內(nèi)部審計(jì)助力醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范路徑

摘" "要：突發(fā)重大衛(wèi)生事件和醫(yī)療政策改革等外部環(huán)境的重大變化，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控提出了更高要求。醫(yī)院更須發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)自我監(jiān)督機(jī)制，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，保障醫(yī)院健康有序發(fā)展。因此，提出以Z省省級醫(yī)院近年經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況和內(nèi)部審計(jì)參與運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范情況為基礎(chǔ)，采用調(diào)查問卷和文獻(xiàn)研究的方式，提出內(nèi)部審計(jì)助力公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部審計(jì)；經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)

中圖分類號：F230" " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2023）22-0084-03

引言

2020年，國家衛(wèi)健委印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》明確提出，強(qiáng)化運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防控，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督管理、風(fēng)險(xiǎn)管理及內(nèi)部控制建設(shè)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)研判、評估和防控機(jī)制。

2020年初爆發(fā)的突發(fā)事件對公立醫(yī)院產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，進(jìn)一步考驗(yàn)了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營能力。內(nèi)部審計(jì)作為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)監(jiān)督管理體系的重要力量，研究其在重大突發(fā)事件下，在防控醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)上發(fā)揮的作用，對公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的定位和價(jià)值有一定的意義。本文以Z省省級公立醫(yī)院為樣本，通過調(diào)查研究，分析公立醫(yī)院近幾年存在的主要經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中發(fā)揮的作用，并在此基礎(chǔ)上提出進(jìn)一步完善內(nèi)部審計(jì)防控經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)的措施。

一、文獻(xiàn)綜述

圍繞本文主題，主要選擇了公立醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)參與醫(yī)院運(yùn)營的文獻(xiàn)進(jìn)行評述。

（一）公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)分為內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)。外部系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)具有不可控的性質(zhì)。近幾年，公立醫(yī)院外部風(fēng)險(xiǎn)主要集中在突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)和法律政策風(fēng)險(xiǎn)。外部風(fēng)險(xiǎn)對內(nèi)部管理具有傳導(dǎo)效應(yīng)，會進(jìn)一步加劇內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。李玉英等（2018）提出，公立醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)主要包括外部風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。外部風(fēng)險(xiǎn)包括法律政策風(fēng)險(xiǎn)、行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)、公共關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)和客戶風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)、社會責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、人力資源風(fēng)險(xiǎn)、戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)、學(xué)習(xí)與成長風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)部流程風(fēng)險(xiǎn)。

外部突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)對內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的傳導(dǎo)，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行層面主要表現(xiàn)在收入降低、成本增加、物資緊缺、資金緊張等。黃惠文、馬興磊等人（2021）指出，公立醫(yī)院面對的突發(fā)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)療運(yùn)營管理秩序、醫(yī)療收支壓力和輿論等帶來的次生風(fēng)險(xiǎn)。許棟、胡豫等人（2020）指出，公立醫(yī)院運(yùn)營管理的難點(diǎn)包括醫(yī)療收入驟降、醫(yī)療盈余倒掛、現(xiàn)金流吃緊，面臨收支平衡和職工利益兜底的雙重壓力。張敏佳、翟輝輝等人（2022）指出，新發(fā)重大傳染病對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生的壓力主要表現(xiàn)為，醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅下降，醫(yī)療收入急劇下滑，醫(yī)院除常規(guī)支出外，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控成本攀升，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨盈余率下降、資金周轉(zhuǎn)困難等問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損巨大。

緊隨著取消藥品加成政策而來的改革是醫(yī)保結(jié)算改革，醫(yī)保結(jié)算改革產(chǎn)生的影響主要是對醫(yī)院的成本管理提出了更高的要求。張鈺婉、談在詳（2022）提出，隨著新醫(yī)改的深化，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付改革給公立醫(yī)院運(yùn)營帶來一定的影響，醫(yī)院通過加強(qiáng)精細(xì)化管理降低醫(yī)保結(jié)算方式帶來的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。周磊等（2018）提出，新醫(yī)改給公立醫(yī)院帶來5個(gè)方面的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，包括領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目決策風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院人力資源風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療過程風(fēng)險(xiǎn)。

（二）內(nèi)部審計(jì)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營

張慶龍（2021）認(rèn)為，內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督評價(jià)職能的發(fā)揮是加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防控的有效支撐。他提出內(nèi)部審計(jì)必須突出監(jiān)督與評價(jià)職能，對公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行事前、事中、事后全過程跟蹤審計(jì)監(jiān)督，從而降低發(fā)生經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的概率，減少決策失誤；從評價(jià)職能角度來看，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)全面、系統(tǒng)地評價(jià)醫(yī)院的運(yùn)營管理活動，提出針對性強(qiáng)的建議，從而促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理效率提高。

高松法、單櫻子（2018）提出，防護(hù)性與建設(shè)性是內(nèi)部審計(jì)最主要的兩個(gè)作用。他們提出，內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)范圍要對醫(yī)院管理經(jīng)營實(shí)現(xiàn)全覆蓋，要揭示運(yùn)營中的體制機(jī)制性問題，控制經(jīng)營過程中的風(fēng)險(xiǎn)。具體通過開展主營業(yè)務(wù)績效審計(jì)、內(nèi)部控制審計(jì)、重點(diǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)等，精確識別出導(dǎo)致問題發(fā)生的因素、存在風(fēng)險(xiǎn)和問題，協(xié)助尋求解決問題的途徑或提出預(yù)防措施，以維護(hù)醫(yī)院運(yùn)營穩(wěn)定。

趙衛(wèi)群等人（2017）指出，內(nèi)部審計(jì)作為公立醫(yī)院治理的重要內(nèi)容，在價(jià)值創(chuàng)造、風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制、防腐倡廉、績效評價(jià)等領(lǐng)域具有不可替代的重要作用。內(nèi)部審計(jì)要做國家法律的維護(hù)者，要做健全完善內(nèi)部控制的推動者，要做績效提升的促進(jìn)者。

二、調(diào)查數(shù)據(jù)分析

（一）基礎(chǔ)信息

本次調(diào)研對象主要為Z省內(nèi)17家省級公立醫(yī)院，通過發(fā)放調(diào)查問卷和訪談相結(jié)合的方式。調(diào)查對象包括綜合型醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員、內(nèi)部審計(jì)人員和財(cái)務(wù)監(jiān)管人員，從多層次、多維度了解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況。本次調(diào)查問卷共發(fā)放51份，回收43份，回收率84%。

（二）公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研情況

1.風(fēng)險(xiǎn)來源

調(diào)查顯示，83.72%的被調(diào)查對象認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營最大的風(fēng)險(xiǎn)來源于外部突發(fā)公共衛(wèi)生事件和醫(yī)療政策改革。此外，Z省綜合型醫(yī)院受政策、各類指標(biāo)考核和成本增長的影響，采取通過擴(kuò)體量、增規(guī)模的形式提高考核分母基數(shù)，從而完成指標(biāo)要求；大型綜合醫(yī)院無序擴(kuò)張擠壓，對專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生較大的影響，如綜合型醫(yī)院開始建立新院區(qū)發(fā)展婦科、兒科、生殖等專科，擠壓專科醫(yī)院的發(fā)展空間，對?？漆t(yī)院的業(yè)務(wù)量影響較大。

2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在以下方面：（1）業(yè)務(wù)量下降。一方面，公立醫(yī)院在疫情時(shí)期，派出大量醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)院除呼吸等科室業(yè)務(wù)量滿額外，其他科室出現(xiàn)要么缺醫(yī)護(hù)人員要么缺病人的情況；另一方面，綜合醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，對專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量產(chǎn)生較大影響，使部分專科醫(yī)院業(yè)務(wù)量下降。（2）非日常運(yùn)營成本增加。以2020年初的新冠疫情為例，醫(yī)院承擔(dān)的核酸成本，雖能獲得一定補(bǔ)助，但無法完全覆蓋；同時(shí)，期間醫(yī)院采購了大量的呼吸機(jī)等急需設(shè)備，采購成本高，可后期存在閑置情況，且還需維護(hù)成本。（3）多做多虧的現(xiàn)象。醫(yī)保結(jié)算方式的改革，在醫(yī)保核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，超標(biāo)準(zhǔn)部分成本將由醫(yī)院自己承擔(dān)。如果醫(yī)院未進(jìn)行合理的規(guī)劃管理，采取超標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，會使醫(yī)院業(yè)務(wù)量越多虧損越大。（4）采購內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)增高。緊急采購和預(yù)算外采購的前期可行性論證缺失，使采購方式和選擇供應(yīng)商均采用快速通道，造成采購內(nèi)部控制失效。（5）捐贈管理風(fēng)險(xiǎn)。特殊時(shí)期，捐贈物資巨大、種類繁多，物資的管理和使用缺少完善的機(jī)制支撐，容易造成物資浪費(fèi)，也帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。

3.風(fēng)險(xiǎn)后果

（1）部分醫(yī)院出現(xiàn)資金緊張現(xiàn)象。公立醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格依據(jù)指導(dǎo)價(jià)格，具有公益性和服務(wù)性。隨著醫(yī)療成本的增加，部分醫(yī)療收入已難以覆蓋醫(yī)療成本和管理成本。但是，由于醫(yī)院是現(xiàn)銷現(xiàn)收的方式，醫(yī)療收入能立即變現(xiàn)，且醫(yī)保資金也能快速收回，所以應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)較低。醫(yī)院依靠龐大的資金池滾動，未顯示出潛在的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，由于業(yè)務(wù)量下降，業(yè)務(wù)收入減少，而成本卻在增長，部分醫(yī)院出現(xiàn)資金緊張現(xiàn)象。再加上綜合型醫(yī)院的擴(kuò)張，后疫情時(shí)代的到來，醫(yī)院竭盡全力也很難恢復(fù)到原來的業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入。（2）物資過剩。部分醫(yī)院出現(xiàn)緊急采購物資嚴(yán)重過剩、捐贈物資堆積無法使用的情況，而國有資產(chǎn)處置又有物資具備報(bào)廢條件和年限要求。所以，醫(yī)院既無法處理這些物資也無法利用，造成了浪費(fèi)現(xiàn)象。

（三）內(nèi)部審計(jì)參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范調(diào)研情況

1.內(nèi)審參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范方式

根據(jù)調(diào)查顯示，內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中，主要發(fā)揮監(jiān)督職責(zé)。監(jiān)督的方式包括：（1）參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同會簽，發(fā)揮事前監(jiān)督的作用。（2）對醫(yī)院小額零星維修工程進(jìn)行審計(jì)，管理大型基建項(xiàng)目委托業(yè)務(wù)。（3）開展其他專項(xiàng)審計(jì)，如捐贈管理使用情況、財(cái)政專項(xiàng)資金審計(jì)、科研項(xiàng)目審計(jì)等。

2.內(nèi)審參與運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范效果

通過問卷和訪談的方式，了解醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范工作情況。由于內(nèi)審介入的范圍有限，審計(jì)力量也比較薄弱，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營方面發(fā)揮的作用相對有限，所以要取得較好的效果有一定難度。通過匿名問卷打分，分值集中分布在61—80分區(qū)間段，綜合評分均值70.53分，與訪談結(jié)果基本一致。

3.內(nèi)審在參與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范中存在的問題

（1）參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營范圍較小，在管理流程中的風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)設(shè)置較少。一些醫(yī)院的內(nèi)審僅參與了經(jīng)濟(jì)合同會簽，未參與事項(xiàng)決策，無法發(fā)揮事前風(fēng)險(xiǎn)防控的作用；事中的參與度較少，也僅參與基本建設(shè)的工程結(jié)算審計(jì)；事后審計(jì)，主要是通過開展審計(jì)項(xiàng)目的方式。由于審計(jì)力量有限和信息技術(shù)手段落后等原因，以開展財(cái)務(wù)規(guī)范性審計(jì)為主，未充分發(fā)揮內(nèi)審在運(yùn)營中的價(jià)值增值作用。（2）未充分發(fā)揮評價(jià)職責(zé)。雖然內(nèi)部審計(jì)每年會對醫(yī)院的內(nèi)部控制進(jìn)行有效性評價(jià)，但評價(jià)范圍僅限于財(cái)政規(guī)定的六大模塊，未對醫(yī)療業(yè)務(wù)的運(yùn)營績效進(jìn)行評價(jià)，也未對醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況進(jìn)行評估。（3）內(nèi)審工作不具有與時(shí)俱進(jìn)性。內(nèi)審未根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展和醫(yī)療行業(yè)政策變化提出建設(shè)性的建議，使得內(nèi)審在醫(yī)院的運(yùn)營中沒有必然性。

三、內(nèi)部審計(jì)進(jìn)一步提高運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范能力的措施建議

（一）從規(guī)范性審計(jì)向醫(yī)院運(yùn)營績效評價(jià)轉(zhuǎn)變，為醫(yī)院運(yùn)營效率提供決策支持

第一，加強(qiáng)對醫(yī)療業(yè)務(wù)績效的評估，為醫(yī)療運(yùn)行提供決策支持。如對百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用、床位周轉(zhuǎn)率等控費(fèi)指標(biāo)和醫(yī)保結(jié)算等重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析盈虧情況，為醫(yī)療業(yè)務(wù)的運(yùn)營和成本管控提供決策支持。第二，加強(qiáng)對采購業(yè)務(wù)和固定資產(chǎn)投資的績效評價(jià)。對醫(yī)療設(shè)備、基本建設(shè)和物資采購進(jìn)行經(jīng)濟(jì)和效益審計(jì)，關(guān)注其成本投入和效益，為醫(yī)院運(yùn)營中的大額投資提供決策支持。該類績效審計(jì)可貫穿采購全流程，內(nèi)審可實(shí)現(xiàn)全過程跟蹤。

（二）建立運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，為運(yùn)營安全保駕護(hù)航

首先，梳理醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、預(yù)算、合同、采購等全運(yùn)營過程經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)線，開展風(fēng)險(xiǎn)評估，確定經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，分類分級建立風(fēng)險(xiǎn)庫，按風(fēng)險(xiǎn)等級開展風(fēng)險(xiǎn)管控；每年根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需求，更新完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。其次，將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，設(shè)置提醒指令，定期匯總生成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防范提供參考。

（三）內(nèi)審工作緊跟醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略發(fā)展需求

根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，結(jié)合行業(yè)外部環(huán)境變化，適時(shí)調(diào)整審計(jì)工作方向，每年根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制訂審計(jì)工作計(jì)劃，參與醫(yī)院的運(yùn)營規(guī)劃，提出具有建設(shè)性和操作性的建議。

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