腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究

【摘要】目的：探討腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2020年2月—2022年2月68例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為兩組各34例，觀察組進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對照組進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合情況、術(shù)后12個(gè)月的Gartland - Werley 腕關(guān)節(jié)評分和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組（P<0.05），Gartland - Werley 腕關(guān)節(jié)評分明顯低于對照組（P<0.05），兩組手術(shù)出血量和骨折愈合時(shí)間比較無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后觀察組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）明顯低于對照組（23.53%）（P<0.05）。結(jié)論：橈骨遠(yuǎn)端骨折采用腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少活動(dòng)受限。

【關(guān)鍵詞】腕關(guān)節(jié)鏡；切開復(fù)位內(nèi)固定；橈骨遠(yuǎn)端骨折

Clinical study on the treatment of distal radius fracture by combined wrist arthroscopy with incision and internal fixation

ZHANG Qiang

Longxi County First People’s Hospital， Dingxi， Gansu 748100， China

【Abstract】Objective： To investigate the clinical effect of wrist arthroscopy combined with incision and internal fixation in the treatment of distal radius fractures. Methods： The clinical data of 68 patients with distal radius fractures from February 2020 to February 2022 were retrospectively analyzed and divided into two groups of 34 patients each according to the surgical procedure， with the observation group treated with wrist arthroscopy combined with incision and internal fixation and the control group treated with incision and internal fixation. The surgical index， fracture healing， Gartland - Werley wrist score and wrist mobility at 12 months after surgery and postoperative complications were compared between the two groups. Results： The operating time was significantly longer in the observation group than in the control group （P<0.05）， and the Gartland-Werley wrist score was significantly lower than in the control group （P<0.05）， and there was no significant difference in the amount of surgical bleeding and fracture healing time between the two groups （P>0.05）. Postoperative wrist mobility was significantly better in the observation group than in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group （5.88%） was significantly lower than that in the control group （23.53%） （P<0.05）. Conclusion： The treatment of distal radius fracture by wrist arthroscopy combined with incision and internal fixation is conducive to reducing postoperative complications， as well as promoting functional recovery of the wrist joint and reducing limitation of movement.

【Key Words】Wrist arthroscopy； Incision and internal fixation； Distal radius fracture

橈骨遠(yuǎn)端骨折指的是距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2～3cm內(nèi)的骨折，是常見的骨折類型。年輕患者通常是高能量創(chuàng)傷所致，而老年患者由于骨質(zhì)疏松低能量創(chuàng)傷即可發(fā)生骨折。據(jù)報(bào)道，橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人遭受的第二大常見骨折，僅次于髖部骨 折[1]。保守治療并不是橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)選治療方案，因?yàn)槿菀壮霈F(xiàn)復(fù)位后再移位及畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，切開復(fù)位內(nèi)固定的治療效果更有保證，但是也不盡完美，由于術(shù)野暴露有限、損傷周圍軟組織等多方面原因，術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)一些不利于腕關(guān)節(jié)恢復(fù)的問題。20世紀(jì)90年代，腕關(guān)節(jié)鏡作為橈骨遠(yuǎn)端骨折的輔助治療手段首次獲得廣泛應(yīng)用，是治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和相關(guān)手腕軟組織損傷的獨(dú)特工具。本研究應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年2月—2022年2月68例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查確診為新鮮的橈骨遠(yuǎn)端骨折，單側(cè)骨折；②年齡≥18歲；③有手術(shù)指征；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、開放性、陳舊性骨折；②合并其他部位骨折；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④既往有腕部手術(shù)史。按手術(shù)方式分為兩組各34例。觀察組：男18例，女16例，年齡29～77歲，平均年齡（57.14±10.35）歲，左側(cè)19例，右側(cè)15例，骨折AO分型：A型9例，B 型15例，C型10例；對照組，男14例，女20例，年齡33～74歲，平均年齡（55.95±8.47）歲，左側(cè)16例，右側(cè)18例，骨折AO分型：A型11例，B型16例，C型7例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療，主要步驟：切開橈骨遠(yuǎn)端，盡量減少軟組織和關(guān)節(jié)囊的破壞，初步牽引復(fù)位，必要時(shí)用克氏針臨時(shí)固定。由腕背側(cè)入路，垂直皮膚置入腕關(guān)節(jié)鏡（直徑2.7mm），于拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間、橈腕關(guān)節(jié)間隙處進(jìn)入。于橈腕尺側(cè)插入9號長針頭作為探針，關(guān)節(jié)鏡下清理碎骨屑、血腫等，對骨折塊進(jìn)行橇拔、推壓復(fù)位，使關(guān)節(jié)面塌陷<1mm，與橈骨遠(yuǎn)端走形一致，放置掌側(cè)蝶形鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)加用克氏針或螺釘固定。之后關(guān)節(jié)鏡下查看月三角韌帶、舟月韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體有無損傷，進(jìn)行針對性修復(fù)。

對照組進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，按常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行。術(shù)后常規(guī)抗感染，早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間。術(shù)后按要求復(fù)診，復(fù)查 X 線片了解骨折愈合時(shí)間，術(shù)后12個(gè)月測量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并采用Gartland - Werley 腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[2]進(jìn)行評估，≤2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間及功能評分比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組（P<0.05），Gartland - Werley 腕關(guān)節(jié)評分明顯低于對照組（P< 0.05），兩組手術(shù)出血量和骨折愈合時(shí)間比較無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)后觀察組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組（P< 0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生關(guān)節(jié)面不平整2例，發(fā)生率為5.88%；對照組發(fā)生關(guān)節(jié)面不平整7例，關(guān)節(jié)炎1例，發(fā)生率為23.53%，觀察組明顯低于對照組（P> 0.05）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折很常見，約17%的急診骨折與橈骨遠(yuǎn)端骨折有關(guān)[3]，很多患者會(huì)累及橈骨關(guān)節(jié)面成為不穩(wěn)定性骨折。盡管內(nèi)固定手術(shù)治療較保守治療更有優(yōu)勢，但有些患者術(shù)后會(huì)遺留腕部僵硬、疼痛等問題，其中很大一部分的原因在于內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)面移位仍>1mm以及對三角纖維軟骨復(fù)合體、韌帶等周圍軟組織損傷缺乏妥善處理有關(guān)。近些年大量研究發(fā)表了腕關(guān)節(jié)鏡在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨治療中的作用，見證了腕部關(guān)節(jié)鏡的快速發(fā)展。這些研究主要集中在兩個(gè)方面，即實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)表面和處理伴隨的韌帶損傷[4]。至今手腕已經(jīng)成為接受關(guān)節(jié)鏡檢查的第三大常見關(guān)節(jié)，僅次于膝蓋和肩膀。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的基本原則之一是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)表面，而關(guān)節(jié)鏡提供了一個(gè)無與倫比的視野，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位不僅體現(xiàn)在關(guān)節(jié)碎片的解剖修復(fù)方面，而且在評估和治療關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷方面提供了良好的關(guān)節(jié)狀況可視化[5]。一項(xiàng)研究報(bào)告了118例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，在透視下，其中108個(gè)似乎實(shí)現(xiàn)了復(fù)位，然而在關(guān)節(jié)鏡下檢查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)其中38個(gè)手腕仍存在滑脫或關(guān)節(jié)面移位>2mm[6]。

本研究應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡輔助切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯延長，這與放置關(guān)節(jié)鏡、檢查和處理軟組織損傷而耗時(shí)更多有關(guān)。張靜等[7]研究顯示，與切開復(fù)位內(nèi)固定比較，關(guān)節(jié)鏡輔助會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，并增加術(shù)中出血量，但骨折愈合時(shí)間明顯縮短。而本研究中兩組手術(shù)出血量和骨折愈合時(shí)間比較無明顯差異。術(shù)后3個(gè)月，觀察組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分明顯低于對照組，提示觀察組患者的腕關(guān)節(jié)恢復(fù)更好，與單純切開復(fù)位內(nèi)固定相比，腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療能促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。王朋濤 等[8]研究于術(shù)后1年基于改良Mcbridei腕關(guān)節(jié)功能評分評定臨床療效，腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療的優(yōu)良率可達(dá)到90.0%，而單純內(nèi)固定治療僅為71.4%，亦證明腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療能夠有效提高手術(shù)效果。方凱彬等[9]于術(shù)后3個(gè)月采用腕關(guān)節(jié)改良Mayo評分與腕關(guān)節(jié)功能自我評定表對患者進(jìn)行評估，腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療的患者評分均更滿意。相應(yīng)地，觀察組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組2例發(fā)生關(guān)節(jié)面不平整，對照組7例關(guān)節(jié)面不平整，1例關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)無需切開關(guān)節(jié)囊亦可獲得清晰的視野暴露，關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織的完整性得到最大程度保留，既可精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位，而且可一期修復(fù)受損的軟組織，以及可對血腫和碎骨塊進(jìn)行最大化的清理，從而降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有助于增進(jìn)手術(shù)效果，對于手術(shù)醫(yī)生來說，具備充分的理論實(shí)踐技能與高超的操作技術(shù)是保證手術(shù)效果的要素。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折采用腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少活動(dòng)受限。

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