子宮內(nèi)膜癌篩查現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

陳曉靜，李雷

子宮內(nèi)膜癌是全球女性第六位的高發(fā)癌種。2020 年全球子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例和死亡病例分別達(dá)到41.7 萬例和9.1 萬例[1]。我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率也逐年增長，且育齡期女性子宮內(nèi)膜癌占比逐年增加，嚴(yán)重破壞了這部分人群的生育力和生活質(zhì)量。隨著國家衛(wèi)生投入的增加，包括子宮內(nèi)膜癌在內(nèi)的大部分癌癥的生存結(jié)局得到了改善。因此，如何通過早診早篩實(shí)現(xiàn)有效、安全和符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的子宮內(nèi)膜癌防控，已成為子宮內(nèi)膜癌診療的重大課題。

子宮內(nèi)膜癌的早診早篩依然存在巨大挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在：缺少可靠的微無創(chuàng)篩查方案；缺少基于社區(qū)人群的機(jī)會性篩查技術(shù)；缺少有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)高級別證據(jù)的篩查策略；缺少基于生育力保護(hù)的篩查模式。針對這些問題，本文對子宮內(nèi)膜癌篩查技術(shù)方案和路線策略的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 目前子宮內(nèi)膜癌篩查方案的可靠性

目前子宮內(nèi)膜癌篩查主要依據(jù)癥狀學(xué)和經(jīng)陰道超聲行初步篩查或分流，血清腫瘤標(biāo)志物有時可作為輔助方案，診斷性刮宮或?qū)m腔鏡取得組織學(xué)病理則作為金標(biāo)準(zhǔn)。部分指南還推薦子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)或負(fù)壓吸引微量組織活檢。但無創(chuàng)性分流或初篩方法的準(zhǔn)確性值得商榷，侵入性或有創(chuàng)性篩查的可靠性和安全性也有待明確。

1.1 癥狀學(xué)大約90%的子宮內(nèi)膜癌患者存在異常子宮出血或絕經(jīng)后陰道出血表現(xiàn)。異常子宮出血最常見的原因是排卵障礙，約占50%。絕經(jīng)后陰道出血患者的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險最高，但總體風(fēng)險依然小于9%[2]，且反復(fù)陰道出血女性的子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險并不高于單次出血的情況。因此，癥狀學(xué)用于篩查子宮內(nèi)膜癌的特異性過低，不足以成為篩查子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 經(jīng)陰道超聲經(jīng)陰道超聲是評估子宮內(nèi)膜病變首選的影像學(xué)檢查[3]。經(jīng)陰道超聲評估內(nèi)膜病變的內(nèi)膜厚度閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于絕經(jīng)后女性，經(jīng)陰道超聲提示子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm 用于診斷子宮內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測值＞99%[4]。有研究認(rèn)為，絕經(jīng)后人群中經(jīng)陰道超聲判斷子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)膜厚度最佳臨界值為9.5 mm，其敏感度和特異度均大于71%[5]，但該界值仍有爭議。值得注意的是，部分子宮內(nèi)膜癌患者超聲下內(nèi)膜并未增厚，尤其是Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌（非子宮內(nèi)膜樣癌）患者。

1.3 腫瘤標(biāo)志物目前指南尚未推薦用于子宮內(nèi)膜癌篩查的腫瘤標(biāo)志物。部分子宮內(nèi)膜癌患者糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高，多見于病灶累及子宮外器官的情況。CA125 評估子宮內(nèi)膜癌的敏感度和特異度均不佳，其升高也常見于盆腹腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病等。人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）具備篩查子宮內(nèi)膜癌的潛力，但不同研究間異質(zhì)性較高，尚未得到臨床推薦。

1.4 細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)病理學(xué)評估包括子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查、負(fù)壓吸引微量組織活檢、診斷性刮宮和宮腔鏡等。前兩者創(chuàng)傷性更小、疼痛感輕微，取材標(biāo)本滿意率為73.9%～100%，判定子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確率為62.0%～96.9%[6]，但缺點(diǎn)在于需有創(chuàng)操作，且病理學(xué)發(fā)現(xiàn)仍然不是子宮內(nèi)膜癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷性刮宮和宮腔鏡創(chuàng)傷更大、并發(fā)癥風(fēng)險更高，能否成為子宮內(nèi)膜癌一線篩查方案尚存爭議。

2 新型子宮內(nèi)膜癌篩查方案的研究進(jìn)展

從檢測方法上，分子機(jī)制、影像學(xué)、光譜學(xué)以及人工智能的發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌篩查提供了新方案。從檢測內(nèi)容上，利用液體活檢技術(shù)進(jìn)行實(shí)體腫瘤篩查、療效檢測和復(fù)發(fā)預(yù)警的策略，在子宮內(nèi)膜癌中也取得了一定進(jìn)展。

2.1 分子標(biāo)志物

2.1.1 基因組學(xué) 突變基因、微衛(wèi)星焦點(diǎn)和狀態(tài)、基因多態(tài)性等分子方案推動了子宮內(nèi)膜癌篩查的基因組學(xué)工作。Costas 等[7]對子宮內(nèi)膜癌組織基因組水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)點(diǎn)突變數(shù)目≥50 時，診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度達(dá)81.9%，而人第10 號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因（phosphates and tensin homologue deleted on chromosome ten gene，PTEN）、腫瘤蛋白53（tumor protein 53，TP53）、磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase,catalytic subunit alpha，PIK3CA）、AT 豐富結(jié)合域1A（AT rich interactive domain 1A，ARID1A）和連環(huán)蛋白β1（catenin beta 1，CTNNB1）5 種基因的突變情況診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度達(dá)92.9%。ARID1A 作為一種抑癌基因尤其值得關(guān)注。在子宮切除術(shù)的標(biāo)本中子宮內(nèi)膜活檢組織ARID1A 表達(dá)水平預(yù)測子宮內(nèi)膜不典型增生合并子宮內(nèi)膜癌的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.8%和86.1%[8]。此外，內(nèi)膜細(xì)胞中肝細(xì)胞核因子1B（hepatocyte nuclear factor 1B，HNF1B）、Krüppel 樣因子（Krüppel-like factor，KLF）、真核翻譯起始因子2α 激酶（eukaryotic translation initiation factor-2α kinase，EIF2AK）、細(xì)胞色素P450 家族19 亞家族A 成員1（cytochrome P450 family 19 subfamily A member 1，CYP19A1）、SRY-box 轉(zhuǎn)錄因子4（SRY-boxtranscription factor 4，SOX4）及MYC 癌基因（myelocytomatosis viral oncogene，MYC）的單核苷酸多態(tài)性可能也與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病密切相關(guān)[9]。這些基于組織學(xué)檢測的方法為子宮內(nèi)膜癌微無創(chuàng)化篩查提供了研究方向和工作基礎(chǔ)。

液體活檢方案是分子篩查方案的重要途徑。Wang 等[10]設(shè)計的PapSEEK 方案采用宮頸脫落細(xì)胞檢測18 個突變基因及非整倍體的狀態(tài)，診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度和特異度分別為81%和99%，良性對照中只有1.4%的樣本檢測呈陽性。Akahane 等[11]設(shè)計了一個組學(xué)模型用于子宮內(nèi)膜癌的篩查，包含60個子宮內(nèi)膜癌相關(guān)基因、17 個微衛(wèi)星焦點(diǎn)的突變計數(shù)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定評分和腫瘤突變負(fù)荷等。該模型的液體細(xì)胞學(xué)方案與石蠟病理一致，有望實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的微無創(chuàng)組學(xué)方案篩查。Vizza 等[12]以外周血中循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumor DNA，ctDNA）含量、DNA完整性指數(shù)篩查子宮內(nèi)膜癌，發(fā)現(xiàn)高級別子宮內(nèi)膜癌中ctDNA 含量顯著增加，而高血壓和肥胖的高級別子宮內(nèi)膜癌患者中DNA 完整性指數(shù)顯著下降。

上述基因組學(xué)方案對識別子宮內(nèi)膜癌和高級別子宮內(nèi)膜癌均具有良好效能，但也存在檢測費(fèi)用較高、測序流程繁雜和研究規(guī)模較小等缺點(diǎn)，仍需在較大規(guī)模隊列中進(jìn)行方法學(xué)改進(jìn)、成本控制和準(zhǔn)確性的進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.2 轉(zhuǎn)錄組學(xué) 一些特殊類型RNA 及其修飾狀態(tài)可通過調(diào)控基因表達(dá)促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生和發(fā)展，如環(huán)狀RNA。與正常子宮內(nèi)膜相比，腫瘤組織中長鏈非編碼基因間區(qū)的RNA 表達(dá)均有上調(diào)。此外，RNA 的甲基化修飾狀態(tài)也對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生和發(fā)展起著重要的調(diào)控作用。其中N6-甲基腺嘌呤（N6-methyladenosine，m6A）甲基化作為哺乳動物mRNA中最豐富的RNA 修飾，影響mRNA 轉(zhuǎn)錄各階段的調(diào)控基因表達(dá)，對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病和進(jìn)展至關(guān)重要[13]。這些轉(zhuǎn)錄組學(xué)為子宮內(nèi)膜癌篩查提供了新的研究方向，但其臨床轉(zhuǎn)化尚待時日，需要大量工作推進(jìn)。

2.1.3 表觀遺傳學(xué) 表觀遺傳改變是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，其中DNA 甲基化是最常見的表觀遺傳學(xué)改變。目前，利用宮頸細(xì)胞學(xué)等無創(chuàng)性檢測方案已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜癌篩查領(lǐng)域成果最豐富的研究方向。Liew 等[14]采用宮頸刮片檢測基本螺旋-環(huán)-螺旋轉(zhuǎn)錄因子家族成員e22（basic helix-loop-helix family member e22，BHLHE22）、半胱氨酸雙加氧酶1型（cysteine dioxygenase type 1 gene，CDO1）及心臟和神經(jīng)嵴衍生基因2（heart and neural crest derivatives expressed gene 2，HAND2）基因的甲基化狀態(tài)診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度和特異度分別為87.0%和86.0%。Herzog 等[15]設(shè)計的甲基化方案靶向含鋅指和SCAN結(jié)構(gòu)域12（zinc finger and SCAN domain containing 12，ZSCAN12）、編碼膜糖蛋白的血型糖蛋白C（glycophorin C，GYPC）基因，有陰道出血癥狀的患者采用宮頸涂片診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度和特異度分別達(dá)97%和76%，而絕經(jīng)后陰道出血患者采用陰拭子實(shí)施該方案的診斷敏感度和特異度分別達(dá)100%和89%。

甲基化檢測也可用于其他液體活檢方式。Sangtani等[16]采用衛(wèi)生棉條采集細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行同源盒基因A9（homeobox A9，HOXA9）、Ras 相關(guān)區(qū)域家族1（Ras associationdomainfamily member 1，RASSF1）和5-羥色胺受體1B（5-hydroxytryptamine receptor 1B，HTR1B）基因的甲基化分析，診斷子宮內(nèi)膜癌的特異度達(dá)100%，如果結(jié)合這3 個基因的拷貝數(shù)和突變狀態(tài)，可以將診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度提高到91.7%。另有學(xué)者采用尿液檢測生長激素促分泌素受體（growth hormone secretagogue receptor，GHSR）、生長抑素（somatostatin，SST）和Zic 家族成員1（Zic family member 1，ZIC1）基因甲基化狀態(tài)，診斷子宮內(nèi)膜癌的曲線下面積（area under the curve，AUC）最高達(dá)0.95[17]。

甲基化檢測的成本顯著低于基因組和轉(zhuǎn)錄組分析，試驗(yàn)步驟相對簡單，生物信息學(xué)解讀門檻不高，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面具備巨大優(yōu)勢。

2.1.4 代謝組學(xué) 代謝相關(guān)疾病如肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征等已被證實(shí)是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。近年多項(xiàng)研究在代謝組學(xué)水平上尋找可供預(yù)測子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)甘氨酸、鞘磷脂、絲氨酸和游離肉堿在內(nèi)的28 種代謝物水平與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)[18]。Troisi 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，子宮內(nèi)膜癌患者血清甘油（glycerol）、3-羥基丁基（3-hydroxybutyric）和硬脂酸（stearic acid）水平更高，而絲氨酸（serine）、谷氨酸（glutamic acid）、苯丙氨酸（phenylalanine）和3-磷酸甘油醛（glyceraldehyde 3-phosphate）水平更低。一項(xiàng)200 多萬人群的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）水平升高是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險因素，尤其是絕經(jīng)后女性和絕經(jīng)前肥胖女性[20]。Troisi 等[21]對1 430 例絕經(jīng)后未接受激素治療的女性進(jìn)行1 年隨訪，監(jiān)測其血液樣本的代謝組學(xué)圖譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18例被該方案分類為子宮內(nèi)膜癌，經(jīng)組織學(xué)確診16 例（88.9%）。但代謝組學(xué)分析的繁復(fù)、高成本也影響了相關(guān)分子標(biāo)志物的產(chǎn)出。

2.1.5 炎癥指標(biāo) 多項(xiàng)研究表明炎癥指標(biāo)與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，包括腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-1 受體拮抗劑、核因子κB、瘦素、脂聯(lián)素和C 反應(yīng)蛋白等。一項(xiàng)巢式病例對照研究證明，22 種循環(huán)炎癥標(biāo)志物與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)；肥胖女性的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險隨著炎癥評分的升高而顯著增加[22]。炎癥因子殼多糖酶3樣蛋白1（chitinase-3-like protein 1，CHI3L1，又稱YKL-40）可能通過促血管生成作用參與腫瘤生長，而內(nèi)膜組織的YKL-40 高表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)，診斷子宮內(nèi)膜癌的AUC 達(dá)0.853[23]。但炎癥途徑交錯重疊，阻礙了相關(guān)生物標(biāo)志物實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

2.2 影像組學(xué)基于圖像處理和機(jī)器學(xué)習(xí)算法的影像組學(xué)已經(jīng)超越了傳統(tǒng)影像學(xué)的實(shí)踐范圍。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是一種基于水分子的擴(kuò)散運(yùn)動分辨組織的核磁成像序列。研究發(fā)現(xiàn)DWI 中定量表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）具有識別早期子宮內(nèi)膜癌并進(jìn)行風(fēng)險分層評估的潛能，AUC 達(dá)0.892，而結(jié)合灌注分?jǐn)?shù)f 值可使AUC 上升至0.912，敏感度和特異度分別為81.1%和87.5%[24]；相較于無緩解者，子宮內(nèi)膜非典型增生臨床轉(zhuǎn)歸患者在后續(xù)隨訪時ADC 數(shù)值均明顯升高[25]。未來影像組學(xué)對于子宮內(nèi)膜癌高危女性的篩查和評估可能具備重要價值。

2.3 光譜學(xué)光譜學(xué)利用特定頻率輻射與物質(zhì)相互作用后的測量值間接得到關(guān)于物質(zhì)的組成和排列等相關(guān)生物學(xué)功能。一項(xiàng)橫斷面研究采用傅里葉變換衰減全反射紅外光譜法（attenuated total reflection Fourier transform infrared spectroscopy，ATR-FTIR）檢測血液樣本，預(yù)測Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜非典型增生的敏感度分別為91%和100%，特異度達(dá)到81%和88%[26]。

2.4 人工智能方案人工智能技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌篩查中的進(jìn)展主要集中在圖像識別。Takahashi 等[27]結(jié)合宮腔鏡及人工智能技術(shù)，對包括子宮內(nèi)膜非典型增生、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉等內(nèi)膜病變進(jìn)行智能圖像抓取，診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性為85%，識別正常內(nèi)膜及內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確性為90%。

3 子宮內(nèi)膜癌篩查策略的實(shí)施和考慮

上述篩查方案內(nèi)容大多局限于“癌”與“非癌”的鑒別，用于子宮內(nèi)膜癌篩查仍需艱辛的轉(zhuǎn)化工作。目前，如何實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的早診早篩極具挑戰(zhàn)，主要障礙是篩查人群的確定、篩查方案和成本的有效性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。生育力保護(hù)也是目前子宮內(nèi)膜癌篩查策略中易被忽視的內(nèi)容。

3.1 明確篩查人群目前指南并不推薦對女性進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會性篩查或普遍性篩查，其根本原因也許不是篩查的效益不高（癌癥發(fā)生率并不低），而是缺少有效、無創(chuàng)的篩查手段（檢測癌癥的風(fēng)險高）。教育女性關(guān)注癥狀是目前推薦的普遍的篩查方案。中國專家共識建議，對于具有子宮內(nèi)膜癌高危因素人群，如肥胖、高血壓、糖尿病、長期口服他莫昔芬和多囊卵巢綜合征等，進(jìn)行宣教及每年經(jīng)陰道超聲檢查，但這些推薦還缺少充分證據(jù)支持。對于子宮內(nèi)膜癌極高危人群，如遺傳性腫瘤綜合征患者，進(jìn)行常規(guī)子宮內(nèi)膜癌篩查的必要性仍存在爭議。以林奇綜合征（Lynch syndrome）為例，其子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的終身風(fēng)險約為40%～60%[28]。但目前指南認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌篩查尚未被證明對林奇綜合征女性有益，因?yàn)闆]有充分證據(jù)表明對林奇綜合征患者行子宮內(nèi)膜癌篩查可以降低其疾病死亡率或改善疾病預(yù)后[29]。分層篩查是否必要、如何進(jìn)行人群分層、如何保證經(jīng)濟(jì)成本效益，應(yīng)該成為未來子宮內(nèi)膜癌篩查策略和政策的重點(diǎn)研究方向。

3.2 改進(jìn)篩查方案目前子宮內(nèi)膜癌無創(chuàng)篩查方案和策略的準(zhǔn)確性不足，過度干預(yù)較多。因此，開發(fā)新的標(biāo)志物及新的應(yīng)用策略是子宮內(nèi)膜癌篩查的重點(diǎn)和難點(diǎn)。如前所述，基于液體活檢的分子診斷方案，尤其是表觀遺傳學(xué)方案，在子宮內(nèi)膜癌篩查中已經(jīng)嶄露頭角，有望成為未來有效、安全的子宮內(nèi)膜癌篩查方案。影像組學(xué)也將是未來子宮內(nèi)膜癌篩查重要的無創(chuàng)方案。但這些方案和策略仍然需要在更大人群樣本中，尤其是社區(qū)人群中，以足夠的隨訪時間進(jìn)行嚴(yán)密、審慎地驗(yàn)證。

3.3 重視經(jīng)濟(jì)效益如同所有常見腫瘤的診療策略，子宮內(nèi)膜癌篩查策略的選擇需要考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，即腫瘤發(fā)生率和治療成本與篩查成本和效果的博弈平衡。如果缺乏有效的社會學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，子宮內(nèi)膜癌篩查的研究將缺少充分推動力。已有報道，美國絕經(jīng)后陰道出血或異常子宮出血患者，檢查和隨訪管理90 d 內(nèi)的中位費(fèi)用為2 279 美元[30]，費(fèi)用主要受篩查方案的選擇及其成本效益、醫(yī)療報銷的途徑和方式等問題影響。如此巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)支出勢必影響國家、社會與社區(qū)對于子宮內(nèi)膜癌篩查的認(rèn)知和支持。因此，在檢討既往篩查策略、開發(fā)新型分子產(chǎn)品時，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是至關(guān)重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和研究背景。

3.4 重視生育力保護(hù)育齡期女性的子宮內(nèi)膜病變和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈上升趨勢[3]，因此以生育力保護(hù)為前提的子宮內(nèi)膜癌早診早篩具有重要的國家戰(zhàn)略價值和家庭倫理意義。但這方面研究較少，主要集中在影像學(xué)方法，分子學(xué)方案不多，仍以有創(chuàng)性操作為主。設(shè)計高效的無創(chuàng)生物標(biāo)志物或方案、更好地進(jìn)行生育力保護(hù)，是未來戰(zhàn)勝子宮內(nèi)膜癌至為重要的課題，這對于人口步入老齡化的中國尤其關(guān)鍵。

4 結(jié)語

總之，子宮內(nèi)膜癌篩查面臨方法方案不足、篩查對象不明的困境，缺少高效經(jīng)濟(jì)的微無創(chuàng)方案。近年來迅速發(fā)展的技術(shù)和平臺正在逐步紓解這些困境，其中基于液體活檢的分子檢測方案和影像組學(xué)方案表現(xiàn)尤為突出，有望成為子宮內(nèi)膜癌普篩高效而安全的方案。此外，重視和推進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效益和生育力保護(hù)也是子宮內(nèi)膜癌篩查非?；竞椭匾恼n題。