HPV拓展分型檢測(cè)在宮頸癌篩查中的臨床意義

肖靜 李莉 鄒鋒 陳宇

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅著女性的健康,2020年,全球約有60.4萬例女性被診斷出患有子宮頸癌,約34.2萬例女性死于子宮頸癌[1]。20世紀(jì)40年代,宮頸脫落細(xì)胞巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查的出現(xiàn),讓宮頸癌的發(fā)病率和死亡率大幅下降[2],細(xì)胞學(xué)檢查也成為宮頸癌篩查的主要方式。30年后,德國(guó)Hausen教授發(fā)現(xiàn)高危亞型HPV感染與子宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān),90%以上的宮頸癌中存在高危亞型HPV感染[3],這個(gè)因果關(guān)系的發(fā)現(xiàn),讓宮頸癌的篩查又有了新的方法——HPV檢測(cè),隨著時(shí)間的推移和臨床研究的開展,高危亞型HPV檢測(cè)由最初的用于細(xì)胞學(xué)陽性的分流,逐漸演變?yōu)榕c細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)用于宮頸癌初篩,而近10年以來,不少西方國(guó)家開始嘗試將單用高危亞型HPV檢測(cè)作為宮頸癌初篩方法[4],2021年7月,WHO發(fā)布指南明確提出將HPV-DNA檢測(cè)作為子宮頸癌的初篩方法[5]。中國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家,存在幅員遼闊、醫(yī)療水平和資源分配不均衡等問題,廣大婦科同仁仍在不斷探索適合中國(guó)國(guó)情的宮頸癌篩查策略。目前中國(guó)使用的宮頸癌初篩方法[6]主要有細(xì)胞學(xué)方法,高危型HPV檢測(cè)(分型或不分型),HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)以及醋酸和碘實(shí)驗(yàn)的肉眼篩查(VIA/VILI),其中HPV檢測(cè)敏感性高,結(jié)果穩(wěn)定,但陽性結(jié)果容易引起被篩者的焦慮,以及較高的陰道鏡轉(zhuǎn)診率。然而HPV雖然種類繁多,但HPV的亞型不同,對(duì)宮頸的致癌能力也不同,而且HPV亞型分布存在地域和種族的差異,因此,為了解本地區(qū)的HPV亞型分布以及各亞型與HSIL和宮頸癌發(fā)生的關(guān)系,本研究對(duì)1 200名被感染不同亞型HPV的女性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,并對(duì)同期因不同指征轉(zhuǎn)診陰道鏡且同時(shí)行宮頸活組織病理檢查的868例患者進(jìn)行回顧性研究,以此探討本地區(qū)除HPV16/18外的HPV拓展分型檢測(cè)對(duì)宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變和宮頸癌的篩查意義。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1.選取2018年1月—2020年12月在上海市第六人民醫(yī)院(臨港院區(qū))門診就診,行HPV分型檢查,存在HPV感染的女性共1 200名,對(duì)各種不同亞型HPV的感染情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2.對(duì)同期因各種指征[7]轉(zhuǎn)診陰道鏡且行宮頸活組織病理檢查的患者共868例,病理結(jié)果為宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變或?qū)m頸癌共94例為觀察組,病理結(jié)果為慢性宮頸炎或?qū)m頸低級(jí)別上皮內(nèi)病變(LSIL)共774例為對(duì)照組,進(jìn)行回顧性研究。排除標(biāo)準(zhǔn):缺TCT或HPV分型檢測(cè)結(jié)果者,宮頸HSIL或?qū)m頸癌手術(shù)后隨訪者,因各種原因已行子宮切除者。

二、方法

1.液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè):擦去受檢者宮頸表層黏液,于宮頸口置入液基細(xì)胞采集專用刷,并在宮頸口1cm處順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈,然后立即放入細(xì)胞保存液中漂洗,經(jīng)制片及HE涂片染色后,由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師閱片,依據(jù)子宮頸細(xì)胞學(xué)分類系統(tǒng)(the Bethesda system,TBS)對(duì)鏡檢結(jié)果進(jìn)行判讀[8]。其中“未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞(NILM)”為陰性,ASCUS及以上(含ASCUS,ASC-H,LSIL,HSIL,SCC,AGC,AIS,腺癌)為陽性。

2. HPV檢測(cè):(1)樣本采集。采樣前,用棉拭子輕輕擦拭宮頸口過多的分泌物,將宮頸采樣刷伸入宮頸口鱗柱上皮交界處,順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)3-5圈采集宮頸脫落細(xì)胞,將其放入標(biāo)有病人編號(hào)的取樣管中,密閉送檢,2℃～8℃保存,并在3 d內(nèi)完成檢測(cè);(2)檢測(cè)方法。應(yīng)用人乳頭瘤病毒分型檢測(cè)試劑盒(江蘇碩世生物科技股份有限公司),采用熒光PCR法檢測(cè)21種型別的人乳頭瘤病毒,包括18種高危亞型和3種低危亞型,由專業(yè)人員進(jìn)行操作,操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行,結(jié)果判讀:任何一種HPV亞型陽性,檢測(cè)結(jié)果即為HPV陽性,如有兩種及以上HPV亞型同時(shí)陽性,即為多重感染。

3.相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)計(jì)算方法[9]:靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%,特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%,陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%,陰性預(yù)測(cè)值:真陰性/(真陰性+假陰性)×100%,約登指數(shù)=靈敏度+特異度-100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:收集數(shù)據(jù)后采用Excel Version 2007建立數(shù)據(jù)庫,導(dǎo)入并應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,連續(xù)型變量首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),若服從正態(tài)分布,則選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素研究,若不服從正態(tài)分布,則選擇兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行單因素研究;分類變量采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,將單因素篩查出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量,進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析,多因素分析采用二元logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、1 200例HPV感染的女性相關(guān)結(jié)果分析

1.年齡分布:1 200名HPV感染的女性平均年齡(41.4±12.4)歲,其中年齡最小為19歲,最大為88歲,感染率最高為30～39歲年齡段(430人,占比35.8%),其次是40～49歲(231人,占比19.3%),50～59歲(224人,占比18.7%),60歲及以上女性118人,占比9.8%。

2.多重感染(2種及以上HPV亞型感染)共383人(占比31.9%),其中60歲及以上女性多重感染49人,多重感染率41.5%,60歲以下女性多重感染334人,多重感染率30.9%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022);

3.檢測(cè)出的HPV亞型按感染率排名依次為:HPV52、HPV16、HPV58、HPV53、HPV51、HPV39、HPV81、HPV18、HPV31、HPV56、HPV33、HPV68、HPV66、HPV59、HPV35、HPV45、HPV82、HPV6、HPV73、HPV11、HPV26;60歲及以上女性對(duì)上述所有亞型HPV的感染與60歲以下女性并無差異(P>0.05)。

二、868例轉(zhuǎn)診陰道鏡并行組織學(xué)檢查的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

1.各年齡段的女性HSIL及宮頸癌的檢出情況見表1,其中60歲及以上女性HSIL及宮頸癌的檢出率最高,為20.5%,與60歲以下女性相比(檢出率9.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。

表1 各年齡段女性HSIL及宮頸癌的檢出情況Table 1 Detection of HSIL/cervical cancer in women of different age groups

2.單因素分析:病理學(xué)診斷為高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變以及宮頸癌共94例,其中93例存在高危亞型HPV感染。其中29例存在多重感染,但HSIL及宮頸癌的發(fā)病與多重感染無關(guān)(P=0.586)。在HSIL及宮頸癌患者中,按感染率排序前5位的亞型依次為(多重感染重復(fù)計(jì)算):HPV16,HPV52,HPV31,HPV58,HPV33。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,與HSIL及宮頸癌的發(fā)病有關(guān)的HPV亞型有:HPV16、HPV31和HPV33(見表2)。TCT的陽性結(jié)果也與HSIL及宮頸癌的發(fā)病有關(guān)(P<0.001)。

表2 各種亞型HPV與HSIL及宮頸癌的關(guān)系Table 2 Relationship between various subtypes of HPV and HSIL/cervical cancer

3.多因素分析:將單因素分析篩查出的與HSLI及宮頸癌發(fā)生有關(guān)的4個(gè)可疑的危險(xiǎn)因素:TCT、HPV16、HPV31、HPV33納入二元Logistic回歸模型,進(jìn)行多因素分析,發(fā)現(xiàn)這四個(gè)因素均是HSIL及宮頸癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

表3 二元Logistic分析結(jié)果Table 3 Results by Binary Logistic analysis

4. TCT及各亞型HPV及組合預(yù)測(cè)HSIL及宮頸癌的效能見表4。

表4 TCT及HPV預(yù)測(cè)HSIL及宮頸癌的相關(guān)指標(biāo)Table 4 TCT and HPV in predicting HSIL/cervical cancer

討 論

子宮頸癌作為女性常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率僅次于乳腺癌,致死率在發(fā)展中國(guó)家居于首位,嚴(yán)重危害女性的身心健康。目前已明確的宮頸癌發(fā)病的高危因素有:高危亞型的HPV感染,過早性生活,多個(gè)性伴侶,免疫抑制狀態(tài)等[10-11],其中,持續(xù)性高危亞型HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的重要因素。2012年,美國(guó)陰道鏡與宮頸病理學(xué)會(huì)(American Society of Colposcopy &Cervical Pathology,ASCCP)首次提出HPV16/18亞型直接轉(zhuǎn)診陰道鏡,并倡導(dǎo)以宮頸高危亞型HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查的首選方案[12]。然而HPV感染的分布存在地域和種族差異[13-15],同時(shí),大量臨床研究表明[16-17],除HPV16和HPV18亞型外,還有一些型別也與宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變有關(guān),如HPV31、HPV33、HPV52、HPV58等。

上海市臨港地區(qū)是新開發(fā)的一片區(qū)域,作為一座未來之城,這里有著來自四面八方全國(guó)各地的人口,本院作為臨港地區(qū)目前的唯一一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,所接診的患者主要有當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦砣丝趦纱蟛糠?所以本研究有著一定地域性和代表性。本研究中1 200名HPV感染的女性,感染最多的亞型為HPV52,其次是HPV16,而HPV18亞型感染率排第8位,其中60歲以上的女性感染117人,占比9.8%,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示,這部分女性對(duì)所有HPV亞型均有易感性,與60歲以下女性并無差異,而且這部分女性更容易發(fā)生多重感染。在HSIL和宮頸癌病例中,60歲及以上女性檢出率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明本地區(qū)60歲及以上的婦女仍是宮頸癌發(fā)病的高危人群,應(yīng)加強(qiáng)篩查及隨訪。

另外,HSIL及宮頸癌患者中,檢出率最高的亞型是HPV16,其次是HPV52,而HPV31、HPV58和HPV33也有較高的檢出率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,HPV16、HPV31、HPV33亞型感染與HSIL和宮頸癌的發(fā)病有關(guān),而HPV52和HPV58與HSIL和宮頸癌的發(fā)病無明顯相關(guān)性,可能與這兩種型別總的感染率較高有關(guān)。而除HPV16亞型之外的另一極高危亞型HPV18,在總的感染率中排名第8位,HSIL及宮頸癌中檢出6例,統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示它與HSIL及宮頸癌的發(fā)生無顯著相關(guān)性,可能與HPV18感染主要引起宮頸腺癌和腺鱗癌有關(guān),同時(shí),也說明了HPV感染的亞型分布存在地域差別。

進(jìn)一步多因素分析顯示,TCT、HPV16、HPV31、HPV33亞型均是HSIL和宮頸癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過將TCT和高危亞型HPV及不同亞型組合預(yù)測(cè)HSIL及宮頸癌的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)TCT和高危亞型HPV仍然保持著各自的高特異度和高敏感性,兩者陰性預(yù)測(cè)值均較高,但是約登指數(shù)卻僅為0.19和0.08,均不夠理想。當(dāng)對(duì)高危亞型HPV進(jìn)行拓展分型檢測(cè)后發(fā)現(xiàn),單型別中,HPV16對(duì)HSIL和宮頸癌的預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)是所有單型別預(yù)測(cè)因子中最高的,其約登指數(shù)也提升至0.36,說明HPV16是本地區(qū)最為高危的亞型,適合直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。若將感染率相對(duì)高的以及較多引起HSIL及宮頸癌的HPV亞型進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè),發(fā)現(xiàn)HPV16/18聯(lián)合預(yù)測(cè)較HPV16單型別預(yù)測(cè),敏感性略有提升,但是特異性和約登指數(shù)均有下降;而當(dāng)HPV16/31/33聯(lián)合時(shí),其中任一陽性對(duì)HSIL和宮頸癌的預(yù)測(cè)約登指數(shù)提升至0.47,遠(yuǎn)超過了TCT和高危亞型HPV的約登指數(shù),除特異度略低于HPV16/18組合外,其敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于HPV16/18組合,而且其約登指數(shù)在所有預(yù)測(cè)因子中最高。若HPV16/31/33/52/58聯(lián)合,其中任一陽性預(yù)測(cè)HSIL及宮頸癌的敏感性85.1%,陰性預(yù)測(cè)值96.3%,均較其他單型別或者聯(lián)合型別的預(yù)測(cè)值高。說明在本地區(qū),除HPV16、HPV18亞型之外,HPV31、HPV33、HPV52、HPV58亞型感染也應(yīng)引起重視,需及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡,避免HSIL及宮頸癌的漏診。

綜上所述,高危亞型HPV感染是發(fā)生宮頸病變的高危因素,除HPV16/18亞型,對(duì)其他高危亞型如HPV31、HPV33、HPV52、HPV58等亞型的拓展分型檢測(cè)也很有臨床意義;各年齡段的女性對(duì)HPV均有普遍易感性,對(duì)于60歲及以上的女性,也不能忽視宮頸癌的篩查以及對(duì)篩查陽性結(jié)果的隨訪,特別是在目前人均壽命逐步提升以及生活質(zhì)量逐步提高的大前提下,對(duì)女性的宮頸癌篩查應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)篩查年限,提倡個(gè)體化篩查和隨訪方案。

本研究尚存在一定局限性:(1)本次研究未對(duì)HPV總體篩查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì),無HPV陰性的篩查結(jié)果,故本地區(qū)女性總的HPV感染率不清楚;(2)本研究中HPV16/31/33聯(lián)合任一陽性時(shí),預(yù)測(cè)HSIL及宮頸癌的約登指數(shù)雖然最高,但是也僅為0.47,這一方面可能與樣本量不足有關(guān),另一方面可能與受檢者在接受檢測(cè)時(shí)是否處于HPV的持續(xù)感染狀態(tài)有關(guān),在將來的工作和研究中,需進(jìn)一步加強(qiáng)這些婦女的檢測(cè)和隨訪;(3)總樣本量不足,這主要與本地區(qū)的地理位置較為偏遠(yuǎn)有關(guān),不過作為新開發(fā)區(qū),臨港新片區(qū)自2019年8月成立以來,隨著人口的導(dǎo)入,本院的門診量也已大幅增加,在不久的將來,隨著人口的不斷增加,本地區(qū)的宮頸癌篩查也將面臨新的挑戰(zhàn),在未來的工作中,我們將會(huì)在持續(xù)關(guān)注國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)的同時(shí),結(jié)合本地區(qū)宮頸癌的發(fā)病特點(diǎn),加強(qiáng)宮頸癌的防治,為實(shí)現(xiàn)WHO 2030年消除子宮頸癌的目標(biāo)[5]而努力。