心理預(yù)康復(fù)干預(yù)提高患者在治療期間運(yùn)動(dòng)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持的依從性，緩解焦慮情緒，并提高患者免疫功能，常與運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合實(shí)施，稱三聯(lián)預(yù)康復(fù)干預(yù)[25-26]。周雪等[27]在常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對(duì)喉部分切除患者進(jìn)行三聯(lián)預(yù)康復(fù)干預(yù)， 其內(nèi)容包括：呼吸肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練與下頜抗阻訓(xùn)練；有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者尊醫(yī)囑進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，吞咽困難嚴(yán)重?zé)o法經(jīng)口進(jìn)食的患者，必要時(shí)給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持；入院24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行心理評(píng)估給予心理支持治療。 結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練組相比， 干預(yù)組在術(shù)后7 d、14 d 血清白蛋白值更高，術(shù)后1 個(gè)月焦慮、抑郁評(píng)分、吞咽功能障礙發(fā)生率更低。該研究雖證實(shí)了聯(lián)合干預(yù)的有效性， 但未明確指出聯(lián)合預(yù)康復(fù)干預(yù)所持續(xù)時(shí)間及頻率。 美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)中心顯示，Sanford Health 于2021年在頭頸癌患者治療前、治療后6~8 周以及5~6 個(gè)月進(jìn)行聯(lián)合預(yù)康復(fù)干預(yù)研究， 與物理治療師、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、言語(yǔ)語(yǔ)言病理學(xué)家和社會(huì)工作學(xué)家共同使用標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具對(duì)頭頸癌患者進(jìn)行評(píng)估，并提供個(gè)性化治療方案、教育和干預(yù)措施，以期判斷預(yù)康復(fù)干預(yù)是否有助于減輕頭頸癌患者的不良癥狀（例如吞咽困難、肌肉減少癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、焦慮、抑郁），該研究計(jì)劃在2023年8月完成。 由于頭頸癌的危險(xiǎn)因素與煙草、酒精等密切相關(guān)，在現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理三聯(lián)預(yù)康復(fù)基礎(chǔ)上，未來(lái)可探索多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)研究[28]。

5 小 結(jié)

預(yù)康復(fù)的核心內(nèi)容在不同專業(yè)領(lǐng)域有相通之處，優(yōu)化了腫瘤患者機(jī)體功能及儲(chǔ)備狀態(tài)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕了對(duì)機(jī)體的危害程度。 目前，國(guó)內(nèi)對(duì)頭頸癌患者預(yù)康復(fù)干預(yù)的研究較為匱乏，尚缺乏基于循證證據(jù)的干預(yù)方案。 未來(lái)不僅需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證干預(yù)效果，提供循證證據(jù)資源；還需要建立適合我國(guó)國(guó)情的頭頸部惡性腫瘤患者預(yù)康復(fù)合并加速康復(fù)干預(yù)體系，在改善患者預(yù)后的同時(shí)，減輕患者臨床癥狀。