理陰煎臨證心得體會

汪震+王筠+黃曉華+滕靜如+梁媛+岳利峰+馬鑫+韋娜+于海容

摘要：理陰煎出自張景岳《景岳全書》，主要功效為溫中祛寒，益陰養(yǎng)血。筆者在長期臨床實踐中總結(jié)出理陰煎證緣于素體陰虛，感受風(fēng)寒之邪不能抗邪于外，邪氣流連肌表，既不入里化熱，又無從所出，積滯于皮膚腠理之間而致，臨床應(yīng)用時只要抓住惡寒、舌白、脈浮而細數(shù)或沉而有力三大指征，即可獲效。并列出不育癥、痛經(jīng)、慢性蕁麻疹、無名低熱4例驗案加以例證。

關(guān)鍵詞：理陰煎；《景岳全書》；病案；臨床心得

中圖分類號：R289.5 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）04-0059-03

Clinical Experience of Using Liyinjian Decoction in Clinical Syndromes

WANG Zhen1， WANG Jun2， HUANG Xiao-hua2， TENG Jing-ru2， LIANG Yuan2*， YUE Li-feng3， MA Xin3， WEI Na3， YU Hai-rong3

（1. Beijing Hospital of Dingfuzhuang， Beijing 100024， China； 2. Institute of Basic Theory of Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 3. Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

Abstract： Liyinjian Decoction is a famous formula from Zhang Jingyues Jing Yue Quan Shu. Its main efficacies are warming stomach-spleen to dispel cold and enriching yin and nourishing blood. The author summarized that the patients with corresponding syndromes of Liyinjian Decoction are caused by yin deficiency constitution， and then attacked by pathogenic wind-cold， which makes them fail to resist exogenous pathogenic factors. The patients are too weak to dispel the pathogenic factors， so wind-cold cannot go through heat-transmission or going out， but only retains in the fleshy exterior. In clinic when doctors only need to pay attention to the three indications： cold， white tongue coating， floating or deep and strong pulse， and list male infertility， dysmenorrhea， chronic urticaria and fever with no reason for illustration.

Key words： Liyinjian Decoction； Jing Yue Quan Shu； medical records； clinical experience

理陰煎出自明代張景岳《景岳全書》[1]卷五十一，由熟地黃、當(dāng)歸、炙甘草、干姜、肉桂、柴胡組成，意在溫中祛寒，益陰養(yǎng)血。主治真陰虛弱，痰飲內(nèi)停，脹滿嘔噦，惡心吐瀉，腹中疼痛，婦人

1 典型病例

1.1 不育

案例1：馬某，男，32歲。病史：不育5年。5年前查出精子畸形率達98%，于北京協(xié)和醫(yī)院及中國人民解放軍總醫(yī)院進行診治，1年前行體外受精和胚胎移植術(shù)3次，均未成活。刻下癥見：后背畏寒，小便頻，雙眶發(fā)黑，余無他癥，查舌白，苔薄白，脈沉而有力。

辨證：本案患者不育為先天不足，復(fù)感寒邪。男子以腎為先天之本，腎藏精，腎虛則精不足，兼之復(fù)感寒邪，凝滯氣血運行，精血運行障礙，造成不育。本案小便頻、雙眶黑、畏寒看似腎陽虛證，實則有別。腎陽虛者常見全身畏寒，脈象沉而無力之虛寒癥狀。而本案患者寒邪凝滯于太陽經(jīng)之腑故見后背畏寒；腎精不足、寒邪凝滯則脈象沉而有力。本案為本虛標(biāo)實的病機，治療需養(yǎng)精血與祛寒并用，與理陰煎法理甚合。

方藥：熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草10 g，干姜3 g，肉桂3 g，柴胡15 g，紫石英30 g。14劑。上方每日1劑，水煎，日2次服用。方中熟地黃、當(dāng)歸、甘草大補陰血，精血同源，腎精即有所養(yǎng)；柴胡、干姜配合熟地黃、當(dāng)歸滋養(yǎng)正氣之力，從內(nèi)而外，一鼓作氣，使寒邪外達；妙在肉桂一味，入里合熟地黃、當(dāng)歸以從陰啟陽，防止滋膩礙氣之弊；外出合柴胡、干姜以溫化助陽，以奏祛寒化滯之功。本例以理陰煎方中加紫石英一味，為經(jīng)驗用藥。紫石英，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主女子風(fēng)寒在子宮，絕孕，十年無子”[2]。筆者治療不孕不育癥，無論是女子的宮寒不孕，還是男子的寒凝不育，恒用之大量至30 g，療效顯著。半月后復(fù)查精液常規(guī)示：精子畸形率20%，存活率70%。畏寒、尿頻皆好轉(zhuǎn)，余無明顯不適。繼服上方14劑后親來告知，其妻成功懷孕，后順利產(chǎn)子。

1.2 痛經(jīng)

張某，女，47歲。病史：痛經(jīng)17年。因30歲時小產(chǎn)后受風(fēng)所致。西醫(yī)曾懷疑其為子宮內(nèi)膜異位癥，但反復(fù)檢查后未能確診?？滔掳Y見：月經(jīng)第1～2日時出現(xiàn)少腹冷痛，血塊量多，墜痛感，喜溫喜按，嚴重時需臥床。后背持續(xù)緊束感，后背及脊柱兩側(cè)惡風(fēng)、畏寒，酷暑之日亦不敢裸露肩背。查舌白滑微膩，略胖大，脈浮細數(shù)。

辨證：本案患者為小產(chǎn)后血虛，復(fù)又感受風(fēng)寒，出現(xiàn)痛經(jīng)。婦人產(chǎn)后血脈空虛，宜溫宜補，最忌寒涼發(fā)散。本案患者因產(chǎn)后不慎，外感風(fēng)寒之證，表邪不解纏綿17年之久，亦屬少見。血下得溫則痛減，確為寒證無疑。辨證要點集中在后背惡寒惡風(fēng)，此種惡寒稍不同于外感初起之惡寒，因邪氣日久，不復(fù)初起之熾盛，故表現(xiàn)為背部微有惡寒之感，惡風(fēng)、怕冷，以脊柱兩側(cè)與脊柱中間為重。本案中的舌白滑微膩、脈浮細數(shù)又是本證一大特色，舌白為寒象，脈浮為外邪壅滯之象，脈細數(shù)看似為外寒化熱，實為陰虛之象。如若化熱，于舌必有微黃，或膩黃；于人必有口渴、口苦等癥；于月信必有提前之勢。既已排除熱象，故治療上予滋陰與散寒并重。

方藥：熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草10 g，干姜3 g，肉桂3 g，柴胡15 g，桂枝、桑枝各10 g。14劑，水煎，日2次服用。此方為理陰煎加桂枝、桑枝而成。熟地黃、當(dāng)歸以益陰；干姜、柴胡、肉桂以祛寒。更加桂枝，取柴胡桂枝干姜湯之意，一為疏表解肌，使邪有出路；二為活血通脈，條暢月事。加桑枝既能解痛，又能疏肌，更能通行血脈，為一藥兼治之法。7劑后背惡風(fēng)、畏寒愈半，14劑后癥狀基本消失。后以桃紅四物湯加減以斷其后，逾半年痛經(jīng)始愈。

1.3 慢性蕁麻疹

王某，女，23歲。病史：反復(fù)發(fā)作性蕁麻疹5年?；颊咭蛱鞜狎T行數(shù)小時，汗出太過，忽遇雷雨大風(fēng)而起。蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，無有定時，夏季稍緩，春冬多發(fā)，陰天下雨亦有反復(fù)?？滔掳Y見：周身皮膚出現(xiàn)紅色無頭疹團，瘙癢難忍，搔之成片，高出皮膚，邊界清楚，關(guān)節(jié)與前胸部多發(fā)，無破潰、滲液等。每日發(fā)作2～3次，夜間多發(fā)，時起時消。面色蒼白少華，形體偏瘦，背部惡寒，夜間常因背部惡寒嚴重而醒，保暖后方能入睡。舌白，苔微膩，脈沉而有力。

辨證：本案為津液受傷、復(fù)感風(fēng)寒所致的皮膚疾患。患者因汗出過多傷及津血陰分，又遇風(fēng)寒邪氣，束于肌表陽分，陰虛而陽實，病位在肺，病性為本虛標(biāo)實。肺主皮毛，皮毛受邪郁滯逶迤無所出，發(fā)為皮疹。觀似風(fēng)熱郁熱之紅疹，實為津虛風(fēng)燥之蕁麻疹。郁熱之疹遇熱而發(fā)，其人時時燥急，面色發(fā)紅，口干口渴，小便黃，舌黃脈數(shù)；此例則遇寒而發(fā)，背部惡寒，得溫則減，面色蒼白，舌白苔膩，脈沉有力，確有不同。治療上宜益陰生津與疏風(fēng)散寒并舉。

方藥：熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草10 g，干姜3 g，肉桂3 g，柴胡15 g，葛根20 g，側(cè)柏葉炭10 g。7劑，水煎，日2次服用。此方為理陰煎加側(cè)柏葉炭、葛根化裁而來。熟地黃、當(dāng)歸、葛根配伍，益陰生津，治其本虛；肉桂、干姜、柴胡配伍，溫肺陽以化郁滯。加側(cè)柏葉炭入血分，與柴胡氣分藥配合以疏通表里氣血之道路。本案中用藥需要注意3點：⑴不可使用峻猛的發(fā)散藥，如羌活、麻黃之屬，防止燥劫傷陰，陰虛邪熾。⑵不可用大量的滋膩藥，如阿膠、龜板之屬，滋膩藥一則礙胃，阻滯氣機運行；二則戀邪，有開門揖盜之嫌。⑶疏風(fēng)散寒藥力宜輕。本病病位在上焦屬肺，輕可去實，重則過病所。7劑藥后已愈大半，效不更方，繼予7劑。

1.4 無名低熱

李某，男，18歲。病史：低熱1個月。因天熱運動后汗出，洗冷水澡后夜間低熱1個月來診。每日夜間發(fā)熱，最高體溫可達38 ℃，次日清晨自行退熱?？诜喾N退熱、抗菌藥無效。某三甲醫(yī)院排除血液與呼吸系統(tǒng)疾病?？滔掳Y見：面色發(fā)白，精神尚可，夜間發(fā)熱，熱度不高，背部惡寒明顯，且時有緊束感與肌肉酸痛感，渾身乏力，舌白苔浮微膩，脈細數(shù)。

辨證：夜間發(fā)熱，熱勢不高，連綿多日，頗似濕溫病之三仁湯證。但患者舌雖白，卻無厚膩有根之象；脈雖細數(shù)但無弦滑之感；有熱，但非大熱?？紤]為陰血不足、寒邪束表之理陰煎證。究其舌象，因陰血不足、抗邪無力，伏寒不能化熱，故舌白而不黃；寒邪外束、不能入里而留戀肌表，故苔浮而無根、浮而不均；寒阻氣機，故舌苔微膩。外感風(fēng)寒較甚，則惡寒明顯，背部經(jīng)腧不利而產(chǎn)生沉重感、緊束感。初辨為濕溫證予三仁湯3劑，熱不退。后予理陰煎加葛花10 g，取其升津液又有發(fā)散之功。3劑熱退。

2 小結(jié)

理陰煎證緣于素體陰虛，感受風(fēng)寒之邪不能抗邪于外，邪氣流連肌表，既不入里化熱，又無從所出，積滯于皮膚腠理之間而致。正氣不足，不能抗邪于外；邪氣不強，不能傷正入里，正邪處于微妙的平衡狀態(tài)。病程可有持續(xù)幾天、幾年甚至幾十年者。

本方重用熟地黃、當(dāng)歸，量大力專，補陰血之不足，正氣充足則抗邪有力；干姜、肉桂，量少而精，助熟地黃、當(dāng)歸以微散寒邪；柴胡啟陰通陽，開通道路，使寒邪得出。正為張景岳“治陽者，當(dāng)于陰中求陽”思想的完美詮釋。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，臨床運用理陰煎時只要抓住陰血不足、風(fēng)寒外束之病機，癥狀上符合惡寒、舌白、脈浮而細數(shù)或沉而有力三大指征，即能獲佳效。

參考文獻

[1] 張景岳.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：1269.

[2] 吳普.神農(nóng)本草經(jīng)[M].孫星衍，孫馮翼，輯.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：4.