原位開窗在胸主動脈的應(yīng)用與研究進(jìn)展△

吳秀鵬，秦 敏，張杰峰

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053

2 山東陽光融和醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濰坊 261072

3 濰坊市人民醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261041

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是在影像學(xué)技術(shù)的輔助下，利用導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)行主動脈腔內(nèi)操作的技術(shù)，可在較大程度上減少機(jī)體創(chuàng)傷程度。目前，TEVAR還存在一系列問題，如錨定區(qū)不足、各種并發(fā)癥、動脈壁的運(yùn)動等，部分患者中還會存在因血管狹窄或廣泛動脈硬化斑塊、鈣化等導(dǎo)致的通路不順情況[1-4]。臨床上較為常用的方法包括雜交技術(shù)、平行支架技術(shù)（如煙囪技術(shù)、三明治技術(shù)及潛望鏡技術(shù)）、原位開窗技術(shù)、體外預(yù)開窗技術(shù)等[5]。其中，原位開窗作為一種超適應(yīng)證技術(shù)，可解決錨定區(qū)不足問題，在很大程度上縮小了胸主動脈支架放置的禁區(qū)，其使支架近端能夠跨越主動脈弓成角較急的部位，降低了“鳥嘴構(gòu)型”的發(fā)生率。此外，分支支架具有支撐固定作用，可以減少支架固定所需的徑向力，降低了支架前端新發(fā)破口和支架緣性逆行撕裂的風(fēng)險[6]。原位開窗不依賴術(shù)前精準(zhǔn)測定，操作難度相對較小，并發(fā)癥率相對較低，因此，有著較大的發(fā)展?jié)摿?。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對原位開窗技術(shù)的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 原位開窗的發(fā)展歷程

2003年，McWilliams等[7]首次通過動物實(shí)驗(yàn)證明了原位開窗技術(shù)的可行性。2004年，McWilliams等[8]又首次報(bào)道了利用原位開窗治療胸主動脈瘤的成功案例，即利用尾端磨尖的“SV-5，0.018-inch”導(dǎo)絲實(shí)現(xiàn)破膜，以重建左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）血供。2008年，Numan等[9]首次通過動物實(shí)驗(yàn)證明了全主動脈弓腔內(nèi)修復(fù)的可能性。2009年，Sonesson等[10]首次報(bào)道了全主動弓腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合無名動脈（innominate artery，IA）和左頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）雙開窗并覆蓋LSA的患者。2012年，Murphy等[11]首次將激光開窗技術(shù)應(yīng)用到了胸主動脈原位開窗中。2015年，繼激光技術(shù)之后，射頻技術(shù)也被報(bào)道用于原位開窗[12]。

近年來，研究已經(jīng)證明了原位開窗的可行性。2019年，Xiang等[13]納入了37例原位針刺開窗患者，總成功率為96.4%，且短期隨訪效果較好。2022年初，國內(nèi)一篇關(guān)于TEVAR聯(lián)合原位開窗治療效果的Meta分析更加印證了原位開窗術(shù)的可靠性[14]。

2 原位開窗的基本步驟及技術(shù)要點(diǎn)

原位開窗是在覆膜支架放置之后通過一定的方法將支架覆膜的纖維適度破壞，形成適宜的窗口并放置分支支架，隔絕主動脈病變同時重建分支血流的一項(xiàng)技術(shù)。原位開窗基本步驟包括主體覆膜支架放置、破膜開窗、窗口擴(kuò)大、分支支架放置。覆膜支架的開窗方式主要有物理方法和機(jī)械方法，物理方法包括激光開窗和射頻開窗，機(jī)械方法指針刺開窗。

2.1 破膜開窗

能否順利完成破膜開窗是原位開窗技術(shù)的關(guān)鍵步驟，目前常用的是針刺開窗、激光開窗，射頻技術(shù)也有應(yīng)用，但報(bào)道相對較少，其中，激光和射頻技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是窗口整潔且高效，但有時受限于設(shè)備；針刺開窗設(shè)備選擇靈活，可直接用導(dǎo)絲尖端或穿刺針穿刺。

如何順利到達(dá)開窗部位和高質(zhì)量破窗是原位開窗技術(shù)首要的考慮，IA和LCCA路徑相對較短且多垂直起源于主動脈弓，因此，保持適宜的破膜和擴(kuò)窗角度（90°）相對容易，即保證最佳的破膜和擴(kuò)窗質(zhì)量[15-17]。Shang等[17]和向一郎[18]報(bào)道使用了肝穿刺針通過12 F鞘管對IA和LCCA進(jìn)行開窗，均獲得成功。對于IA和LCCA共干的情況，有研究推薦在其起源處行雙開窗，并植入兩個平行的分支支架，避免單一通道的顱腦供血[6]。

LSA起源角度過小常導(dǎo)致穿刺力度不足，并且針尖易產(chǎn)生滑動或滑脫，切割覆膜織物致其撕裂，甚至刺傷動脈壁[17,19-20]，因此，針對LSA的腔內(nèi)操作可能需要特殊的穿刺設(shè)備。Tan等[21]利用“重返真腔導(dǎo)管（Outback LTD）”對迂曲的LSA進(jìn)行了原位針刺開窗，結(jié)果較好。有研究將自主研發(fā)的可調(diào)穿刺針與Fustar可調(diào)彎鞘組成了新的原位開窗系統(tǒng)，可以調(diào)節(jié)穿刺針和鞘管角度而實(shí)現(xiàn)垂直穿刺。另外，該系統(tǒng)還具有固定氣囊和穿刺深度調(diào)節(jié)裝置[22-23]。此外，Hongo等[24]使用了一項(xiàng)魷魚捕獲技術(shù)來牽引導(dǎo)管垂直于胸主動脈支架，實(shí)現(xiàn)垂直穿刺，同時可以縮短手術(shù)時間。Manning等[25]通過構(gòu)建肱動脈-股動脈導(dǎo)絲牽引支持預(yù)彎的鞘管垂直于主動脈弓，由于導(dǎo)絲牽拉可能導(dǎo)致支架移位，操作過程中胸主動脈支架并未與輸送系統(tǒng)分離，以隨時調(diào)整支架位置。

目前胸主動脈的原位開窗均為逆行開窗，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）從LSA、LCCA或IA入路到開窗位置的路徑距離相對短；（2）能夠準(zhǔn)確找到穿刺區(qū)域，且易于施加力度。當(dāng)然，在對移植物施加力度時，會使移植物覆膜結(jié)構(gòu)凹陷，可能導(dǎo)致穿刺針的不穩(wěn)定；如果穿刺角度過小，會給支架一個斜向的推力，有可能導(dǎo)致移位[26]。

2.2 窗口擴(kuò)大

破膜開窗成功后引入導(dǎo)絲，用于引導(dǎo)窗口擴(kuò)張以及分支支架放置，窗口的大小及形狀應(yīng)當(dāng)盡可能貼合展開的分支支架。對于針刺開窗，可以通過穿刺針中間孔引入導(dǎo)絲；激光開窗可能需要先讓激光導(dǎo)管進(jìn)入移植物腔內(nèi)。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，交替使用不同尺寸的球囊進(jìn)行擴(kuò)張[17,19,22,27]。

擴(kuò)窗所用的球囊主要為非順應(yīng)性球囊和切割球囊2種。研究顯示，擴(kuò)窗時非順應(yīng)性球囊優(yōu)于切割球囊，雖然利用切割球囊形成的窗口更接近圓形，但也造成了更多纖維斷裂，產(chǎn)生了更多游離纖維，這會增加栓塞風(fēng)險，且影響支架的耐久度[15,19,28]。另外，使用不同尺寸的球囊依次擴(kuò)張，可以避免窗口過大導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生，直接使用大球囊或擴(kuò)張速度偏快也會導(dǎo)致窗口邊緣的皺褶過多，且容易彈性回縮，難以保證開窗效果[15,20,29]。

2.3 分支支架放置

分支支架經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)至窗口合適的位置展開，其分為裸支架和覆膜支架，覆膜支架又分為自膨式覆膜支架和球擴(kuò)覆膜支架。王利新等[22]研究顯示，球擴(kuò)覆膜支架是分支支架的較優(yōu)選擇。Gao等[30]研究顯示，只有當(dāng)病變僅累及主動脈弓小彎側(cè)時才會使用裸分支支架。

原位開窗技術(shù)產(chǎn)生窗口較小，分支支架可與主體支架緊密接觸而不易出現(xiàn)內(nèi)漏，這優(yōu)于煙囪技術(shù)。在放置分支支架時，將支架兩端塑成沙漏狀可以進(jìn)一步降低內(nèi)漏的發(fā)生率，同時術(shù)中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏可以進(jìn)行球囊后擴(kuò)或在分支支架內(nèi)放置額外的支架來進(jìn)行穩(wěn)固[21,31]。如果原位開窗重建血管失敗，可利用煙囪技術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救[32]。此外，如果左椎動脈起始位置過低，分支支架將面臨著陸區(qū)不足問題[19]。

3 原位開窗技術(shù)實(shí)踐中的重點(diǎn)問題

3.1 主動脈覆膜支架材質(zhì)與結(jié)構(gòu)對技術(shù)實(shí)施的影響

不同材質(zhì)和結(jié)構(gòu)的覆膜支架在破膜和擴(kuò)窗時的表現(xiàn)不同。目前，臨床上常用于原位開窗的胸主動脈覆膜支架：Zenith TX2、Relay、Valiant、TAG以及Ankura等，覆膜材質(zhì)方面主要有3種：聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）、膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）以及聚酯（滌綸/polyester，PET），其中，ePTFE是經(jīng)過膨化或拉伸處理的PTFE，在繼承PTFE材料密封性的同時，還具有較好的縱向與橫向穩(wěn)定性。

PET材質(zhì)的覆膜支架（如Valiant、Relay）不易穿透，并且后續(xù)的球囊也不容易進(jìn)入穿刺孔[33]。因此，有研究利用頭端細(xì)小而質(zhì)地堅(jiān)硬的支撐導(dǎo)管跟隨導(dǎo)絲先一步擴(kuò)大窗口，使窗口能夠允許4 mm球囊進(jìn)入[27]。McWilliams等[8]研究顯示，應(yīng)避免在移植物首端進(jìn)行開窗，因其覆膜較厚難以破膜和擴(kuò)窗，可能導(dǎo)致分支支架難以充分展開繼而在隨訪中出現(xiàn)狹窄并發(fā)癥。如果開窗位置位于移植物支撐結(jié)構(gòu)附近，對窗口質(zhì)量也會造成影響。

PTFE材質(zhì)的覆膜相對比較容易穿刺和擴(kuò)張，因此可以降低操作難度，盡早恢復(fù)分支血管灌注[34]。PTFE材質(zhì)覆膜在開窗時窗緣產(chǎn)生撕裂較少，窗口形態(tài)也近似橢圓，可以較好地貼合分支支架，從而降低內(nèi)漏（Type Ⅲ）發(fā)生率，這一優(yōu)勢在使用Ankura支架時更為明顯[15,27,35]。研究顯示，PTFE材質(zhì)的覆膜受到激光或射頻的灼燒可能釋放有毒的顆粒物質(zhì)。因此，該材質(zhì)的覆膜支架在以激光或射頻為基礎(chǔ)的應(yīng)用中可能存在一定的局限[28,36]。

3.2 腦循環(huán)保護(hù)

合理的腦循環(huán)保護(hù)是降低術(shù)中、術(shù)后腦卒中發(fā)生率的關(guān)鍵，一直以來備受爭議[37]。原位開窗技術(shù)中的腦卒中可分為缺血性卒中和栓塞性卒中，預(yù)防缺血性卒中主要依靠腦血流灌注支持，栓塞性卒中則需要注意操作過程中產(chǎn)生的栓子。此外，還應(yīng)警惕隨訪期間的卒中并發(fā)癥。

IA和LCCA的開窗根據(jù)具體情況決定是否需要行腦灌注支持。Sonesson等[10]提出的體外循環(huán)模式為股動脈插管引出血液，冰浴冷卻（溫度下降約5 ℃）后經(jīng)由雙側(cè)頸總動脈回輸。也有研究通過右股總靜脈入路向右心房插管，氧合、低溫處理后經(jīng)上肢動脈回輸[17,38]。魏立春等[39]則根據(jù)不同患者的大腦Willis環(huán)、前后交通動脈完整性以及雙側(cè)椎動脈優(yōu)勢情況，提出了一種個體化體外循環(huán)轉(zhuǎn)流模式。此外，Hanley等[40]提出了鞘管轉(zhuǎn)流技術(shù)，其最初用于腹主動脈瘤的復(fù)雜性腔內(nèi)修復(fù)，從而保障遠(yuǎn)端肢體的血液供應(yīng)，后來逐漸應(yīng)用至胸主動脈的腔內(nèi)治療中。Xiong等[41]利用兩根側(cè)邊開孔的9 F鞘管對LSA和LCCA進(jìn)行暫時性的血流灌注。Gao等[30]利用一根16 F鞘、一根14 F鞘以及兩根8 F鞘組成靈活巧妙的鞘管轉(zhuǎn)流系統(tǒng)。彭智猷等[42]研究顯示，通過鞘管轉(zhuǎn)流系統(tǒng)進(jìn)行臨時順行血流灌注能達(dá)到有效的腦保護(hù)。

操作過程中產(chǎn)生的栓子，有學(xué)者將其區(qū)分為氣體和固體來對腦栓塞相關(guān)問題進(jìn)行系統(tǒng)研究[43]。激光或射頻開窗雖然可以產(chǎn)生比較整潔的窗口，但在燒灼支架覆膜的過程中可能產(chǎn)生氣泡、碎屑或微小的血凝塊等，這些均可能增加遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險[16,22,28,42]。因此，行激光破膜后可經(jīng)鞘管回抽約20 ml血液，以防止遠(yuǎn)端栓塞[42]。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，激光開窗不會產(chǎn)生可見的栓子，但其存在一定局限：（1）濾器的最大孔徑為200 μm，無法排除微小栓子的存在；（2）樣本量較小[44]。研究顯示，其他可能造成栓塞的原因包括血管壁斑塊脫落、輸送裝置內(nèi)氣泡、導(dǎo)絲表面涂層脫落等[45]。Murakami等[3]報(bào)道了1例主動脈弓部動脈瘤患者，因降主動脈具有大量粥樣斑塊而采用經(jīng)左心室近心尖入路順行放置主動脈弓支架，并行常規(guī)IA和LCCA雙開窗，降低了降主動脈斑塊脫落的風(fēng)險。

隨訪期間的卒中并發(fā)癥可能與LSA重建與否存在相關(guān)性。Waterford等[46]的研究顯示，TEVAR術(shù)后腦卒中綜合發(fā)生率為4.8%（59/1237），其中，重建LSA的患者術(shù)后卒中發(fā)生率為3.1%（13/413），未重建LSA的患者術(shù)后卒中發(fā)生率為5.6%（46/824）。也有研究指出常規(guī)行LSA封閉后，隨訪期間竊血綜合征、后循環(huán)中風(fēng)、脊髓缺血的風(fēng)險顯著增加[47-48]。因此，在條件允許的情況下應(yīng)盡可能重建LSA。

4 小結(jié)與展望

原位開窗作為一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，包括針刺開窗技術(shù)、激光開窗技術(shù)以及射頻探針技術(shù)等，相對于體外預(yù)開窗技術(shù)、煙囪技術(shù)等有著明顯的優(yōu)勢，但不可否認(rèn)其腔內(nèi)操作降低了支架移植物的使用壽命，同時也帶來了新的并發(fā)癥，這與當(dāng)前治療理念相悖。因此，目前迫切需要研制專門為原位開窗而設(shè)計(jì)的支架移植物和特殊的開窗工具，同時也需要更多的研究數(shù)據(jù)來優(yōu)化當(dāng)前技術(shù)。