前部缺血性視神經(jīng)病變的中醫(yī)研究進(jìn)展*

田凱迪 李慧麗 王輝武

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)五官科學(xué)眼科學(xué)院，四川 成都 610075；2.重慶市中醫(yī)院眼科，重慶 400011；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶 400021）

前部缺血性視神經(jīng)病變（Anteriorischemicoptic-neuropathy，AION）是指供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后短動(dòng)脈發(fā)生循環(huán)障礙導(dǎo)致的缺血性疾病，分為動(dòng)脈炎性與非動(dòng)脈炎性2 種，以后者更為常見(jiàn)[1]。AION 是中老年人致盲性視力下降的常見(jiàn)原因之一。相關(guān)研究[2]顯示在50 歲以上人群中，AION 的年發(fā)病率約為（2.5～10）/10 萬(wàn)。其發(fā)病與高血壓病、動(dòng)脈硬化、糖尿病等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。除了全身危險(xiǎn)因素以外，眼局部因素如眼壓升高及視乳頭循環(huán)障礙等，也是引起AION 的重要原因。目前西醫(yī)治療主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于病程在2 周之內(nèi)的患者，激素治療可顯著加速視乳頭水腫消退，提高視力，改善視野[3]。同時(shí)，改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)等輔助手段也可有效改善患者的病情及預(yù)后[4]。近年來(lái)視神經(jīng)鞘減壓術(shù)手術(shù)治療用于臨床，但手術(shù)治療方式和術(shù)后處理并發(fā)癥的方法仍需改進(jìn)[5]。

AION 在中國(guó)這樣一個(gè)人口眾多且逐漸趨于老齡化的國(guó)家，本病發(fā)病率和危害性不容忽視。中醫(yī)學(xué)根據(jù)AION 的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后將其主要?dú)w屬于“暴盲”“視瞻昏渺”“青盲”等范疇?！吨嗅t(yī)眼科學(xué)》教材將本病歸屬于“目系暴盲”的范疇。近年來(lái)，不少中醫(yī)學(xué)者在治療AION 方面不懈的探索、創(chuàng)新，力求找到治療AION 的最佳方法，并積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文綜述了中醫(yī)對(duì)AION 的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及其治療進(jìn)展。

1 A ION 的病因病機(jī)

暴盲病名最早見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩·雜病》，該書謂：“平日索無(wú)他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見(jiàn)也”。中醫(yī)認(rèn)為本病病因主要為素體肝陽(yáng)上亢，或暴怒傷肝，沖逆為害；或情志內(nèi)傷，肝郁氣滯；或年老體衰，肝腎陰虛；或久病體弱，氣血兩虛；皆可傷及目絡(luò)，以致脈絡(luò)瘀，目竅閉[6，7]。邪實(shí)者，壅阻于脈，脈道不利，清陽(yáng)不能升，或邪氣壅盛，瘀滯于上，濁陰不能降；體虛者，氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能失司，精微清陽(yáng)無(wú)以上呈濡養(yǎng)清竅。因此可見(jiàn)本病的病機(jī)多與“瘀”相關(guān)，“瘀”作為致病因素及病理產(chǎn)物貫穿于疾病發(fā)展的全過(guò)程[8]，究其病因可分為“因?qū)嵵吗觥焙汀耙蛱撝吗觥薄?/p>

1.1 因?qū)嵵吗?因?qū)嵵吗銎洹皩?shí)”主要指肝陽(yáng)上亢、肝郁化火、痰濕內(nèi)阻等所致的脈絡(luò)瘀阻?！案螝馔ㄓ谀?，肝和則能辨色視物”，謂之肝氣主調(diào)暢情志，肝氣調(diào)達(dá)有度，氣血平和，則精充目明。若六淫外感或五志過(guò)極，則肝陽(yáng)上亢，灼傷目系而發(fā)病。情志內(nèi)傷，肝氣失于疏泄致氣機(jī)不利，上壅目系。氣為血之帥，氣不行則血不行，故血瘀脈阻，神光受遏[9]。體內(nèi)火熱郁結(jié)，煉液成痰，痰濕阻滯脈絡(luò)，使脈道澀滯，氣血津液不布，目失涵養(yǎng)而發(fā)為此病。

1.2 因虛致瘀 因虛致瘀其“虛”主要包括氣陰兩虛及氣血兩虛等所致的脈絡(luò)瘀阻?！秾徱暚幒分袑懙健胺蚰恐醒?，為養(yǎng)目之源”，血液充盈及運(yùn)行有序是目視精明的重要條件[9]。久病傷陰或素體陰虧，水不濟(jì)火，虛火內(nèi)生，上炎目系。虛火致津液虧損，血脈失養(yǎng)，故目中脈道自閉失于輸布。近年來(lái)，青年發(fā)病率較前有所增加，考慮與青年人熬夜耗氣傷津等因素有關(guān)。中老年人臟腑精氣衰微，病程日久致氣血兩虛，血不能行，瘀于脈中，脈絡(luò)開(kāi)闔功能失司，目系失于濡養(yǎng)則發(fā)為此病[10]。

2 治療

2.1 中藥辨證論治 AION 發(fā)病機(jī)制假說(shuō)眾多，馮俊教授認(rèn)為AION 的病機(jī)本質(zhì)是目絡(luò)瘀阻，血不榮絡(luò)，提出“剔絡(luò)養(yǎng)血法”[11]。張銘連教授繼承葉天士的絡(luò)病理論，提出“目絡(luò)瘀阻”包括目絡(luò)虛損和目絡(luò)阻滯2 個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)瘀血阻絡(luò)為本病的病機(jī)關(guān)鍵[12]。根據(jù)各家學(xué)說(shuō)與AION 病理轉(zhuǎn)歸共性特點(diǎn)，我們可得出AION 主要病因病機(jī)為氣機(jī)失常、目絡(luò)瘀阻、瘀水互結(jié)，以目絡(luò)瘀阻為本，瘀水互結(jié)為標(biāo)。清代名醫(yī)徐靈胎認(rèn)為“一病必有一主方，一方必有一主藥”，我們?cè)贏ION 的臨床辨證論治過(guò)程中要分清疾病的主癥及次癥，根據(jù)“因?qū)嵵吗觥奔啊耙蛱撝吗觥北澈蟛煌牟∫?，在治法選擇上需有所側(cè)重，即做到標(biāo)本兼治。

2.1.1 分型論治 吳魯華等[6]運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法得出類陰虛陽(yáng)亢證、類氣虛血瘀證、類肝郁氣滯證、類氣滯血瘀證是AION 的中醫(yī)常見(jiàn)基本證候類型。楊海靜等[13]將本病按辨證分型總結(jié)為肝郁氣滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型。根據(jù)AION 的臨床證型統(tǒng)計(jì)，“因?qū)嵵吗觥敝饕憩F(xiàn)為類氣滯血瘀型，治以行氣通絡(luò)、活血化瘀；“因虛致瘀”主要表現(xiàn)為類氣虛血瘀型，治以益氣溫陽(yáng)、通脈活血。

“因?qū)嵵吗觥毙椭饕憩F(xiàn)為視力驟降，心胸?zé)?，頭眼脹痛，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈弦或澀。根據(jù)氣滯之病因可治以疏肝、化痰、祛濕、降濁等。楊玉青等[14]用地塞米松靜脈滴注、派立明滴眼、甲鈷胺口服等基礎(chǔ)西醫(yī)治療為對(duì)照組；治療組采用疏肝解郁通絡(luò)開(kāi)竅中藥內(nèi)服配合針刺治療，治療組在總有效率、視力、視野恢復(fù)及視盤平均纖維層厚度改善方面均優(yōu)于對(duì)照組。馬玉燕等[15]從肝、脾論治，主要治以理氣健脾、疏肝化痰，對(duì)照組予復(fù)方樟柳堿皮下注射，實(shí)驗(yàn)組加用自擬方平肝調(diào)脾復(fù)明湯，2 周為1 個(gè)療程，3 個(gè)療程后實(shí)驗(yàn)組在視力、視野改善和總有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組。

“因虛致瘀”型主要表現(xiàn)為視物模糊，體倦乏力，面色萎黃，舌淡，有瘀斑，脈澀或結(jié)代。主要治以益氣養(yǎng)血，通絡(luò)明目。谷新怡等[16]認(rèn)為氣虛是疾病發(fā)生發(fā)展的核心所在。他重用黃芪，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，治氣虛之本。所謂氣足血運(yùn)，血行瘀散，目絡(luò)自通。夏燕婷等[17]采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法進(jìn)行臨床觀察，對(duì)照組予復(fù)方血栓通膠囊及甲鈷胺片口服，實(shí)驗(yàn)組予韋氏活血通絡(luò)方口服，4 周后患者的視野平均缺損、最佳矯正視力改善實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，丟失方差及平均敏感度結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 分期論治 除了常規(guī)的中醫(yī)辨證分型論治之外，不少醫(yī)者還將AION 進(jìn)行分期論治。常倩等[18]認(rèn)為AION可以分為水腫期和萎縮期。水腫期多為實(shí)證，主要為水濕停聚、目竅不利，與脾氣虛弱、肝失條暢、三焦不利有關(guān)，主要治以疏肝理氣、活血利水、燥濕化痰。萎縮期多為虛證，為臟腑虧虛，氣血不足，可分為肝虛、腎虛、脾虛、血虛等，治以養(yǎng)肝補(bǔ)腎、補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)心補(bǔ)血等。謝意等[10]認(rèn)為本病可分為急性期和中后期。急性期以理氣活血化瘀為主，常用方劑有“桃紅四物湯”“血府逐瘀湯”等；中后期治以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)精為主，方劑首選“駐景丸”“左歸飲”等。分期論治抓住疾病病程中不同的病理特點(diǎn)，再結(jié)合患者四診進(jìn)行辨證論治，使臨床治療更具針對(duì)性。

2.2 針刺治療 針刺治療可改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，提高視神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)局部及視神經(jīng)的血液循環(huán)[19]。臨床常選用膀胱經(jīng)、膽經(jīng)和胃經(jīng)治療眼底疾病[20]。選穴主要分布于頭面和四肢，結(jié)合眼周穴位及遠(yuǎn)端配穴進(jìn)行綜合辨證治療。眼周穴位多用睛明、太陽(yáng)、球后等穴，其所屬經(jīng)絡(luò)及臨近雙目的解剖位置，可直接影響眼部血液微循環(huán)，促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)。遠(yuǎn)端選穴以合谷、足三里為主。蘇玉芳等[21]采用太陽(yáng)、印堂、攢竹等眼部取穴為主穴，再辨證選取相應(yīng)的配穴，得出針刺對(duì)于AION 治療總有效率為92%。楊繼若等[22]采用多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照研究，將患者隨機(jī)分為單純針刺組、腺苷鈷胺組和針?biāo)幗M，通過(guò)比較3 組治療前后最佳矯正視力、視野平均缺損度差值和模式標(biāo)準(zhǔn)差差值及不良反應(yīng)，得出針?biāo)幝?lián)合對(duì)改善AION 患者視功能有更好療效。目前針刺應(yīng)用以眶外選穴為主，但也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)眶內(nèi)眶外聯(lián)合治療效果更佳[23]，由于臨床操作的局限性，其可行性及有效性需進(jìn)一步證明。

2.3 中醫(yī)特色外治法

2.3.1 穴位注射法 藥物穴位注射療法是根據(jù)中醫(yī)整體觀念，將不同藥物注射在特定腧穴上，通過(guò)經(jīng)絡(luò)影響所屬臟腑，激發(fā)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)在生理功能，起到治療和增強(qiáng)免疫的作用，具有藥物和針刺的雙重作用[24]。穴位注射價(jià)格低廉，操作方便，安全性好，有廣闊的臨床應(yīng)用空間。目前臨床應(yīng)用的主要藥物為復(fù)方樟柳堿注射液。復(fù)方樟柳堿注射液是氫溴酸樟柳堿與鹽酸普魯卡因的復(fù)方制劑，是我國(guó)自主研發(fā)的治療缺血性眼病的專利化學(xué)藥，其通過(guò)激活微血管自律運(yùn)動(dòng)增加局部供血供氧，對(duì)缺血缺氧的組織有很好的保護(hù)作用[25]。任騫等[26]以氫溴酸樟柳堿注射液連續(xù)使用10 d 為試驗(yàn)組，得出試驗(yàn)組視力、視野、視盤纖維層厚度、誘發(fā)電位檢查P100 波振幅及潛時(shí)等各項(xiàng)指標(biāo)及其改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.2 離子導(dǎo)入法 眼部藥物電離子導(dǎo)入治療是將藥物的有效離子直接通過(guò)眼部皮膚作用于眼內(nèi)，藥物在眼局部形成較強(qiáng)的離子堆，可維持較長(zhǎng)時(shí)間的藥物有效濃度，從而達(dá)到更好的療效[27]。臨床上治療AION 多采用川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液等活血化瘀、開(kāi)竅通絡(luò)的藥物。張錫鋼等[28]將78 例AION 患者進(jìn)行研究，對(duì)照組長(zhǎng)春西汀注射液靜脈滴注，川芎嗪組加用直流電控川芎嗪離子導(dǎo)入，川芎嗪組總有效率94.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率69.2%（P ＜0.05）。

3 結(jié)語(yǔ)

AION 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由眼科局部因素和系統(tǒng)全身因素共同致病，故把握其危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、冠心病等，以及綜合分析其致病機(jī)制對(duì)該病的早期預(yù)防及臨床診治具有重要意義。AION 是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種，目前臨床多采用中藥、針灸、穴位注射聯(lián)合西醫(yī)治療的綜合療法，且研究[29]表明中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。中醫(yī)在治療AION 時(shí)充分發(fā)揮了其整體理論、辨證論治的優(yōu)勢(shì)，在疾病發(fā)展的各個(gè)階段可采取更具針對(duì)性的治療措施。但是中醫(yī)治療也尚存不足之處，比如中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)類研究以臨床療效觀察為主，對(duì)于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)缺乏。我們今后應(yīng)積極探索符合中醫(yī)思維的科學(xué)研究模式，以充分發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特的臨床療效。