胸腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)臟分支動(dòng)脈重建的腔內(nèi)治療△

李 莉，高占峰，胡利強(qiáng)，杜雪薇，王旭光

1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疾病預(yù)防控制部，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

胸腹主動(dòng)脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是指累及胸段降主動(dòng)脈及遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤樣病變，常累及腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及雙側(cè)腎動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈，發(fā)病率占所有主動(dòng)脈瘤的4%～6%[1]。TAAA發(fā)病隱匿，大部分患者是在無癥狀時(shí)體檢或進(jìn)行其他疾病的檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因動(dòng)脈瘤破裂入院。TAAA的外科治療方式較多，大致分為3類，包括開放手術(shù)、雜交手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)。因其病變范圍累及1支或多支內(nèi)臟動(dòng)脈，無論采取何種手術(shù)方式，難度均大于未累及內(nèi)臟動(dòng)脈的單純腹主動(dòng)脈瘤或胸主動(dòng)脈瘤。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)臟分支動(dòng)脈重建得以實(shí)現(xiàn)，它具有創(chuàng)傷更小、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低及病死率更低的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床。本文對TAAA的腔內(nèi)治療進(jìn)展及腔內(nèi)重建TAAA內(nèi)臟分支動(dòng)脈的方式進(jìn)行綜述。

1 TAAA的危險(xiǎn)因素

TAAA的病因目前尚未明確，主要的危險(xiǎn)因素包括以下4個(gè)方面：（1）吸煙。目前，多個(gè)研究指出，吸煙是TAAA發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，不僅會(huì)促進(jìn)TAAA的發(fā)生、發(fā)展，還會(huì)加快動(dòng)脈瘤直徑增長的速度[2-4]。（2）高血壓。長期高血壓是促進(jìn)TAAA發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)主要原因，且高血壓會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。（3）遺傳。目前認(rèn)為TAAA的發(fā)生與馬方綜合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、Ehlers-Danlos綜合征等遺傳疾病以及動(dòng)脈瘤家族史有關(guān)[6-8]，這類遺傳病通常會(huì)通過動(dòng)脈中膜層結(jié)構(gòu)異常、膠原纖維合成減少等病理學(xué)變化促進(jìn)TAAA的形成。（4）性別與年齡。有研究通過分析患者的性別和年齡發(fā)現(xiàn)男性TAAA的發(fā)病率是女性的3～5倍，而由于存在動(dòng)脈退行性病變，老年人較年輕人更容易發(fā)生TAAA[4]。研究發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等免疫性炎癥也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的發(fā)生[7,9]。

2 TAAA的分型

TAAA的分型最初由Crawford等[10]提出，后來經(jīng)Safi等[11]修改，主要分為5型：Ⅰ型，近端動(dòng)脈擴(kuò)張起始處位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端至第6肋間隙之間，遠(yuǎn)端動(dòng)脈擴(kuò)張止于腹腔干動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端之間，內(nèi)臟動(dòng)脈最少累及腹腔干動(dòng)脈，甚至累及全部內(nèi)臟動(dòng)脈。Ⅱ型，近端動(dòng)脈擴(kuò)張起始處位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端至第6肋間隙之間，遠(yuǎn)端動(dòng)脈擴(kuò)張止于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腹主動(dòng)脈分叉之間，會(huì)累及全部內(nèi)臟動(dòng)脈。Ⅲ型，近端動(dòng)脈擴(kuò)張起始處位于第6肋間隙至膈肌水平之間，遠(yuǎn)端動(dòng)脈擴(kuò)張止于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腹主動(dòng)脈分叉之間，會(huì)累及全部內(nèi)臟動(dòng)脈。Ⅳ型：近端動(dòng)脈擴(kuò)張起始處位于膈肌水平至內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)之間，遠(yuǎn)端動(dòng)脈擴(kuò)張止于腹主動(dòng)脈分叉水平，可以累及或不累及髂動(dòng)脈，最少會(huì)累及單側(cè)腎動(dòng)脈或副腎動(dòng)脈。Ⅴ型，近端動(dòng)脈擴(kuò)張起始處位于第6肋間隙至膈肌水平之間，遠(yuǎn)端動(dòng)脈擴(kuò)張止于腎動(dòng)脈近端，最少累及1支內(nèi)臟動(dòng)脈[10-11]。

3 TAAA腔內(nèi)重建內(nèi)臟分支動(dòng)脈的方式

1991年，腎下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的首個(gè)病例成功實(shí)施[12]。1999年，F(xiàn)aruqi等[13]報(bào)道了進(jìn)行開窗支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的首個(gè)病例。之后隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展及各種血運(yùn)重建方法的優(yōu)化，腔內(nèi)治療技術(shù)也在被不斷地應(yīng)用于胸主動(dòng)脈疾病和TAAA中，血管腔內(nèi)重建已逐漸成為治療主動(dòng)脈瘤的重要方式。

目前，重建內(nèi)臟動(dòng)脈是腔內(nèi)治療TAAA手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)，重建內(nèi)臟動(dòng)脈的技術(shù)不盡相同，故將TAAA腔內(nèi)治療分為4類，分別是平行支架技術(shù)、開窗及預(yù)開窗技術(shù)、多分支支架技術(shù)、多層裸支架技術(shù)。

3.1 平行支架技術(shù)

平行支架技術(shù)是指分支支架與主體支架軸向平行放置，使內(nèi)臟動(dòng)脈獲得血供，主要包括煙囪技術(shù)、潛望鏡技術(shù)和八爪魚技術(shù)等，其中，煙囪技術(shù)較為常用。與開窗及內(nèi)分支支架相比，煙囪技術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，故較多地用于治療一些破裂的TAAA。另外，由于煙囪技術(shù)較其他技術(shù)更易應(yīng)用，故有時(shí)也會(huì)作為其他技術(shù)失敗后的補(bǔ)救措施。

Troisi等[14]的研究認(rèn)為，平行支架的設(shè)計(jì)原理和實(shí)際應(yīng)用情況不可避免地會(huì)使主體支架與分支支架之間存在溝槽，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏，因此，盡量選擇在重建血管數(shù)量不多于2條時(shí)應(yīng)用煙囪技術(shù)。另外，盡量縮小分支支架的橫截面積，減少由于支架間間隙過大導(dǎo)致血液流入瘤腔內(nèi)的情況發(fā)生，從而減少Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生，并保證內(nèi)臟血流供應(yīng)，是平行支架技術(shù)發(fā)展需要面對的問題。李振江等[15]進(jìn)行的Meta分析探討了煙囪技術(shù)對近腎腹主動(dòng)脈瘤的療效，共277例患者，計(jì)劃保留444條分支動(dòng)脈，最終技術(shù)成功率達(dá)93%（95%CI：90%～97%，I2=0），早期內(nèi)漏率為6%（95%CI：3%～9%，I2=0），持續(xù)性內(nèi)漏率為2%（95%CI：1%～4%，I2=38.7%），術(shù)后腎功能損害率達(dá)12%（95%CI：8%～15%，I2=30.9%），隨訪期間血管通暢率達(dá)98%（95%CI：95%～99%，I2=55.3%）。Chen等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，煙囪支架技術(shù)與開窗技術(shù)的安全性、有效性均無明顯差異，但煙囪支架技術(shù)更多地用于瘤頸更加扭曲的患者的治療中。Caradu等[17]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)平型支架技術(shù)的成功率高于開窗技術(shù)，Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生率低于開窗技術(shù)。

3.2 開窗及預(yù)開窗技術(shù)

目前，開窗技術(shù)分為非定制開窗支架技術(shù)、支架預(yù)開窗技術(shù)和原位開窗技術(shù)等。目前，應(yīng)用較多的技術(shù)是手術(shù)操作者手動(dòng)體外預(yù)開窗技術(shù)，即術(shù)前對動(dòng)脈瘤的瘤體進(jìn)行測量，在完整覆膜支架的對應(yīng)位置進(jìn)行手動(dòng)開窗，然后將支架收回到釋放器中，待送入預(yù)定位置后將頭端釋放，根據(jù)覆膜支架上的標(biāo)記將開窗處對準(zhǔn)內(nèi)臟動(dòng)脈開口處進(jìn)行后續(xù)釋放，并根據(jù)手術(shù)要求進(jìn)行內(nèi)臟動(dòng)脈的支架置入。開窗類型可分為3種，包括開槽、大窗、小窗。開槽是指在覆膜支架的近心端或遠(yuǎn)心端邊緣進(jìn)行扇形開窗，大窗的開窗口中有支架骨架通過，而小窗的開窗口中沒有骨架通過。

Caradu等[17]進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用開窗技術(shù)的患者的圍手術(shù)期病死率和Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率均低于應(yīng)用煙囪技術(shù)的患者，術(shù)后腎功能損傷的發(fā)生率和透析率也均低于煙囪技術(shù)，術(shù)后靶血管閉塞率明顯低于煙囪技術(shù)（3%vs6%）。Banno等[18]的研究對比了煙囪技術(shù)與開窗技術(shù)的術(shù)中及術(shù)后情況，結(jié)果顯示，應(yīng)用開窗技術(shù)和煙囪技術(shù)的患者的圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差別。有研究發(fā)現(xiàn)，在煙囪技術(shù)與開窗技術(shù)的安全性和有效性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，開窗技術(shù)更多地應(yīng)用于瘤頸直徑更大且需要重建更多內(nèi)臟分支動(dòng)脈的患者的治療中[16]。郭偉和賀元[19]的研究也認(rèn)為開窗技術(shù)雖然對解剖條件、手術(shù)操作者技術(shù)水平及醫(yī)療中心的要求高，但可作為目前腔內(nèi)治療TAAA的首選治療技術(shù)。

張磊等[20]進(jìn)行了關(guān)于開窗及煙囪技術(shù)的Meta分析，結(jié)果顯示，在手術(shù)有效性方面，開窗技術(shù)組患者Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率低于煙囪技術(shù)組患者，而兩組患者的技術(shù)成功率、血管再狹窄率、再干預(yù)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在手術(shù)安全性方面，煙囪技術(shù)組患者靶器官受損的發(fā)生率低于開窗技術(shù)組患者，但兩組患者的術(shù)后30 d病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。De Niet等[21]的研究綜合分析了11個(gè)中心的335例應(yīng)用開窗技術(shù)的EVAR患者的臨床資料，共920個(gè)開窗，每個(gè)患者的平均開窗數(shù)量為（2.7±0.8）個(gè)，技術(shù)成功率為88.4%（主要技術(shù)成功率為82.7%，輔助技術(shù)成功率為5.7%），術(shù)后24 h內(nèi)無死亡病例，術(shù)后30 d內(nèi)病死率為4.2%（14/335），早期ⅠA型內(nèi)漏的發(fā)生率為6.9%（23/335），其中，82.6%的ⅠA型內(nèi)漏于隨訪期間自行消失，術(shù)后1、3年的靶血管通暢率分別為（96.4±0.7）%和（92.7±1.4）%。Wu等[22]通過Meta分析對非定制開窗支架技術(shù)的療效進(jìn)行了探討，共納入218例患者，技術(shù)成功率為92.5%（184/199），其中，急診技術(shù)成功率為91.7%（22/24），擇期組患者的技術(shù)成功率為92.6%（162/175）；開窗腎血管早期閉塞率為2%（95%CI：1%～4%），早期再干預(yù)率為10%（95%CI：3%～17%），早期腎梗死率為15%（95%CI：8%～22%），中期（術(shù)后30 d后）開窗腎血管閉塞率為8%（95%CI：3%～14%），中期（術(shù)后30 d后）腎梗死率為3%（95%CI：0～6%），中期（術(shù)后30 d后）再干預(yù)率為30%（95%CI：3%～57%），中期（術(shù)后30 d后）腎功能衰竭發(fā)生率為6%（95%CI：2%～10%）。Georgiadis等[23]進(jìn)行的Meta分析對比了開窗技術(shù)和成體多分支支架技術(shù)的安全性和有效性，納入308例患者，共936條內(nèi)臟靶血管，結(jié)果顯示，兩種支架的有效性、安全性、靶血管治療后30 d通暢率及隨訪期間的總體分支通暢率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故認(rèn)為兩種支架應(yīng)用于累及內(nèi)臟動(dòng)脈的TAAA的治療中均是安全、有效的。

3.3 多分支支架技術(shù)

目前，多分支支架技術(shù)是通過定制或預(yù)先設(shè)計(jì)，在主動(dòng)脈覆膜支架主體之上延伸出多個(gè)與主體相連的分支支架，進(jìn)而與不同的內(nèi)臟分支動(dòng)脈進(jìn)行錨定的技術(shù)。由于其分支支架與主體是一個(gè)整體，可以避免開窗技術(shù)所面臨的Ⅲ型內(nèi)漏問題。目前，非定制支架的種類較少[24-27]。大部分支架尚處于臨床試驗(yàn)階段或臨床證據(jù)較少。對于應(yīng)用較早的t-Branch支架，一項(xiàng)針對其療效的Meta分析納入了197例患者，技術(shù)成功率高達(dá)92.75%（95%CI：83.9%～98.7%），早期病死率為5.8%（95%CI：2.5%～10%），脊髓缺血率為12.2%（95%CI：4.1%～23.2%），急性腎功能衰竭的發(fā)生率達(dá)18.7%（95%CI：9.1%～30.4%），分支通暢率可達(dá)98.2%（95%CI：96.7%～99.2%）；平均隨訪（15±7）個(gè)月，中期病死率為6.9%（95%CI：2.44%～12.8%），再次介入率為5.7%（95%CI：1.70%～11.4%），技術(shù)成功率和分支通暢率均較高，脊髓缺血率和病死率均可接受[28]。

3.4 多層裸支架技術(shù)

多層裸支架技術(shù)不采用覆膜支架直接隔絕瘤腔，而是使用多層致密的裸支架阻擋血流，使支架與瘤腔中的血流速度減慢，從而減少血流對動(dòng)脈壁的沖擊，并誘導(dǎo)瘤腔血栓化，同時(shí)還能保留內(nèi)臟分支動(dòng)脈的血供，其通過改變血流動(dòng)力的方式進(jìn)行治療，為臨床治療提供了新的思路。Tupin等[29]的研究對多層裸支架進(jìn)行了模擬，結(jié)果顯示，多層裸支架會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流減少，同時(shí)保留分支血流，降低術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率。Hynes等[30]的研究對多層裸支架技術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，共納入171例復(fù)雜胸腹主動(dòng)脈瘤患者，技術(shù)成功率為77.2%，術(shù)后1年動(dòng)脈瘤相關(guān)生存率為78.7%（95%CI：71.7%～84.4%），術(shù)后1年全因生存率為53.7%（95%CI：46.0%～61.3%）。Kank?l??和Ayd?n[31]的研究認(rèn)為多層裸支架技術(shù)治療復(fù)雜主動(dòng)脈瘤安全有效。多層裸支架技術(shù)增加了瘤體中的血栓負(fù)荷，并保持了主要內(nèi)臟動(dòng)脈的血流供應(yīng)，但仍存在不足，即在進(jìn)行各種原因?qū)е碌亩谓槿胧中g(shù)時(shí)，多層裸支架技術(shù)會(huì)對二次手術(shù)的順利進(jìn)行產(chǎn)生一定的影響。

4 小結(jié)

TAAA手術(shù)方式的選擇應(yīng)該遵照個(gè)體化原則，不同的患者應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式。建議對預(yù)計(jì)生存期較長、基本狀況較好、可以耐受大手術(shù)的患者進(jìn)行開放手術(shù)，從而達(dá)到更好的遠(yuǎn)期效果，但開放手術(shù)對于手術(shù)操作者的要求較高，需要操作者有一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。目前，對于高齡、無法耐受開放手術(shù)的患者，尤其是對于無法耐受開放手術(shù)的老年TAAA患者，腔內(nèi)技術(shù)是一個(gè)較好的治療選擇，它通過較小的手術(shù)創(chuàng)傷，降低動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)及患者病死的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到較好的中遠(yuǎn)期療效。后續(xù)應(yīng)做好相關(guān)疾病的長期隨訪，明確各種手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，更好地指導(dǎo)TAAA的腔內(nèi)治療及方式的選擇。