多元化“打包收費(fèi)”的成效與分析

摘" "要：目的：公立醫(yī)院價(jià)格改革是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，分析香港大學(xué)深圳醫(yī)院如何通過實(shí)施多項(xiàng)打包收費(fèi)政策，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利性，提高醫(yī)患滿意度。方法：闡述香港大學(xué)深圳醫(yī)院四類打包收費(fèi)項(xiàng)目和適應(yīng)范圍，收集深圳市四家三甲綜合醫(yī)院2016—2020年住院均次費(fèi)用數(shù)據(jù)，通過對(duì)比分析法，體現(xiàn)打包收費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的比價(jià)關(guān)系，提高醫(yī)患滿意度，達(dá)到收費(fèi)制度改革的醫(yī)改成效?？偨Y(jié)：在目前的收費(fèi)制度下以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效改革、醫(yī)?？刭M(fèi)等多項(xiàng)指標(biāo)體制下，多元化打包收費(fèi)模式適合現(xiàn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且是能夠提高醫(yī)療質(zhì)量、有效控費(fèi)和遏制過度醫(yī)療的收費(fèi)模式，可行性和推廣性強(qiáng)。

關(guān)鍵詞：多元化；打包收費(fèi)；成效；公立醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R193.2" " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " 文章編號(hào)：1673-291X（2023）22-0087-03

公立醫(yī)院綜合改革歷來是我國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)院的過度醫(yī)療現(xiàn)象仍是我們必須破解的重要課題。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性、遏制公立醫(yī)院趨利性仍是公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)。目前控費(fèi)指標(biāo)在各級(jí)衛(wèi)生行政部門的績(jī)效考核中處于更加明顯的位置。香港大學(xué)深圳醫(yī)院作為深港醫(yī)療合作的重要平臺(tái)和深化醫(yī)改的“試驗(yàn)田”，融合兩地的經(jīng)驗(yàn)，兼顧公平、公益、效率、質(zhì)量的均衡，先后在多個(gè)方面實(shí)施了綠色運(yùn)營(yíng)管理體系。由香港大學(xué)深圳醫(yī)院陸續(xù)推出的收費(fèi)模式改革，針對(duì)按項(xiàng)目收費(fèi)的弊端，探索控費(fèi)機(jī)制，做出了大膽的嘗試探索。近年來推出了四項(xiàng)打包收費(fèi)方式（表1）。

一、目的

按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》第五點(diǎn)：激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力中第（5）點(diǎn)深化醫(yī)保支付方式改革提及的科學(xué)制定醫(yī)保總額預(yù)算，合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整按病種、按床日、按人頭等的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。香港大學(xué)深圳醫(yī)院的打包收費(fèi)方式完全符合國(guó)家高質(zhì)量醫(yī)院發(fā)展價(jià)格改革模式，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性，使患者獲得感不斷增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了患者少支出、醫(yī)保少支付，醫(yī)院多收益、政府多好評(píng)的多贏效果[2]。

二、分析

（一）“打包收費(fèi)”與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的比價(jià)關(guān)系

“打包收費(fèi)”改革有利于醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，可降低患者負(fù)擔(dān)。以2018年數(shù)據(jù)為例，香港大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)療資源利用率較高，平均住院日為6.6天（全國(guó)平均8.9天）；收入結(jié)構(gòu)持續(xù)向好，藥占比為19.8%（全國(guó)平均為32.2%），醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）占比為38%（全國(guó)平均28.9%）；基本醫(yī)療服務(wù)門急診均次費(fèi)用較同級(jí)市屬綜合醫(yī)院低14%，初步測(cè)算，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用約1.2億元；住院病人次均費(fèi)用較同級(jí)市屬綜合醫(yī)院低32%，初步測(cè)算為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用約3.6億元[3]。

（二）“打包收費(fèi)”與深圳同級(jí)醫(yī)院綜合均次費(fèi)用對(duì)比

通過表2數(shù)據(jù)分析，香港大學(xué)深圳醫(yī)院實(shí)施“打包收費(fèi)”以來，住院患者與深圳市同類醫(yī)院對(duì)比，平均住院日為6.6天，住院均次費(fèi)用比三甲醫(yī)院均值減少26%。

（三）“打包收費(fèi)”與按項(xiàng)目收費(fèi)的對(duì)比

以廣東省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式為例，其主要為按項(xiàng)目收費(fèi)，但按項(xiàng)目收費(fèi)可以通過多個(gè)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目疊加收費(fèi)，容易引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲現(xiàn)象，不利于醫(yī)療費(fèi)用控制。另外，由于項(xiàng)目名稱不規(guī)范、服務(wù)界定不清晰、內(nèi)涵缺失、標(biāo)準(zhǔn)化程度不高等原因，難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為起到規(guī)范作用。隨著醫(yī)改過程中對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式改革的不斷推進(jìn)，廣東省進(jìn)行了多種收費(fèi)方式改革探索，較為突出的是“打包收費(fèi)”及“技耗分離”收費(fèi)方式改革。此兩種收費(fèi)模式的改革使原來單一的按項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)向多元化復(fù)合式收費(fèi)。新時(shí)期醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)模式的改革及推進(jìn)，進(jìn)一步深化了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，增強(qiáng)了醫(yī)保治理的系統(tǒng)性和協(xié)同性，提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的效率和水平[4]。

三、總結(jié)

（一）“打包收費(fèi)”的優(yōu)勢(shì)

1.醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)合理，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。

2.“打包收費(fèi)”簡(jiǎn)單易實(shí)施。比如，住院診療打包收費(fèi)項(xiàng)目，臨床收費(fèi)護(hù)士從煩瑣的項(xiàng)目收費(fèi)中解脫出來，不需要計(jì)算吸氧的時(shí)間、每項(xiàng)操作的計(jì)費(fèi)等，杜絕了分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超頻次收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。全科門診和手術(shù)病種打包收費(fèi)方式遏制了過度醫(yī)療、過度檢查、大處方等醫(yī)療行為。

3.改革經(jīng)驗(yàn)可借鑒，改革模式可推廣，社會(huì)效益好。對(duì)于香港大學(xué)深圳醫(yī)院基于良好的醫(yī)院文化及綜合改革措施推出的打包收費(fèi)方法改革，時(shí)任副總理孫春蘭視察醫(yī)院后認(rèn)為打包收費(fèi)“理念好，站位高，有特色”；國(guó)家衛(wèi)健委將香港大學(xué)深圳醫(yī)院的“打包收費(fèi)”模式通過簡(jiǎn)報(bào)方式發(fā)送全國(guó)借鑒，并在兩期全國(guó)培訓(xùn)班培訓(xùn)推廣?！按虬召M(fèi)”實(shí)施方法載入了中國(guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告（2020）藍(lán)皮書、廣東省醫(yī)療保障局2020年“醫(yī)保白皮書”。目前已發(fā)表打包收費(fèi)方面學(xué)術(shù)論文2篇；榮獲2021年廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)資助立項(xiàng)課題2項(xiàng)，2020年深圳市現(xiàn)代醫(yī)院管理創(chuàng)新項(xiàng)目“勒杜鵑”二等獎(jiǎng)。住院診療費(fèi)項(xiàng)目“打包收費(fèi)”模式已經(jīng)在深圳市部分中醫(yī)醫(yī)院借鑒推廣。

（二）“打包收費(fèi)”推行中存在的問題

1.住院手術(shù)病種“打包收費(fèi)”項(xiàng)目推行不順利，究其原因，首先是病種選擇困難。根據(jù)香港大學(xué)深圳醫(yī)院報(bào)表資料分析，2015年由香港大學(xué)深圳醫(yī)院自行選擇測(cè)算的10個(gè)住院手術(shù)病種打包收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)展順利，但國(guó)家2018年推行的57個(gè)住院手術(shù)病種“打包收費(fèi)”項(xiàng)目執(zhí)行力度不理想。其次是醫(yī)患溝通不暢。按項(xiàng)目收費(fèi)模式推廣多年已成為習(xí)慣，而現(xiàn)推行病種一口價(jià)，醫(yī)生與患者還需要進(jìn)行溝通，加之自主選擇、無強(qiáng)制約束或激勵(lì)制度，必然導(dǎo)致政策的流產(chǎn)（與當(dāng)年推行的單病種收費(fèi)如出一轍）。最后，由于香港大學(xué)深圳醫(yī)院開院時(shí)間只有8年，收治的病種未能達(dá)到國(guó)家統(tǒng)籌下病種的選擇，還有手術(shù)方式的改革、病情進(jìn)展的復(fù)雜性、各項(xiàng)醫(yī)療考核指標(biāo)等也是影響57個(gè)住院手術(shù)病種打包收費(fèi)項(xiàng)目推行的原因。

2.全科門診的定位。由于香港大學(xué)深圳醫(yī)院自建院起一直推行先全科后?？频木驮\模式，以三甲醫(yī)院、高水平醫(yī)院為定位發(fā)展，細(xì)化專病?？?，因此，全科病人就診人次出現(xiàn)逐年下降現(xiàn)象。

3.?？啤按虬召M(fèi)”在香港大學(xué)深圳醫(yī)院得以推廣因其有特殊的文化背景。而這種不可選擇醫(yī)生預(yù)約、不按醫(yī)生職稱分別定價(jià)的情況，在國(guó)內(nèi)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以推行。

4.各項(xiàng)“打包收費(fèi)”能在香港大學(xué)深圳醫(yī)院推行也基于其特殊的薪酬制度和以醫(yī)療質(zhì)量為主的績(jī)效考核背景，即充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，遏制醫(yī)務(wù)人員的趨利心態(tài)。國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)以盈利為目的，著眼虛增服務(wù)量、過度治療、過度檢查，從而提高績(jī)效收入。這也是導(dǎo)致其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法推行的原因。

四、體會(huì)

展望未來，香港大學(xué)深圳醫(yī)院將認(rèn)真貫徹新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作的方針，借助粵港澳大灣區(qū)戰(zhàn)略的全面實(shí)施和建設(shè)深圳社會(huì)主義先行示范區(qū)的時(shí)代機(jī)遇，以“建灣區(qū)高地，登國(guó)際巔峰”為目標(biāo)，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，融合國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量體系，開展實(shí)踐與探索。

第一，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)得失，繼續(xù)推出適合臨床科室的“打包收費(fèi)”項(xiàng)目，如安寧療護(hù)患者按床日收費(fèi)下的門診口腔診療患者的治療方式、中醫(yī)推拿按摩打包等項(xiàng)目，既方便醫(yī)務(wù)人員收費(fèi)管理，又方便患者對(duì)收費(fèi)的理解。

第二，全科“打包收費(fèi)”模式推向社康醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同步試行兒童門診“打包收費(fèi)”。

第三，在深圳市執(zhí)行30項(xiàng)耗材打包項(xiàng)目基礎(chǔ)上，擴(kuò)展增加更多的“項(xiàng)目+耗材”打包收費(fèi)模式，如吸氧治療（含吸氧耗材）、血糖監(jiān)測(cè)（含血糖測(cè)試紙）、DR檢查（含DR膠片）等。

第四，手術(shù)病種“打包收費(fèi)”可進(jìn)一步優(yōu)化，可重新修訂可行性強(qiáng)的病種“打包收費(fèi)”模式。

第五，過于細(xì)化的收費(fèi)項(xiàng)目易導(dǎo)致臨床出現(xiàn)拆分收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。新增收費(fèi)項(xiàng)目充分參考國(guó)際ICD-9-CM3操作名稱命名，基于成本定價(jià)，有利于DIP或DRG結(jié)算提供依據(jù)。

第六，在住院次均費(fèi)用不高的情況下（實(shí)際上沒有利益驅(qū)動(dòng)情況下、在薪酬制度改革的基礎(chǔ)上）可以推廣住院打包收費(fèi)。在ICD-9結(jié)構(gòu)框架基礎(chǔ)上，做大范圍的“打包收費(fèi)”嘗試，推動(dòng)價(jià)格改革。

通過醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，既體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值，又提高了醫(yī)院可支配收入。更重要的是，患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用、政府節(jié)約了醫(yī)?；鹬С?，充分體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、患者、政府“三贏”。新時(shí)期，特別是后疫情時(shí)期以廣東省改革為例進(jìn)行的多元化復(fù)合式收費(fèi)模式改革，目前正在向多元化復(fù)合式收費(fèi)體系過渡。在進(jìn)一步推進(jìn)多元化復(fù)合式收費(fèi)模式改革的同時(shí)，需要完善相關(guān)配套政策及措施。若同一城市不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于改革意愿差異執(zhí)行不一樣的收費(fèi)政策，同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行不一樣的收費(fèi)方式和價(jià)格，患者就會(huì)提出較多質(zhì)疑。此外，由于“打包收費(fèi)”政策未能在全國(guó)各地普遍試行，異地醫(yī)保部門不理解或不承認(rèn)該政策，影響參保人的權(quán)益。而且目前醫(yī)保局更多關(guān)注醫(yī)?；颊叩母顿M(fèi)端，卻忽略了收費(fèi)制度的改革與推動(dòng)。因此，優(yōu)化并推進(jìn)“打包收費(fèi)”政策，應(yīng)同步獲得各地醫(yī)保部門對(duì)該項(xiàng)政策的認(rèn)可與支持。

參考文獻(xiàn)：

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[2]" "廣東省衛(wèi)生健康委，深圳市衛(wèi)生健康委，港深醫(yī)院.創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展：港深醫(yī)院改革探索與實(shí)踐[R]//醫(yī)改藍(lán)皮書 中國(guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告（2020）：341-378.

[3]" "肖學(xué)主.踐行公立醫(yī)院改革 探索打包收費(fèi)新方法[R]//廣東醫(yī)療保障發(fā)展報(bào)告（首卷），2020：296-302.

[4]" "丘金彩，楊心怡，楊柳，等.新時(shí)期醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)模式探討：以廣東省為例[J].財(cái)務(wù)管理研究，2021（11）：80-83.

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