康復(fù)科臨床實習(xí)中EBM 結(jié)合PBL 教學(xué)法的應(yīng)用研究

楊豫婷，王榮，張瑾

（安寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南 安寧 650302）

康復(fù)科作為組成醫(yī)院的重要科室，收治的患者大部分為老年人，不但存在復(fù)雜的病情，而且會伴有情緒波動及肢體功能障礙[1]。 因此對于康復(fù)科的醫(yī)生來講需要具備一定的專業(yè)知識。醫(yī)學(xué)生在正式成為醫(yī)生之前均需要進行臨床實習(xí)，在實習(xí)過程中，教學(xué)方式對其理論知識的掌握以及專業(yè)技能的提升具有重要作用[2]。 常規(guī)教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)階段的教學(xué)要求[3]。 以問題為導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）屬于將學(xué)生作為主體的教學(xué)模式，課堂上老師提問，同時教會學(xué)生查閱文獻，鼓勵其討論且獲得結(jié)論[4]。教師在教學(xué)期間需要結(jié)合案例特點而將問題提出， 同時通過所學(xué)知識、查閱文獻等方式獲得診斷及處理案例的方法，知曉最新發(fā)展，重視學(xué)生能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生保持終身學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)（EBM）堅持在醫(yī)療決策期間通過客觀的研究結(jié)果獲得最理想的證據(jù)，同時制定治療計劃。 因此在臨床實踐中將以PBL 為指導(dǎo)， 通過EBM 提出問題，檢索文獻而獲得對應(yīng)干預(yù)措施。 有關(guān)研究指出，上述兩種教學(xué)法聯(lián)合干預(yù)效果更加理想[5]?；诖耍狙芯窟x取2021 級、2022 級康復(fù)科實習(xí)學(xué)生（n=20）作為觀察組，2019 級康復(fù)科學(xué)生（n=20）作為對照組，分析EBM 結(jié)合PBL 聯(lián)合應(yīng)用在安寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)科臨床實習(xí)過程中的效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 級、2022 級康復(fù)科實習(xí)學(xué)生（n=20）作為觀察組，實施EBM 結(jié)合PBL 教學(xué)，2019 級康復(fù)科學(xué)生為（n=20）作為對照組，實施常規(guī)教學(xué)法。 觀察組中男11 人，女9 人；年齡20~24 歲，平均年齡（22.15±0.21）歲。對照組中男12 人，女8 人；年齡21~23 歲，平均年齡（22.05±0.25）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)教學(xué)法。康復(fù)科中的各位實習(xí)生均配備一位帶教老師，同時將老師作為主導(dǎo)者。 帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱、工作內(nèi)容等進行帶教工作。 為學(xué)生提供常規(guī)指導(dǎo)，使其掌握查體、病史采集等知識技能。 結(jié)合重點的理論課內(nèi)容需要向?qū)W生及時講述，同時重點介紹難點。在學(xué)生進行查體等工作過程中需要全程觀看且指導(dǎo)，補充實踐中的問題。 帶教老師及時解答學(xué)生問題。

觀察組實施EBM 結(jié)合PBL 教學(xué)。 （1）提問：在進行帶教工作過程中需要帶教老師對教學(xué)大綱內(nèi)容全部掌握，確定教學(xué)內(nèi)容、目標等。并且結(jié)合臨床具體情況應(yīng)用代表性案例，同時提問學(xué)生。 （2）調(diào)查：將學(xué)生分為不同小組后，小組成員投票確定康復(fù)科中有關(guān)病例的內(nèi)容，如診斷、病理等。 結(jié)合病例中的要點，通過假設(shè)法找尋支持問題解決的理論依據(jù)，循證思維科學(xué)應(yīng)用而對有關(guān)資料進行查找。 并且?guī)Ы汤蠋熤笇?dǎo)學(xué)生，讓其利用材料、文獻等將案例問題解決。（3）討論：學(xué)生通過集中等方式進行討論，帶教老師對學(xué)生進行指導(dǎo)，讓學(xué)生交流。在問題分析期間對流程圖、圖解等方式合理應(yīng)用，達到清晰明了，進而讓學(xué)生對問題解決的方式有效掌握。結(jié)合有關(guān)問題且根據(jù)康復(fù)科的具體情況將出現(xiàn)問題的原因充分解剖， 且提出相應(yīng)意見。（4）總結(jié)：帶教老師對于學(xué)生討論過程中具有一定爭議的問題需要重點介紹且細致講解。并且指導(dǎo)日后的臨床工作而讓其確定方向。讓學(xué)生對自身成績進行評價，同時尋找其中不足。 帶教老師及時對表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生進行表揚，提高積極性。 學(xué)生如果在討論過程中存在不足應(yīng)該提出意見而讓其積極改善。 （5）多媒體的應(yīng)用：由于某些學(xué)生對中醫(yī)康復(fù)、物理等知識的了解不充分， 并且上述治療存在相對較多的教學(xué)內(nèi)容，且學(xué)時較短，因此學(xué)生對此理解難度較高。為了讓學(xué)生產(chǎn)生更高的積極性，使其掌握更多知識，需要同多媒體技術(shù)結(jié)合， 保證更加高效且生動的教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生具有更多的學(xué)習(xí)積極性，特別是討論典型案例過程中，應(yīng)該使用多媒體技術(shù)，全面展現(xiàn)病例而拓展學(xué)生思維。 （6）將PBL 教學(xué)和EBM 引入：在完成階段性教學(xué)后，通過考試的方式了解學(xué)生掌握知識以及技能的情況。 并且分析其知識整體運用的能力，考核操作水平。在考試過程中需要考核康復(fù)科重點的教學(xué)內(nèi)容，同時分析學(xué)生熟悉文獻資料的情況，另外也要了解學(xué)生掌握新技術(shù)、新進展等情況。

兩組均持續(xù)教學(xué)半學(xué)期。

1.3 觀察指標

（1）帶教工作的滿意度。 采用自制調(diào)查問卷，共5項內(nèi)容，設(shè)置5 個選項，由兩組學(xué)生結(jié)合自身感受進行評分，每項最高10 分，其中非常滿意10 分；滿意8分；較滿意6 分；不滿意4 分；非常不滿意3 分。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，內(nèi)在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.80，信效度良好。

（2）理論知識掌握度。 采用自制調(diào)查表，共15 個項目，每個項目設(shè)置三個選項，即正確、錯誤、不知道，答對得1 分，錯誤或不知道計0 分。 量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.89， 內(nèi)在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.82，信效度良好。

（3）技能考核評分。 由多名教師自制技能考核試卷，主要包括15 個重點考核內(nèi)容，每項滿分20 分，選擇參與性觀察模式進行評分，限定考核時間30 min。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.93， 內(nèi)在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.84，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生對帶教工作的滿意度比較

觀察組學(xué)生對各項帶教工作的滿意度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組學(xué)生對帶教工作的滿意度比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生對帶教工作的滿意度比較[（±s），分]

觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值組別8.27±0.83 7.56±1.09 2.318 0.026自身價值得到發(fā)揮9.36±0.26 8.35±1.25 3.538 0.002教學(xué)有助于自身水平得的提升9.73±0.33 8.24±0.34 14.064 0.001授課形式靈活創(chuàng)新8.97±0.26 8.26±1.27 2.449 0.024 9.34±0.35 8.36±0.27 9.915 0.001課程內(nèi)容全面體現(xiàn)?？铺厣?課程設(shè)置安排合理

2.2 兩組學(xué)生對理論知識的掌握度比較

觀察組學(xué)生對各項理論知識的掌握度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組學(xué)生對理論知識的掌握度比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生對理論知識的掌握度比較[（±s），分]

組別步態(tài)控制要素影響肌力的因素肌力減退的因素影響骨骼肌與運動功能的因素肌肉的收縮形式軟骨變性的生物力學(xué)觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值組別9.16±0.45 7.23±0.13 18.427 0.001椎間盤的力學(xué)特征9.25±0.17 6.97±0.72 13.783 0.001膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)9.35±0.44 7.19±0.54 13.868 0.001髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)9.58±0.43 7.27±0.15 22.684 0.001國際功能障礙分類9.39±0.34 7.18±0.67 13.155 0.001 9.43±0.28 7.26±0.14 31.000 0.001運動力學(xué)基礎(chǔ)呼吸過程觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值9.31±0.43 7.21±0.13 20.906 0.001 9.78±0.12 7.17±0.33 33.241 0.001 9.43±0.15 6.87±0.25 39.269 0.001 9.27±0.44 7.08±0.35 17.420 0.001 9.36±0.19 7.15±0.38 23.263 0.001 9.32±0.18 7.18±0.15 40.845 0.001

2.3 兩組學(xué)生技能的考核評分比較

觀察組學(xué)生技能的各項考核評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組學(xué)生技能的考核評分對比[（±s），分]

表3 兩組學(xué)生技能的考核評分對比[（±s），分]

觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值組別13.85±0.15 10.06±0.25 58.136 0.001拔火罐12.86±1.08 9.65±0.17 13.130 0.001艾灸柱13.85±0.17 8.99±0.35 55.858 0.001心肺復(fù)術(shù)書14.75±0.46 7.94±0.26 57.637 0.001吸痰術(shù)13.95±0.48 9.38±0.13 41.098 0.001 13.87±0.29 9.55±0.18 56.603 0.001吸氧術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值組別13.50±0.14 9.61±0.35 46.150 0.001激光療法14.09±0.12 8.57±0.34 68.467 0.001感覺評定13.84±0.16 8.58±0.72 31.893 0.001肌張力評定12.60±0.12 7.68±0.23 84.815 0.001肌力評定13.09±0.45 7.53±0.46 38.640 0.001 13.16±0.28 7.65±0.27 63.350 0.001穴位注射穴位貼敷

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也變得日漸緊張，對醫(yī)學(xué)生來說也存在較大的心理壓力。 在過去醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，常采用常規(guī)的教學(xué)模式，雖然可以將基本的理論知識系統(tǒng)且全面的傳授給學(xué)生，從而實現(xiàn)教學(xué)的效果，但是該種教學(xué)方式會導(dǎo)致基礎(chǔ)無法聯(lián)合臨床實際，從而使學(xué)生在臨產(chǎn)實際中很難有效運用理論知識。 康復(fù)科是醫(yī)院科室中的一個重要部分，患者人數(shù)不但較多，而且疾病類型也較多，雖然病情大多穩(wěn)定，但是患者軀體或者生理常存在后遺癥、缺陷，因此應(yīng)該利用康復(fù)鍛煉而提升患者體能、改善生活質(zhì)量的效果。 在具體的工作中，康復(fù)科護理高度重視教學(xué)方式， 同時結(jié)合具體情況對康復(fù)科護士進行正確引導(dǎo)，從而使其在臨床實踐中能更好的運用所學(xué)的理論知識及技能[6]。

PBL 教學(xué)法是將問題作為根本的一種教學(xué)方法，主要是根據(jù)臨床的具體情況，將相關(guān)的案例提供給學(xué)生， 同時讓其在解決問題期間有效掌握理論知識，從而有效提升綜合能力[7]。 EBM 為循證醫(yī)學(xué)理念，找到解決問題的依據(jù)，進而提供一定的科學(xué)論據(jù)。 EBM 與PBL 教學(xué)法結(jié)合使用，以典型病例為根本，在具體操作過程中，先將典型病例提供給學(xué)生，讓其將理論、實踐知識融合在一起，進而以最少的時間建立康復(fù)醫(yī)學(xué)知識體系[8]。 此種教學(xué)方式既可以有效培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力，而且可以提高其尋找依據(jù)的能力。 在教學(xué)結(jié)束后，階段性對學(xué)生進行考核，了解學(xué)生掌握理論知識的情況，從而結(jié)合現(xiàn)階段的問題而對下一階段的計劃、教學(xué)目標等持續(xù)改進，使教學(xué)質(zhì)量盡可能的提升[9]。 分析PBL 與EBM 教學(xué)法相結(jié)合后的優(yōu)點可以知曉，此種教學(xué)方式在學(xué)生溝通能力的提升方面價值較高。 分析原因為，此種教學(xué)方式可以使學(xué)生學(xué)習(xí)如何獲得患者信任，進而讓其在臨床實習(xí)過程中學(xué)到有效建立醫(yī)患關(guān)系的技巧，進而有效提升其判斷疾病的準確性。 另外，聯(lián)合教學(xué)法可以有效培養(yǎng)學(xué)生分析以及解決問題的能力， 有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而有效提升其學(xué)習(xí)的積極性。 對于常規(guī)的教學(xué)方式，以PBL 教學(xué)法為根基，將EBM 理念融入其中，也可以有效提高其繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力，讓其在資料檢索、辨別等方式上快速進步。 在實際的應(yīng)用過程中，通過小組互相幫助的方式可以有效提高學(xué)生的團隊協(xié)作能力[10]。為了將聯(lián)合教學(xué)的效果提高到一個新的臺階，也需要高度重視更新教學(xué)方式，同時引導(dǎo)學(xué)生，讓其可以堅持適應(yīng)，進而有效提升自信心，進而可以主動交流而提高其分工協(xié)作能力。 并且，為學(xué)生選擇的病例需要存在典型特征，同時密切關(guān)注病情的改變，結(jié)合不同的變化情況而指導(dǎo)學(xué)生，旨在讓其形成臨床應(yīng)變思維[11]。需要關(guān)注的問題是，聯(lián)合教學(xué)相對常規(guī)教學(xué)對成員組成要求更高，同時要求操作環(huán)節(jié)更加具體，因此為了提升教學(xué)效果，在教學(xué)前需要進行培訓(xùn)。所以，學(xué)生在實習(xí)前需要對其培訓(xùn)有關(guān)EBM 結(jié)合PBL 教學(xué)法的內(nèi)容，培訓(xùn)各帶教老師，進而順利完成教學(xué)活動，從而提升教學(xué)質(zhì)量[12]。 此外，帶教老師在學(xué)生實習(xí)前需要保證每個部門的患者都具有代表性，從而保證教學(xué)進程順利，同時選擇更有針對性的案例。并且，帶教老師在教學(xué)期間也要改變過去的教學(xué)思維，需要科學(xué)把握自身主導(dǎo)地位，保證學(xué)生掌握主動權(quán)，在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生可以不斷的獲得自信心、獨立感，而且在面對新的技術(shù)、新的知識過程中可以更加主動、積極，提升其自主且積極處理問題的能力。 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過聯(lián)合教學(xué)后，觀察組的技能評分、理論知識評分及帶教工作滿意度均高于對照組（P＜0.05），證實聯(lián)合教學(xué)效果理想且顯著。

綜上所述，靈活應(yīng)用PBL 教學(xué)方式，同時在臨床教學(xué)過程中加入EBM 教學(xué)方式， 既可以培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的循證思想、臨床思維，也可以有效提升其解決問題的能力，獲得堅實的理論基礎(chǔ)，將自主性教學(xué)凸顯出來，進而有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高康復(fù)科教學(xué)質(zhì)量。