《景岳全書》教學(xué)的難點與重點*

朱 宇 袁 媛 韓 捷※

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020 級，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，河南 鄭州 450000）

《景岳全書》為明代著名醫(yī)家張景岳的代表作，在中醫(yī)經(jīng)典著作中占有重要地位。筆者在跟隨導(dǎo)師做助教時，教授碩士研究生期間將《景岳全書》作為重要的教授科目，使學(xué)生領(lǐng)會張景岳的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將《景岳全書》教授過程中的難點與重點分述如下。

1 問診

張景岳詳細(xì)論述了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中重要的十問歌內(nèi)容，現(xiàn)將重點分述如下[1]。

1.1 問寒熱（1）凡內(nèi)傷發(fā)熱者，多屬陰虛；（2）凡怒氣七情傷肝傷臟而出現(xiàn)內(nèi)熱者，總屬真陰不足，邪火易熾，屬陰虛；（3）凡勞倦傷脾而發(fā)熱者，以脾陰不足，故易于傷，也屬陰虛。

1.2 問渴 凡病人問其渴不渴，曰口渴。問其欲喝湯否，曰不欲喝。屬真陰內(nèi)虧，無邪火。

概括張景岳問寒熱及問渴內(nèi)容，總屬陰虛見證為多。

1.3 問汗（1）凡溫暑等證，有因邪而作汗者，有雖汗而邪未去者，屬表證也；（2）表邪未除者，在外則連經(jīng)絡(luò)，故頭身或有疼痛，在內(nèi)則連臟腑，故胸膈或生躁煩。概括張景岳問汗內(nèi)容，區(qū)別屬表證與里證不同。

1.4 問頭身（1）凡陰虛頭痛者，發(fā)作無定時，此為里證，宜補法；（2）頭痛屬里者，多因于火；（3）身痛之甚者，若感寒作痛者，屬表邪也。概括張景岳問頭身內(nèi)容，亦區(qū)分表里及有火無火之分。

1.5 問二便（1）凡大便熱結(jié)而腹中堅滿者，屬有余之邪，用通法。（2）若新近大便不甚干結(jié)，全無脹意，不是陽明實邪，考慮陰虛與血虛。（3）凡小便，見其黃，便謂是火，而不知人逢勞倦，小便也黃；焦思多慮，小便也黃。概括張景岳問二便內(nèi)容，要注意“可通”“不可通”及“小便火”的各種原因。

1.6 問飲食（1）問飲食者，一可察胃口之清濁，二可察臟腑之陰陽。（2）諸病得食稍安者，必是虛證；得食更甚者，或虛證或?qū)嵶C。

1.7 問胸腹（1）胸腹脹滿，不可用補法；不脹不滿，不可用攻法，此大法也。（2）重者脹塞中滿，此實邪也，不得不攻。（3）輕者似脹非脹，中空無物，乃痞氣耳，非真滿也。脾虛不運化所致。概括張景岳問飲食及胸腹，均要區(qū)分實證與虛證、攻法與補法的不同。

2 脈象探微

張景岳也對脈象有詳盡的論述，重點如下。

2.1 重點脈象

2.1.1 浮脈 舉之有余，按之不足。浮大為傷風(fēng)，浮緊為傷寒，浮滑為宿食，浮緩為濕滯，浮芤為失血，浮數(shù)為風(fēng)熱，浮洪為狂躁。

2.1.2 沉脈 輕舉不見，重取乃得。為寒，為水，為氣，為郁，為停飲，為癥瘕，為脹實，為洞泄。沉細(xì)為少氣，為寒飲，為胃中冷，為腰腳痛，為癖；沉遲為痼冷，為精寒；沉滑為宿食，為伏痰；沉伏為胸腹痛；沉數(shù)為熱；沉弦、沉緊為心腹痛、小腸痛。

2.1.3 遲脈 不及四至者皆是也。為寒，為虛。浮而遲者內(nèi)氣虛；沉而遲者表氣虛。遲在上，則氣不化精；遲在下，則精不化氣。

2.1.4 數(shù)脈 五至六至以上，凡急疾緊促之屬，皆其類也。為寒熱，為虛勞，為外邪，為癰瘡?；瑪?shù)、洪數(shù)者多熱；澀數(shù)、細(xì)數(shù)者多寒。暴數(shù)者多為外邪；久數(shù)者必虛損。

2.1.5 洪脈 大而實也，舉按皆有余。為血氣燔灼，大熱之候。浮洪為表熱；沉洪為里熱；洪大至極，即陰陽離決。

2.1.6 微脈 纖細(xì)無神，柔弱之極，是為陰脈。乃血氣俱虛之候。為畏寒，為恐懼，為怯弱，為少氣，為中寒，為脹滿，為泄瀉，為虛汗。

2.1.7 滑脈 往來流利，如盤走珠。為痰逆，為食滯，為嘔吐，為滿悶?；蟆⒒瑪?shù)為內(nèi)熱，上為心肺、頭目、咽喉之熱；下為小腸、膀胱、二便之熱。

2.1.8 澀脈 往來艱澀，如刀刮竹。凡虛細(xì)微遲之屬，為血氣俱虛之候。為少氣，為煩擾，為痹病，為拘攣。

2.1.9 弦脈 按之不移，硬如弓弦。為氣逆，為邪勝，為肝強，為脾弱，為痰飲，為宿食，為虛勞，為疼痛。

2.2 脈象難點 脈象有胃神根之說，因此其難點在于胃氣和逆順。

2.2.1 胃氣解 故凡診脈者，無論浮沉遲數(shù)，但于邪脈中，得兼軟滑徐和之象者，便是五臟中仍有胃氣，病無大礙。脈象初急后緩者，胃氣恢復(fù)；脈象初緩后急者，胃氣將去。

2.2.2 逆順（1）凡實證，脈必有力有神，如微澀細(xì)弱不應(yīng)手指者，病情兇險；（2）凡急促起病脈來浮洪數(shù)實者為順，久病脈來微緩軟弱者為順。若新病而沉微細(xì)弱，久病而浮洪數(shù)實者，皆為兇險之脈[2]。

3 表里寒熱虛實辨證

表里寒熱虛實辨證看似普通簡單，但也可管窺張景岳學(xué)術(shù)思想，我們梳理一下張景岳表里寒熱虛實的重點[3]。

3.1 表證篇（1）寒邪在表者，必身熱無汗，以邪閉皮毛也；（2）寒邪客于經(jīng)絡(luò)，必身體疼痛，或拘急而酸者，血氣不利也。概括張景岳論表證，與張仲景論“傷寒”頗為神似，均為身熱無汗，身體疼痛，為外邪閉滯經(jīng)絡(luò)而成。

3.2 里證篇（1）見嘔惡口苦，或心胸滿悶不食，乃表邪傳至胸中，漸入于里也。（2）煩躁不眠，干渴譫語，腹痛自利，皆邪入于里也。（3）腹脹喘滿，大便結(jié)硬，潮熱斑黃，脈滑而實者，陽明腑實之證。（4）酒濕傷陰，熱且煩滿者，濕熱為病也。用清泄之法；酒濕傷陽，腹痛泄利嘔惡者，寒濕之病也，用溫補法。概括張景岳論里證，與現(xiàn)代臨床里證頗為契合。均有表邪入里，陽明腑實，酒熱客胃等因素，對現(xiàn)代治療仍具有借鑒意義。

3.3 虛實篇（1）里實者，或為脹為痛，或為痞為堅，或為閉為結(jié)，或為喘為滿，或懊惱不寧，或躁煩不眠，或氣血積聚，結(jié)聚腹中不散，或寒邪熱毒深留臟腑之間。（2）陽實者，為多熱惡熱；陰實者，為痛結(jié)而寒；氣實者，氣必喘促而聲色壯厲；血實者，血必凝聚而且痛且堅。概括張景岳論虛實，頗為詳細(xì)，分為里實、陽實、陰實、氣實等，對臨床有指導(dǎo)意義。

3.4 寒熱篇（1）熱在表者，為發(fā)熱頭痛，為諸痛瘡瘍；（2）熱在里者，為瞀悶脹滿，為煩渴喘結(jié)，或氣急叫吼，或躁擾狂越；（3）熱在上者，為頭痛目赤，為喉瘡牙痛，為諸逆沖上，為喜冷舌黑；（4）熱在下者，為腰足腫痛，為二便秘澀，或溲混便赤；（5）寒在表者，為憎寒，為身冷，為浮腫，為四肢寒厥；（6）寒在里者，為惡心嘔吐，為惡寒喜熱；（7）寒在上者，為吞酸，為膈噎，為飲食不化，為噯腐脹噦；（8）寒在下者，為清濁不分，為騖溏痛泄，為膝寒足冷。概括張景岳論寒熱，部位拿捏得很準(zhǔn)確，上下表里均有不同的表現(xiàn)。

4 火證

張景岳非常重視火證，不僅有實火虛火之分，還注重五志之火，同時和七方八略的寒略相結(jié)合，善用抽薪飲和徙薪飲針對不同的火證[4]。

4.1 五臟之火 肺熱則鼻干，甚則鼻涕出；肝熱則目眵濃；心熱則言笑多；脾熱則善饑善渴；腎熱則小水熱痛。

4.2 五志之火 人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐，是即所謂五志也。此五志之化由乎五臟，而五臟之化由乎五行。故在心為喜，心主火也；在肝為怒，肝主木也；在脾為思，脾主土也；在肺為憂，肺主金也；在腎為恐，腎主水也。

4.3 五志所傷 但見其憔悴日增，未見其俱為熱病也。即因志動火者，非曰必?zé)o，但傷氣者十之九，動火者十之一，又豈五志皆能動火乎！而矧以怒動肝氣者，最易傷脾，脾傷者，不可以言火也。

4.4 抽薪飲 治諸凡火熾盛而不宜補者。黃芩、石斛、木通、梔子、黃柏、枳殼、澤瀉、甘草。

4.5 徙薪飲 治三焦凡火，一切內(nèi)熱，漸覺而未甚者。陳皮、黃芩、麥冬、白芍、黃柏、茯苓、牡丹皮。

概括張景岳論火證，特別強調(diào)五志之火，目前也是臨床見到最多的火，抽薪飲和徙薪飲分別針對實火與內(nèi)火之人，可說概括了所有“火邪”之人。

5 虛損

張景岳善于虛實辨證，對虛損論述頗詳。下面梳理一下虛損重點，包括虛損病源、虛損證候、虛損論治，并和七方八略中的補略相結(jié)合，運用七福飲等辨證治療[5]。

5.1 論虛損病源（1）凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多。五臟之神皆稟于心，故憂生于心，肺必應(yīng)之，憂之不已，而戚戚幽幽，則陽氣日索，營衛(wèi)日消，勞傷及肺。（2）思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。凡此為病，脾氣結(jié)則為噎膈，為嘔吐，而飲食不能運，食不運則血氣日消，肌肉日削，精神日減，四肢不為用，而生脹滿泄瀉等證，此傷心脾之陽也。（3）七情傷腎，恐亦居多，蓋恐畏在心，腎則受之，故經(jīng)曰：恐傷腎。又曰：恐則精卻。（4）怒生于心，肝必應(yīng)之，憤怒不知節(jié)制，傷在肝。

5.2 論虛損證候（1）勞嗽、喑啞聲不能出，或喘急氣促者，此肺臟之?dāng)∫病＃?）勞損肌肉脫盡者，此脾臟之?dāng)∫?。?）病虛損者，多有筋骨疼痛，此肝臟之?dāng)∫?。?）勞損既久，再及大便，泄瀉不能禁止者，此腎臟之?dāng)∫病?/p>

5.3 七福飲 氣血俱虛，心脾為甚。人參、熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、炙甘草、酸棗仁、遠志。

張景岳從虛損病源、虛損證候、七情所傷等論述虛證，很詳細(xì)，現(xiàn)代臨床虛者一二，實者七八，但虛證往往不容易見效，可參照張景岳虛證論述。

七福飲臨床用于手術(shù)后、素體脾虛者，或陽虛的患者，可起到立竿見影的效果。筆者在臨床經(jīng)典查房對虛損病證重點推薦的就是七福飲。

6 七方八略

七方八略是《景岳全書》中重點內(nèi)容，里面涉及的名方至今在臨床仍然效如桴鼓。前面已經(jīng)提到的抽薪飲、徙薪飲、七福飲均來自七方八略?，F(xiàn)再重點梳理一下來自補略的二陰煎和和略的解肝煎。

6.1 二陰煎 心經(jīng)有熱，水不制火。生地黃、麥冬、酸棗仁、甘草、玄參、黃連、茯苓、木通。

6.2 解肝煎 暴怒氣逆脹滿。陳皮、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、白芍、砂仁。

二陰煎和解肝煎為臨床治療神經(jīng)官能癥、焦慮抑郁證的重點方劑，即為清心火和肝火，筆者在經(jīng)典查房七情內(nèi)傷病證重點推薦這2 首方劑，雖一補一和，但協(xié)同使用，效果很好。

以上是筆者在跟隨導(dǎo)師做助教臨床教授《景岳全書》梳理的重點和難點，希望使學(xué)生能深刻領(lǐng)會這一部經(jīng)典著作的精髓和精神，受到更多裨益。