遠(yuǎn)端腓動脈穿支皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用

張博聞,鐵 軍,丁 一,馬國續(xù),張梓煬,吳建科,張漢霖,康 毅,趙 飛,黃永祿

足踝部解剖結(jié)構(gòu)相對特殊,各種因素引起皮膚軟組織缺損,以至足部骨、肌腱暴露,臨床中選擇皮瓣覆蓋足踝部創(chuàng)面達(dá)到治愈效果。目前已知30多種皮瓣可用來覆蓋四肢創(chuàng)面,皮瓣切取的方式也已從傳統(tǒng)切取轉(zhuǎn)變成更為精細(xì)的操作,供區(qū)利用穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面。穿支皮瓣血供是由穿出深筋膜后血管外膜直徑≥0.5 mm的血管提供,不需探查深筋膜深面確定穿支,穿支皮瓣的優(yōu)勢在于不損傷主要組織結(jié)構(gòu),降低供區(qū)損傷至最低。腓動脈穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面的研究已有多年,顧玉東院士[1]早在30年前就切取小腿腓動脈皮瓣覆蓋小腿創(chuàng)面,證實(shí)自近至遠(yuǎn)端發(fā)出的第二條穿支直徑最長,故此條穿支血管可選擇為游離皮瓣的供血血管。隨著近年來顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展及解剖學(xué)研究的深入,小腿腓動脈穿支皮瓣切取方式逐漸成熟,成活率獲得保障[2],帶血管蒂或游離的方式用以修復(fù)四肢創(chuàng)面及口腔創(chuàng)面[3-4]。本課題組采用9例小腿標(biāo)本進(jìn)行解剖研究,通過觀察穿支血管類型、穿支數(shù)量,分析穿支位置及走形,展示穿支解剖特點(diǎn);選擇遠(yuǎn)端腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面,探究此穿支因距離優(yōu)勢修復(fù)足部創(chuàng)面的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究收集2018年12月至2021年12月足踝部創(chuàng)面患者22例,男性18例、女性4例;年齡區(qū)間為24～52歲,平均年齡為38.2歲。足踝部平均創(chuàng)傷面積為3.1 cm×1.3 cm～7.5 cm×4.6 cm,所有患者無下肢血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性消耗性基礎(chǔ)疾病。下肢血管CTA顯示腘動脈及其分支未見斷裂及閉塞,血流通暢性良好。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者入院行術(shù)前常規(guī)檢查,積極手術(shù)干預(yù),先行骨折復(fù)位固定、創(chuàng)面清創(chuàng)等手術(shù),為后期皮瓣手術(shù)創(chuàng)造條件。完善術(shù)前CTA檢查,Doppler精準(zhǔn)定位腓動脈遠(yuǎn)端穿支并做標(biāo)記。

1.3 手術(shù)方法:術(shù)前使用Doppler超聲精準(zhǔn)定位遠(yuǎn)端穿支。術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng),修剪創(chuàng)緣,剪除壞死組織。根據(jù)足踝部創(chuàng)面制作樣布(紗布),畫線筆標(biāo)記骨性標(biāo)記,標(biāo)記腓動脈體表投影,依照創(chuàng)面樣布設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣切線應(yīng)大于樣布邊緣1 cm。切開皮瓣前緣,逐層切開至深筋膜層,辨別穿支,裸化遠(yuǎn)端穿支血管,探查穿支有無異常,再次切開畫線后緣側(cè)至深筋膜層,期間仔細(xì)止血。皮瓣切取后觀察血供,血供正常后按照設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣并縫合,多根引流條防止皮下積血。

1.4 術(shù)后處理:術(shù)后兩周內(nèi)制動,避免蒂部受壓及扭轉(zhuǎn),患肢保暖,定時記錄皮瓣相關(guān)指標(biāo),評估皮瓣?duì)顟B(tài),定期溫鹽水沖洗,更換敷料,防止積血浸泡皮瓣,兩周后創(chuàng)面拆線及漸進(jìn)性康復(fù)鍛煉。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn):采用AOFAS標(biāo)準(zhǔn)評價患足功能[5],綜合各項(xiàng)得分。差為50分以下,可為50～74分,良為75～89分,優(yōu)為90～100分。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果:本組22例患者因各種病因需選擇遠(yuǎn)端腓動脈穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋踝部或足部創(chuàng)面,所有病例穿支皮瓣存活,僅有其中兩個病例的皮瓣因靜脈危象,局部皮瓣發(fā)生青紫及部分腫脹,經(jīng)積極干預(yù)后,靜脈危象解除。術(shù)后隨訪6個月,19例患者的皮瓣無臃腫,3例患者的皮瓣略微臃腫,均無瘢痕回縮形成,且對穿鞋及行走無影響。采用美國“AOFAS標(biāo)準(zhǔn)”評價患足功能,優(yōu)良率為90.90%。

2.2 典型病例

2.2.1 典型病例1:男性,44歲,主因“右足跟昆蟲叮咬后繼發(fā)感染”被收治住院。查體示右足跟部皮膚軟組織壞死感染并部分缺損,跟周組織外露,瘢痕粘連,創(chuàng)面大小約3.1 cm×1.3 cm,創(chuàng)面可見膿性分泌物覆蓋,無肉芽生長,內(nèi)見竇道形成,傷口深達(dá)跟骨,部分跟周組織感染壞死。完善術(shù)前相關(guān)檢查及檢驗(yàn),CTA顯示自腘動脈后的腓動脈通暢,術(shù)前Doppler超聲行穿支定位?；贾鍎?chuàng),壞死組織去除,右小腿外側(cè)切取腓動脈最遠(yuǎn)端穿支皮瓣,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近于外踝水平,皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋右足跟部創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣無靜脈危險及壞死,未見感染。隨訪見皮瓣無臃腫,較周邊皮膚色澤差異較小,對日常行走無影響,患者對治療效果滿意。

2.2.2 典型病例2:男性,47歲,主因“車禍致左足跟骨骨折術(shù)后組織壞死”被收治住院。查體示左足跟部鋼板部分外露,皮膚軟組織壞死,創(chuàng)面大小約6.8 cm×4.5 cm,跟周組織表面附著少量分泌物滲出,跟周邊緣見少量肉芽生長。完善術(shù)前相關(guān)檢查及檢驗(yàn),CTA顯示自腘動脈后的腓動脈通暢,術(shù)前Doppler超聲行穿支定位。左小腿外側(cè)切取腓動脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣,將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋跟周創(chuàng)面,供區(qū)縫合無張力。術(shù)后皮瓣無靜脈危險及壞死,未見感染。隨訪見皮瓣無臃腫,較周邊皮膚色澤差異較小,對日常行走無影響,患者對治療效果滿意。

3 討論

顯微外科技術(shù)的突飛猛進(jìn)使顯微外科醫(yī)生不斷追求個性化皮瓣的設(shè)計(jì),以達(dá)到最小的損傷制作皮瓣覆蓋創(chuàng)面[6]。穿支的血供是皮瓣存活的首要條件[7],腓動脈穿支血管向外淺出深筋膜,在淺筋膜層中每條穿支的一級分支與相鄰穿支的一級分支相連,構(gòu)成一級分支間的貫通。一級分支再發(fā)出二級分支相連形成血管網(wǎng)鏈,在前、后正中線可見脛前、后動脈穿支發(fā)出的二級分支與腓動脈穿支的二級分支形成血管網(wǎng),故腓動脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)的范圍可達(dá)到前后正中線,可獲得相對豐富、對稱的血流供應(yīng),使皮瓣存活率大大增加。

足踝部組織結(jié)構(gòu)特殊,無肌肉組織覆蓋,皮膚軟組織缺損后出現(xiàn)肌腱及骨質(zhì)外露,且皮膚彈性較差,易變?yōu)殡y愈性創(chuàng)面[8],根據(jù)足踝部位的創(chuàng)面,決定對不同的皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋。選擇合適的皮瓣覆蓋創(chuàng)面對患者日后的恢復(fù)及生活行為具有重要意義[9]。對于足踝部大面積組織缺損的創(chuàng)面,可選擇游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋能獲得滿意效果,但游離皮瓣對顯微吻合技術(shù)要求高[10]。對于無法使用股前外側(cè)皮瓣的患者,可選用腹部淺動脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部大面積組織缺損,但體態(tài)偏胖患者皮瓣臃腫是此皮瓣的劣勢[11],故足踝部小面積軟組織缺損一般不采用上述兩種游離皮瓣[12]。脛后動脈穿支皮瓣對于修復(fù)內(nèi)踝及足部背部創(chuàng)面可作為選擇,但對于前足的覆蓋仍存在困難[13]。利用小腿腓動脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣可覆蓋足外踝、足背及前足優(yōu)勢突出[14-16],臨床上還可以切取帶有腓骨的復(fù)合組織瓣,做到覆蓋創(chuàng)面的同時修復(fù)骨缺損[17]。小腿腓動脈穿支皮瓣因穿支位置較固定且明確,術(shù)中易分離,皮瓣血供充足且成活率高,腓動脈最遠(yuǎn)端穿支的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝尖水平,解剖實(shí)例上證實(shí)了穿支的存在,可利用此穿支為皮瓣提供營養(yǎng),修復(fù)足部創(chuàng)面。此次研究也利用此處穿支修復(fù)小型創(chuàng)面效果良好,但考慮變異支存在且血管外徑有時不符合穿支標(biāo)準(zhǔn),不能完全滿足皮瓣血供要求,故臨床使用此處穿支需謹(jǐn)慎。本研究術(shù)前通過對穿支的評估及術(shù)中探查,在保證有充足血供的評估條件下,選擇就近小腿腓動脈遠(yuǎn)端穿支修復(fù)足踝部創(chuàng)面,取得了滿意的效果。

此皮瓣優(yōu)勢表現(xiàn)為以下幾點(diǎn):①切取腓動脈穿支皮瓣,穿支位置較恒定,變異率低,血管直徑可靠,血管蒂長度符合標(biāo)準(zhǔn),最遠(yuǎn)端穿支血管近踝關(guān)節(jié)水平,具有距離優(yōu)勢;②可制作微型穿支皮瓣,以最小的損傷滿足踝關(guān)節(jié)及足部中、小型軟組織缺損的修復(fù),受區(qū)功能及美觀程度保留完好;③皮瓣供區(qū)多可直接牽拉縫合,瘢痕形成有限;④筋膜層中各穿支主要分支相連,血管網(wǎng)豐富,且與脛前及脛后動脈穿支的主要分支連通,血供有保障,利用遠(yuǎn)端穿支可使腓動脈穿支皮瓣達(dá)到最佳修復(fù)距離,減少供區(qū)損傷;⑤居于中段2/3區(qū)域的腓動脈穿支較首尾段更加穩(wěn)定,可作為游離皮瓣可靠供區(qū);⑥腓側(cè)穿支皮瓣菲薄,質(zhì)地較柔軟,皮瓣順應(yīng)性較好,后期與鄰近皮膚色澤相近,外觀滿意度高,功能好;⑦與游離皮瓣相比,帶蒂皮瓣安全性較高,且操作較易,適宜推廣。

腓動脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣可用來修復(fù)外側(cè)踝關(guān)節(jié),足部外側(cè)及背部的中、小型軟組織缺損。根據(jù)其穿支解剖特點(diǎn),利用最遠(yuǎn)端穿支(近踝關(guān)節(jié)水平)達(dá)到最佳修復(fù)距離,縮小供區(qū)切取范圍。術(shù)前根據(jù)CTA檢查腓動脈穿支分布規(guī)律,再使用Doppler超聲精準(zhǔn)定位遠(yuǎn)端穿支位置,減少術(shù)中盲目操作。利用最小的供區(qū)切取覆蓋創(chuàng)面,既不影響供區(qū)功能,又能使患肢外形和功能達(dá)到最佳狀態(tài),這是手足顯微外科醫(yī)師奮斗的目標(biāo)。