辨證論治兒童多動(dòng)癥的研究進(jìn)展*

蔣海濤 費(fèi)辰宇 蔡 瑞 王振龍

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038）

兒童多動(dòng)癥（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一種兒童時(shí)期較為常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)是3 大核心癥狀，分別是注意缺陷、沖動(dòng)和活動(dòng)過度。中國兒童的發(fā)病率約為5.7%，在患病人群中，學(xué)齡兒童占比最多，并且癥狀存在至少可持續(xù)6 個(gè)月[1]。中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為本病主要是心、肝、脾、腎的病理變化。就當(dāng)前整體研究情況而言，西醫(yī)關(guān)于該病的原因及其發(fā)生機(jī)制尚且不清晰。西藥治療療程長，不良反應(yīng)較大。近年來研究[1]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病具有效果確切、毒副作用低的特點(diǎn)?，F(xiàn)特將中醫(yī)藥分型診療ADHD 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

盡管無數(shù)專家學(xué)者從不同的角度對ADHD 的病因病機(jī)進(jìn)行了數(shù)百年的探索和研究，但其發(fā)病機(jī)制仍不清楚。當(dāng)前，ADHD 被普遍認(rèn)為是遺傳和環(huán)境等的不良影響因素共同發(fā)展、作用而導(dǎo)致的一種異質(zhì)性疾病綜合征[2]。中醫(yī)學(xué)對ADHD 并沒有一個(gè)明確的病證名稱，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)本病的癥狀和體征將ADHD 歸納為“健忘”“肝風(fēng)”“失聰”等范疇[3]。明代兒科醫(yī)家萬密齋受到錢乙五臟虛實(shí)證治和朱丹溪思想的影響后提出的小兒“三有余，四不足”理論，很好地概括了兒童的體質(zhì)特點(diǎn)。因此基于兒童獨(dú)特體質(zhì)，眾多醫(yī)家學(xué)者對ADHD 的病因病機(jī)及其治療手段進(jìn)行了富有成效的探究。宋啟勞認(rèn)為應(yīng)從“風(fēng)”論治兒童多動(dòng)癥，本病的臨床表現(xiàn)具有“善形數(shù)變”的風(fēng)邪致病的特點(diǎn)[4]。劉成全等[5]認(rèn)為痰是導(dǎo)致多動(dòng)癥發(fā)生的重要原因，痰濁內(nèi)滯，上擾神明。秦潤筍等[6]認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，以肝風(fēng)為標(biāo)，腎虛為本，郁阻濁滯為主要的病理因素。

2 辨證論治

ADHD 的主要表現(xiàn)為注意力缺陷和多動(dòng)障礙，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ADHD 病因病機(jī)涉及風(fēng)、火、痰、瘀、虛等致病因素，因此臨床辨證分型較為復(fù)雜。筆者大致將其分型為心肝火旺型、痰火內(nèi)擾型、心脾兩虛型、肝腎陰虛型、脾虛肝亢型這5 種[7]。

2.1 心肝火旺型 《素問·至真要大論》曰：“諸躁狂越，皆屬于火”。病因常為火與熱，病位以心、肝居多，又常常關(guān)聯(lián)脾、腎兩臟，進(jìn)而作用于各臟腑功能與陰陽，以至失衡，是以心肝氣盛為該分型的根源。韓新民從心肝火旺進(jìn)行辨證論治，心火盛則心陰傷，心神被擾，臨床上常常表現(xiàn)為煩躁不安、神思渙散。肝火旺則肝失柔和，表現(xiàn)為多動(dòng)多語、易躁易怒。臨床上，以心肝火旺型最為多見[8]。該型既為陽熱過剩，應(yīng)當(dāng)瀉火清熱，故設(shè)立本病的主要治則為瀉心火、平肝陽兼以豁痰開竅寧神。丁惠玲等[9]選用上海市名老中醫(yī)王霞芳經(jīng)驗(yàn)方瀉心寧神湯治療本病，治療組臨床總有效率為84.72%，患兒的中醫(yī)綜合證候評分、Conners 家長問卷評分和多動(dòng)指數(shù)等指標(biāo)與治療前相比顯著下降，療效顯著。

2.2 痰火內(nèi)擾型 脾性喜燥惡濕，靜志為思，若小兒脾胃功能受損，濕邪內(nèi)生，久則蘊(yùn)化痰熱，進(jìn)而蒙蔽心竅，襲擾心神，轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，故癥見心神不寧，煩躁不安，健忘不眠，言多語亢聲高，胸中煩熱，便秘溲赤，唇紅口臭，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)[10]。周進(jìn)[11]選用黃連溫膽湯化裁，治以寧心安神、清熱化痰之法，若有行為過激沖動(dòng)者加用青礞石10 g；有注意力渙散、活動(dòng)過度者加用龍膽草6 g。結(jié)果表明中醫(yī)患兒多動(dòng)癥癥狀的總評分顯著降低，且總有效率為94.7%，明顯高于對照組的57.9%，效果顯著。

2.3 心脾兩虛型 《靈樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也”。小兒由于臟腑嬌嫩，脾之運(yùn)化力弱，若脾氣虧虛，氣血化源不足，不能上奉于心，心失所養(yǎng)，致心神失藏。兒童多動(dòng)癥心脾兩虛癥見神思渙散，注意力不集中，神疲乏力，形體消瘦或虛胖，多動(dòng)但不暴躁，記憶力差，伴自汗、盜汗，偏食納少，面色無華，苔薄白、舌質(zhì)淡，脈虛弱。于超[12]擬歸脾湯加減治療，以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，安神定志，對于伴有痰熱者加黃連6 g，竹茹9 g；對于虛火亢動(dòng)者加山藥、鉤藤各10 g；對于肝郁者加柴胡、白芍各9 g，川楝子6 g；對于腎氣虛者加菟絲子、補(bǔ)骨脂各9 g。對照試驗(yàn)結(jié)果顯示患兒癥狀明顯改善，且藥用安全性高，不良反應(yīng)較少。

2.4 肝腎陰虛型 兒童久病后肝腎陰虛，或素體陰液虧損，加之小兒體質(zhì)本就“陽有余，陰不足”，易肝腎陰血不足，水不涵木，筋脈失滋，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，癥見多動(dòng)難靜，易躁易怒，形瘦面紅，發(fā)澤不榮，唇紅而干，舌質(zhì)紅或嫩紅、苔薄白而少津、舌體瘦小，脈洪數(shù)或弦數(shù)[13]?！额愖C治裁》曰：“凡肝陰不足，必得腎水以滋之”[14]，孔德榮等[15]方選杞菊地黃丸，標(biāo)本兼顧，滋腎養(yǎng)肝，平肝潛陽。結(jié)果表明中藥治療穩(wěn)定性較好，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。

2.5 脾虛肝亢型 兒童脾胃功能較為虛弱，脾虛則肝木不能制約而亢盛，肝亢則癥見神思渙散，多動(dòng)多語，坐立不安，食少納差，大便不調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)[16]。陳輝等[17]方選逍遙散加減以健脾養(yǎng)心、安神益智為主，標(biāo)本兼治。急躁易怒者加天麻10 g，鉤藤8 g；心神不寧夜寐不佳者加石決明15 g，生牡蠣15 g。結(jié)果顯示治療有效率高達(dá)96.67%，效果可靠。

筆者根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)ADHD 辨證分型較多，辨證類型多達(dá)20 余種。在臨床研究中，各醫(yī)家因臨床經(jīng)驗(yàn)之不同而未遵循固定分型，但大多數(shù)是個(gè)體小樣本研究，不僅缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，同時(shí)也缺少隨機(jī)大樣本的對照研究，因此不能生搬硬套固定分型的診斷以及治療，應(yīng)根據(jù)臨床情況辨證論治。

3 針灸及其他輔助治療

中醫(yī)對ADHD 的診療方法具有多元性特點(diǎn)，有針刺、穴位埋線、耳穴壓豆等療法。除了具體的治療手法外，也不能忽略對患兒的教育指導(dǎo)、心理引導(dǎo)、行為矯治及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療。

3.1 針刺療法 針刺療法針對多動(dòng)癥的癥狀可有不同程度的改善。針刺能有效改善大腦皮層的功能活動(dòng)，調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制狀態(tài)，調(diào)整大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)水平。針刺治療ADHD 值得進(jìn)一步探究[18]。靳三針療法取穴：百會(huì)穴、四神針（百會(huì)穴前、后、左、右各旁開1.5 寸）、顳三針（耳尖直上發(fā)際2 寸、其前后各1寸）為主穴，另選神庭、腦戶、神門、內(nèi)關(guān)、足三里為配穴，并聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁治療[19]。臨床結(jié)果顯示，在治療多動(dòng)癥時(shí)佐以針刺的效果優(yōu)于單用藥物治療，以治心脾氣虛、心神失養(yǎng)效佳。據(jù)此，針刺療法具有極高的臨床推廣和廣泛應(yīng)用的價(jià)值。

3.2 穴位埋線治療 穴位埋線治療是針灸的繼承和發(fā)展，是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下依靠線體對穴位的長久刺激效應(yīng)以達(dá)到疾病防治效果的方法和手段[20]。羊腸線，被埋入穴位后，是為一種外源性蛋白，在體內(nèi)逐漸經(jīng)歷軟化、液化及吸收3 個(gè)過程，對穴位產(chǎn)生不間斷的刺激，發(fā)揮調(diào)暢人體臟腑氣機(jī)及經(jīng)絡(luò)氣血的作用，促使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡[21]。謝小霞等[22]經(jīng)過臨床研究得出穴位埋線治療對ADHD 各項(xiàng)評分均有明顯的改善。筆者以為穴位埋線治療擁有耗材小、痛苦程度低、治療次數(shù)少等顯著優(yōu)勢，故穴位埋線法是為治療ADHD 極具潛力的手段，在未來將對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生影響。

3.3 耳穴貼治療 耳穴貼有補(bǔ)中益氣、滋陰補(bǔ)血、提神解乏、醒腦開竅的功效，還具有加快體內(nèi)新陳代謝、推動(dòng)血液在體內(nèi)循環(huán)的作用，也是中醫(yī)治療ADHD 的獨(dú)特手段之一。羅榮芬等[23]取穴：主穴：耳穴腎、皮質(zhì)下、神門、腦干，利用王不留行籽對穴位進(jìn)行貼壓，治療28 例患兒中，痊愈15 例，顯效7 例，有效4 例，無效2 例，總有效率92.86%。陳藝軍等[24]選取耳穴：三焦、交感、腎上腺、皮質(zhì)下、腦干、神門、腦點(diǎn)、腎以及心穴，配合針刺療法，并以心理干預(yù)輔助，結(jié)果顯示可有效提高患者臨床治療效果，因此耳穴貼治療是一種很好的輔助治療法。

筆者認(rèn)為除了治療之外，更應(yīng)注重預(yù)防和調(diào)護(hù)，例如：孕婦在妊娠期間盡量持續(xù)處于平和恬淡的狀態(tài)中，合理飲食，以和顏悅色、安居樂業(yè)為佳。早產(chǎn)、難產(chǎn)和新生兒窒息此類情況更應(yīng)防范，不僅如此，還應(yīng)戒備兒童腦損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。在日常生活中要更關(guān)注患兒心理，從行為習(xí)慣與日常學(xué)習(xí)2 個(gè)方面著重引導(dǎo)與鍛煉；在各項(xiàng)活動(dòng)中強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)對于患兒的正向作用，輔以心理疏導(dǎo)。在合理營養(yǎng)層面，以確?；純籂I養(yǎng)充足為首要注意事項(xiàng)，具有興奮性、刺激性的飲品和食物等嚴(yán)禁食用。

4 結(jié)語

筆者認(rèn)為中醫(yī)藥在治療此病上具有突出的優(yōu)勢，并取得了一定的成效。但目前我國社會(huì)對ADHD 的關(guān)注度并不高，就診率低[25]，且由于受到家長個(gè)人意識(shí)、患兒上學(xué)等因素影響，患兒治療易中斷，因此要根據(jù)相關(guān)問題采取針對性的干預(yù)措施，及時(shí)控制疾病的發(fā)展。同時(shí)，小兒多動(dòng)癥的診斷缺乏規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，自擬診療評分標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量參差不齊，影響最終療效的判定，降低了試驗(yàn)的質(zhì)量與可信度。

因此，為達(dá)到增加兒童多動(dòng)癥的中醫(yī)藥辨證論治普遍認(rèn)可度與可推廣性的目的，應(yīng)通過多種方式宣傳多動(dòng)癥的影響和治療的必要性，提升家長對患兒多動(dòng)癥治療的依從性。此外，關(guān)于探求此病的真相、性質(zhì)、規(guī)律時(shí)可以借鑒國外同類研究，設(shè)計(jì)更嚴(yán)格的檢測、診斷和治療方案。與此同時(shí)，推動(dòng)多中心、大樣本、隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)的進(jìn)展，以期可為此后的試驗(yàn)研究與臨床治療作以參考。