腔內(nèi)治療不同臨床分型髂靜脈壓迫綜合征的研究進(jìn)展△

呂茂昌，胡 亮，趙祥賀，景 陽，張青云

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，河北 承德 067000

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱May-Thurner綜合征，是指由于髂總動(dòng)脈和椎體之間的髂總靜脈受壓繼發(fā)腔內(nèi)異常粘連引起的一系列下肢靜脈和盆腔靜脈回流障礙性疾病的總稱，臨床表現(xiàn)為下肢水腫、靜脈曲張、疼痛、色素沉著、潰瘍及深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[1]。研究顯示，IVCS發(fā)生率為22%～32%，女性IVCS發(fā)生率高于男性（2:1），年齡一般以20～40歲為主，女性受壓程度也高于男性[2]，但具體的性別分布差異尚無定論。臨床上可將IVCS分為非血栓性髂靜脈壓迫綜合征（non-thrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）和血栓性髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac vein compression syndrome，TIVCS）[3]。目前，IVCS的治療方式包括保守治療、開放手術(shù)及血管腔內(nèi)治療，而腔內(nèi)治療符合人體正常解剖，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其逐漸成為IVCS治療的首選。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就NIVCS及TIVCS在腔內(nèi)治療方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 腔內(nèi)治療的發(fā)展

1.1 NIVCS的腔內(nèi)治療

NIVCS是IVCS的早期階段，包括無癥狀期和慢性靜脈功能不全期，主要表現(xiàn)為下肢無力、腫脹及靜脈曲張[4]。NIVCS患者早期治療方法主要有壓力治療、藥物治療等，國內(nèi)指南建議對(duì)臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)＞ C3級(jí)、髂靜脈狹窄程度＞50%或腔內(nèi)有隔膜、粘連患者予以手術(shù)治療[5]。歐洲指南指出狹窄程度＞30%患者需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[6]。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)速度慢、中遠(yuǎn)期通暢率低等缺點(diǎn)，目前已很少采用。腔內(nèi)血管治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，已成為治療IVCS的首選方案[7]。NIVCS治療原則為解除壓迫，通暢髂靜脈，預(yù)防下肢DVT，臨床常用球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)。單純球囊擴(kuò)張不放置支架，解決不了髂靜脈受壓問題，但Sang等[8]研究顯示，在靜脈造影或IVUS測量下顯示管腔內(nèi)棘突時(shí)且IVUS測量提示髂靜脈狹窄程度＜50%，可單純球囊擴(kuò)張；若髂靜脈狹窄程度為50%～70%，而在管腔內(nèi)棘突很小且靜脈造影證實(shí)可以被球囊導(dǎo)管清除時(shí)，無需支架置入?？傊?，輕度的NIVCS患者可單純行球囊擴(kuò)張。中重度NIVCL患者髂靜脈腔內(nèi)異常粘連，經(jīng)球囊擴(kuò)張后管壁極易回縮，所以擴(kuò)張后置入支架才能解決髂靜脈受壓問題。研究顯示，支架植入后患者的臨床癥狀改善明顯，中遠(yuǎn)期通暢率高，得到了臨床上的廣泛應(yīng)用[9]。黃敏捷等[10]的研究將110例NIVCS患者分為球囊擴(kuò)張組和聯(lián)合支架組，兩組患者治療效果均較好，但聯(lián)合支架組患者術(shù)后9、12個(gè)月的靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）更低，且并發(fā)癥發(fā)生率低于球囊擴(kuò)張組患者，因此，為了有效抑制NIVCS患者病情發(fā)展，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行介入手術(shù)治療。

1.2 TIVCS的腔內(nèi)治療

TIVCS即IVCS繼發(fā)了DVT，其治療目的是清除血栓，解除壓迫，通暢管腔，保存靜脈瓣膜功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生，降低肺栓塞的發(fā)生率。因此，把握治療TIVCS的時(shí)機(jī)很重要，急性進(jìn)展期（≤14 d）的TIVCS患者的血栓清除效果較好[11]。早期清除血栓，尤其是置管溶栓術(shù)（catheter-directed thrombolysis，CDT）和經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）是治療急性DVT有效且安全的方法，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（胸部）指南提出，CDT可用于實(shí)現(xiàn)受影響血管的血流通暢，并降低PTS發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[12]。研究顯示，CDT聯(lián)合PMT治療亞急性髂股靜脈血栓形成是有效且安全的治療方式，與CDT單藥物治療相比，CDT聯(lián)合PMT在清除靜脈血栓、減少尿激酶劑量和縮短溶栓時(shí)間方面表現(xiàn)更好[13]。然而，對(duì)于由髂靜脈受壓引起的DVT，單純藥物治療、CDT和PMT治療效果并不理想，只有解除了髂靜脈的壓迫，使下肢靜脈血液回流通暢，才能徹底解決下肢靜脈性疾病，因此，解決髂靜脈受壓引起的血液回流障礙很重要[14]，球囊擴(kuò)張及支架置入是解除髂靜脈受壓的首選方法[15]。王文斌等[16]的研究納入了42例TICVCS患者，其中，15例行外周溶栓術(shù)，27例行CDT聯(lián)合髂靜脈支架置入術(shù)，血栓溶解有效率分別為53.33%、88.89%，Villalta評(píng)分分別為2.53、1.77分，靜脈功能不全的流行病學(xué)和經(jīng)濟(jì)研究-生活質(zhì)量/癥狀（venous insufficiency epidemiological and economic study on quality of life/symptom，VEINES-QOL/Sym）量表分析顯示，CDT聯(lián)合髂靜脈支架置入術(shù)患者生活質(zhì)量得到了明顯提高。印于等[17]研究顯示，選擇AngioJet血栓清除系統(tǒng)，同期行球囊擴(kuò)張聯(lián)合髂靜脈支架植入，術(shù)后輔以CDT，能迅速清除血栓，減少溶栓藥物用量，縮短住院時(shí)間，降低出血及PTS等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于是否置入下腔靜脈濾器，專家共識(shí)[18]建議在CDT或PMT前應(yīng)用下腔靜脈濾器進(jìn)行保護(hù)，以防止肺栓塞的發(fā)生，肖樂等[19]研究顯示，由于左髂靜脈的狹窄或閉塞形成了天然屏障，使血栓較為穩(wěn)定，未行下腔靜脈濾器置入仍未發(fā)生癥狀性肺栓塞，所以建議在髂靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞僅行導(dǎo)管溶栓時(shí)可考慮不置入濾器，而行髂靜脈球囊擴(kuò)張時(shí)仍需放置濾器。

2 支架的選擇及發(fā)展

雖然介入技術(shù)發(fā)展勢頭迅猛，但由于髂靜脈的解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特，髂靜脈支架應(yīng)具有良好的柔順性、支撐性及顯影性。臨床上常用的支架包括自膨式鎳鈦合金支架、鉭絲編織型支架、Z型支架等[20]。自膨式鎳鈦合金支架以Luminexx支架和Smart control支架為代表，柔順性好，易于定位[21]。鉭絲編織型支架常用Wallstent支架，具有良好柔順性，適合置入迂曲血管內(nèi)，但徑向擴(kuò)張力較小，支架定位性能較差[22]。Z型支架的特點(diǎn)是支架網(wǎng)孔大，對(duì)側(cè)髂靜脈開口處不易阻塞或形成血栓，徑向支撐力強(qiáng)，無短縮，但很難定位，無柔順性，患者易長期腰痛[22]。目前，臨床上常用Wallstent支架和Zilver vena支架，但是國內(nèi)沒有Z型支架。艾文佳等[23]研究顯示，112例IVCS患者植入149枚Wallstent支架，支架內(nèi)再狹窄或閉塞9例，支架一期通暢率為92.0%（103/112），支架二期通暢率為95.5%（107/112），無支架脫落、植入血管破裂、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，1例對(duì)側(cè)髂靜脈繼發(fā)血栓。國外也有學(xué)者研究顯示，經(jīng)過長期的隨訪，使用Wallstent支架植入安全有效，具有良好的通暢率，多數(shù)患者的臨床癥狀得到了顯著改善[24]。鄧洪儒等[25]研究顯示，58例癥狀性髂股靜脈閉塞性疾病患者共植入63枚自擴(kuò)張鎳鈦合金VENA支架，植入后1、3、6、12個(gè)月的靜脈一期通暢率分別為96%、94%、92%、92%。國外研究顯示，Wallstent-Z型復(fù)合結(jié)構(gòu)支架不僅減少了對(duì)側(cè)支架置入以緩解慢性阻塞的需要，還降低了對(duì)側(cè)髂股DVT的發(fā)生率[26]。研究顯示，新型髂靜脈支架系統(tǒng)具有獨(dú)特的前端“花冠”設(shè)計(jì)及優(yōu)良的支撐性，可以減少NIVCS治療中支架在對(duì)側(cè)髂靜脈血液回流中的影響，增加產(chǎn)品柔順性，提高支架的定位及釋放的準(zhǔn)確性，從而更好地解決髂靜脈受壓問題[27]。李文東等[28]進(jìn)行了多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照、非劣效性臨床研究，納入了246例IVCS患者，其中，122例植入新型髂靜脈支架的患者為試驗(yàn)組，124例植入Zilver Vena靜脈支架的患者為對(duì)照組，術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，結(jié)果顯示，新型髂靜脈支架的優(yōu)點(diǎn)：（1）支架對(duì)狹窄部位有良好的支撐性能；（2）未出現(xiàn)對(duì)側(cè)髂股靜脈血栓；（3）有良好的柔順性，術(shù)后無患者出現(xiàn)腰痛等相應(yīng)表現(xiàn)。關(guān)于支架的近端定位問題，近年來爭議不斷，支架若伸入下腔靜脈過多會(huì)引起對(duì)側(cè)下肢DVT[29]。中國相關(guān)指南[30]建議控制髂靜脈支架植入下腔靜脈的長度＜1 cm，尤其是髂-下腔靜脈交界處的狹窄或閉塞。

3 術(shù)后抗凝治療

髂靜脈支架植入術(shù)后需要常規(guī)抗凝治療，但目前尚無統(tǒng)一的最佳抗凝治療方案。常用的抗凝藥物治療包括華法林、利伐沙班等，華法林抗凝治療患者需反復(fù)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），范圍為2.0～3.0，但患者依從性較差，有研究指出，INR達(dá)標(biāo)率僅為64.76%[31]。利伐沙班是一種新型口服Xa因子抑制劑，給藥方便，劑量固定，且無需監(jiān)測凝血功能，已有臨床證據(jù)表明其在血栓預(yù)防及療效方面效果明顯[32]，但是利伐沙班預(yù)防支架內(nèi)血栓形成方面的研究較少。研究顯示，IVCS患者支架植入術(shù)后采用抗血小板治療也可預(yù)防血栓，且與抗凝治療的效果相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)較低[33]，但該方案尚缺乏有力證據(jù)支持。目前，IVCS術(shù)后抗凝時(shí)間尚未統(tǒng)一，一般建議術(shù)后足量、規(guī)律抗凝治療不少于6個(gè)月，對(duì)于髂靜脈閉塞、血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)或髂靜脈流入端不佳的患者，適當(dāng)延長抗凝時(shí)間。黃偉斌等[34]研究顯示，延長抗凝持續(xù)時(shí)間也不會(huì)降低支架閉塞率。

4 腔內(nèi)治療的療效

雖然腔內(nèi)血管成形術(shù)已成為IVCS的首選介入治療方式，可達(dá)到較高的髂靜脈支架通暢率，但部分患者仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不同臨床分型ICVS接受腔內(nèi)血管成形術(shù)治療的療效可能存在差異，這些療效差異可能存在相關(guān)的影響因素。Tu等[35]的研究納入了294例行支架植入術(shù)患者，隨訪6～30個(gè)月，平均22.3個(gè)月，TIVCS組患者DVT復(fù)發(fā)率為6.82%（9/132），但NIVCS組患者無DVT和靜脈曲張復(fù)發(fā)，NIVCS組、TIVCS組患者血管內(nèi)治療有效率分別為96.88%（93/96）、90.15%（119/132），而NIVCS組患者髂靜脈累積一次通暢率顯著高于TIVCS組患者[100%（127/127）vs93.64%（162/173）]，兩組患者療效比較差異，但深靜脈血栓患者的中長期通暢率低于無深靜脈栓塞患者[80.30%（106/132）vs92.71%（89/96）]。王國亮等[36]研究顯示，NIVCS患者接受腔內(nèi)血管成形術(shù)后可能加重下肢慢性靜脈功能不全的相關(guān)癥狀，盡管腔內(nèi)介入治療早中期有效率為75%～90%，但遠(yuǎn)期效果未知。Sebastian等[37]研究顯示，支架植入后6個(gè)月最容易形成支架內(nèi)血栓，高達(dá)13.7%，需注意抗凝治療是否中斷。何思略等[38]研究顯示，67例IVCS患者行Wallstent支架植入術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持長期口服利伐沙班和穿彈力襪治療，隨訪3年結(jié)果顯示，總累積通暢率95.5%，影響支架通暢率的主要因素為2型糖尿病、下肢淺表靜脈炎病史、支架直徑。李旭等[39]研究顯示，造成支架早期閉塞的高危因素為肥胖、血栓病程＞2周、血栓清除率低，影響支架中遠(yuǎn)期通暢率為髂股靜脈長段支架、未規(guī)范穿彈力襪治療以及腫瘤。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究對(duì)于腔內(nèi)治療不同臨床分型IVCS療效差異的具體影響因素尚無統(tǒng)一的定論，可能是因?yàn)榕c樣本量少、單中心研究有關(guān)。

5 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)IVCS的認(rèn)識(shí)越來越深入，NIVCS的檢出率也逐年提高，IVCS臨床早期階段可進(jìn)展為TIVCS，臨床后期可出現(xiàn)PTS，所以應(yīng)重視早期臨床表現(xiàn)。腔內(nèi)治療是治療IVCS的安全、微創(chuàng)和有效的方法，但支架植入術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、支架的選擇和定位、術(shù)后最佳抗凝方案等問題尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上常用的Wallstent支架和Zilver vena支架雖然也可使患者受益，但支架內(nèi)血栓形成、再狹窄甚至閉塞等會(huì)影響術(shù)后中遠(yuǎn)期療效，其影響因素也尚不明確，有待進(jìn)一步研究。國內(nèi)已有專門的新型髂靜脈支架將在臨床上廣泛使用，未來腔內(nèi)治療不同臨床分型IVCS的療效也會(huì)越來越好。