病案數(shù)字化質(zhì)量控制研究

摘 要：本文首先論述了病案數(shù)字化質(zhì)量控制的相關(guān)概念及內(nèi)涵，從硬件平臺(tái)、信息關(guān)聯(lián)、分類和圖像處理等方面提出了病案數(shù)字化過程中涉及的相關(guān)應(yīng)用技術(shù)，并從病案數(shù)字化加工和應(yīng)用兩個(gè)方面，提出了病案數(shù)字化質(zhì)量控制的具體內(nèi)容和措施。

關(guān)鍵詞：病案;數(shù)字化;質(zhì)量控制

概述

病案是指按規(guī)范記錄病人疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存。其形式主要有紙質(zhì)病案和電子病案。病案作為醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，客觀、完整、準(zhǔn)確、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸[1 ]。因此，病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案數(shù)字化是將病案進(jìn)行數(shù)字化處理，使不同形式的病案成為電子圖像，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病案查詢、瀏覽、打印和統(tǒng)計(jì)。

病案數(shù)字化包括加工流程和應(yīng)用系統(tǒng)使用兩個(gè)環(huán)節(jié)。其中，病案數(shù)字化加工流程包括病案領(lǐng)取—病案預(yù)裝箱—病案翻拍—病案翻拍質(zhì)量檢查—病案裝箱打包—病案入庫堆放。

病案數(shù)字化滿足新形勢下病案管理新需求，通過建立病案數(shù)字化管理系統(tǒng)（如上圖），從而實(shí)現(xiàn)在不接觸病案原件的基礎(chǔ)上使用病案，既避免了病案資料丟失，也可實(shí)現(xiàn)病案內(nèi)容權(quán)限控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部病案資料信息共享，應(yīng)用更加便利和安全。在病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中，將醫(yī)院的病案進(jìn)行數(shù)字化處理是實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化管理的核心要義和關(guān)鍵。而其中的病案數(shù)字化質(zhì)量又是核心的核心，直接關(guān)乎到后期病案利用質(zhì)量和效果[2 ]。

為進(jìn)一步做好保健院病案管理，為臨床診療、科學(xué)研究和出院報(bào)銷等提供便利，迫切需要進(jìn)一步加快醫(yī)院館藏病案的數(shù)字化進(jìn)程，推動(dòng)現(xiàn)有病案的數(shù)字化管理，以及新增病案的數(shù)字化錄入。在病案數(shù)字化過程中，要高度重視病案數(shù)字化過程質(zhì)量控制，通過嚴(yán)格的數(shù)字化質(zhì)量控制，為臨床、教學(xué)、科研及病案管理提供優(yōu)質(zhì)高效查詢路徑。

1 病案數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用

根據(jù)醫(yī)院數(shù)字化病案管理系統(tǒng)模型可知，在開展病案數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用過程中，涉及病案數(shù)字化存儲(chǔ)、應(yīng)用及管理等技術(shù)。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病案信息管理系統(tǒng)、病案數(shù)字化制作、檢索及存儲(chǔ)系統(tǒng)的支持及應(yīng)用下，運(yùn)用到病案數(shù)字化掃描技術(shù)，將紙質(zhì)病案掃描成數(shù)字文檔，并存儲(chǔ)于云服務(wù)器，生成具有查詢檢索功能的“數(shù)字化病案”[3 ]。

1.1 硬件平臺(tái)

硬件主要包括數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，主要用以安裝各種病案管理軟件。磁盤矩陣（RAID）或NAS，用以安裝操作系統(tǒng)并作為數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)盤，主要用以存儲(chǔ)圖像。電源：雙冗余電源。網(wǎng)絡(luò)：四口千兆以太網(wǎng)[4 ]。

1.2 信息關(guān)聯(lián)

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的病案管理子系統(tǒng)，直接采集歷史病案首頁信息，并選用Web Service方式將病案首頁信息導(dǎo)入病案數(shù)字化制作系統(tǒng)，使病案首頁信息與病案內(nèi)容信息保持一致，確保后續(xù)病案檢索信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

1.3 分類明細(xì)

將病案數(shù)字化按照其內(nèi)容進(jìn)行編目分類。具體來說，其分類編目主要包括病案首頁、病程記錄、出入院記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、知情同意書、告知書、會(huì)診記錄、體溫單、醫(yī)囑單等。

1.4 圖像處理

病案數(shù)字化還需要應(yīng)用到各種數(shù)字化及圖像處理技術(shù)，通常需要選用專門設(shè)備及圖像處理軟件，將紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化掃描。掃描完成后，還需要應(yīng)用到圖像處理技術(shù)，進(jìn)一步處理圖像中的雜點(diǎn)、顏色深淺不均、字跡斷續(xù)模糊等問題，將相關(guān)的信息經(jīng)專門軟件處理達(dá)標(biāo)后，上傳至服務(wù)器。

2 病案數(shù)字化加工質(zhì)量控制

做好病案數(shù)字化質(zhì)量控制，首先需要做好加工環(huán)節(jié)的全過程中質(zhì)量控制[5 ]。為此，通過成立專門的數(shù)字化質(zhì)量控制小組，小組成員由病案翻拍員、病案管理員、質(zhì)控員等組成，明確數(shù)字化質(zhì)控小組及其成員的職責(zé)，明確質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確保病案數(shù)字化加工過程的質(zhì)量得到保證。

2.1 明確病案數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《紙質(zhì)檔案數(shù)字化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》（DA/T31-2005）的相關(guān)要求，病案數(shù)字化質(zhì)量抽檢合格率確定為≥95%。

2.2 明確崗位人員職責(zé)

1）病案翻拍員：病案翻拍員首先從病案管理室領(lǐng)取相關(guān)的病案，認(rèn)真檢查待數(shù)字化的病案質(zhì)量，質(zhì)檢合格后，將條形碼粘貼于病案保管箱，利用RFID技術(shù)掃描病案條形碼，完成掃描后裝箱，再將其放置于相應(yīng)病案庫房。2）病案翻拍管理員。將需要數(shù)字化的病案從病案室內(nèi)領(lǐng)取，利用RFID技術(shù)掃描病案首頁左上角的條形碼，建立病案首頁信息與條形碼之間信息的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，掃描完成后裝箱。3）病案質(zhì)控員。將病案翻拍員完成翻拍的病案進(jìn)行核對(duì)，并按照一定的抽樣比例完成對(duì)病案數(shù)字化抽樣檢查，把好病案數(shù)字化質(zhì)量關(guān)。

2.3 主要環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

根據(jù)病案數(shù)字化加工流程包括“病案領(lǐng)取—貼條碼—病案預(yù)裝箱—病案翻拍—病案翻拍質(zhì)量檢查—病案裝箱打包—病案入庫堆放”，應(yīng)把握其中主要環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。1）領(lǐng)取病案。為保證病案領(lǐng)取環(huán)節(jié)質(zhì)量，首先應(yīng)以病案號(hào)為序，逐一領(lǐng)取，避免遺漏;病案領(lǐng)取后，還需要病案翻拍員與病案質(zhì)控員一一核對(duì)。經(jīng)核對(duì)無誤，應(yīng)將領(lǐng)取的病案號(hào)段、病案數(shù)量、病案領(lǐng)取時(shí)間等詳細(xì)記錄，防止遺失病案。2）關(guān)聯(lián)信息。利用條形碼，將病案首頁信息與條形碼之間建立相應(yīng)的關(guān)聯(lián)，翻拍員要認(rèn)真核對(duì)病案號(hào)及患者姓名，防止出現(xiàn)誤差。經(jīng)核對(duì)有誤的，應(yīng)及時(shí)查找原因并予以補(bǔ)正，相關(guān)信息補(bǔ)正完成后，再通過貼條形碼等建立相應(yīng)關(guān)聯(lián)信息。3）病案裝箱。病案管理員與病案翻拍員在病案裝箱過程中均需要完成相應(yīng)質(zhì)量控制工作。其中，病案管理員在病案裝箱時(shí)，應(yīng)核對(duì)病案數(shù)量，如病案數(shù)量不一致，應(yīng)返還病案翻拍員，病案翻拍員則根據(jù)病案箱中病案記錄的詳情，清點(diǎn)核實(shí)。4）入庫堆放。以病案號(hào)為序?qū)⒉“赣行虮９芟涠逊庞趲旆控浖?。利用條形碼等技術(shù)，詳細(xì)記錄病案箱放置點(diǎn)位，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)定箱，便于隨時(shí)調(diào)取紙質(zhì)病案[6 ]。

2.4 病案數(shù)字化質(zhì)量檢查

通過自檢、抽檢等相結(jié)合的原則，確保病案數(shù)字化質(zhì)量達(dá)到預(yù)期目標(biāo)和要求。1）自檢。病案翻拍員對(duì)其翻拍的病案圖像逐頁逐份進(jìn)行檢查，從圖像角度、圖像清晰度、圖像亮度、圖像對(duì)比度及頁面完整性等方面判定病案翻拍質(zhì)量是否滿足標(biāo)準(zhǔn)和要求，并將其上傳至服務(wù)器。若經(jīng)自檢發(fā)現(xiàn)不合格的，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行重新圖像加工，再上傳。病案數(shù)字化質(zhì)量自檢通?？蛇\(yùn)用相關(guān)加工軟件，利用條形碼信息識(shí)別比對(duì)相應(yīng)病案信息，系統(tǒng)會(huì)及時(shí)提醒。2）抽檢。抽檢是病案數(shù)字化質(zhì)量的重要保證。具體來說，應(yīng)嚴(yán)格按照《紙質(zhì)檔案數(shù)字化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》（DA/T31-2005）的規(guī)定和要求，從抽檢的數(shù)量、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及糾正原則等方面把好抽檢質(zhì)量關(guān)。例如，數(shù)量上，要求抽檢的病案數(shù)字化率應(yīng)≥5%。項(xiàng)目上，重點(diǎn)從畫面質(zhì)量、拍攝內(nèi)容完整性，以及病案順序的規(guī)范性方面進(jìn)行檢查。而評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：逐頁逐件比對(duì)紙質(zhì)病案與數(shù)字化病案，從圖像及內(nèi)容兩個(gè)方面檢查項(xiàng)目要點(diǎn)。其中任一項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)，即判定該份病案數(shù)字化不合格。驗(yàn)收合格的標(biāo)準(zhǔn)是抽檢合格率應(yīng)≥95%，低于95%的合格率應(yīng)不予“通過”驗(yàn)收。抽檢達(dá)標(biāo)的，應(yīng)將抽檢中不合格的病案重新翻拍;而抽檢達(dá)不到95%的合格率，需要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)正，將該抽檢批次病案全部重新翻拍。

3 病案數(shù)字化應(yīng)用管理

病案數(shù)字化加工環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制與病案數(shù)字化安全保證質(zhì)量控制是病案數(shù)字化質(zhì)控的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，而其應(yīng)用環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制則關(guān)乎整個(gè)病案數(shù)字化預(yù)期目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)。從醫(yī)院病案數(shù)字化管理系統(tǒng)模型來看，其應(yīng)用包括病案數(shù)字化瀏覽器、打印/科研/隨訪/管理工作站。其中，醫(yī)務(wù)人員主要利用瀏覽器及科研和隨訪工作站等功能，達(dá)到檢索、查詢和利用病案數(shù)字化目標(biāo)，病案管理部門則利用病案數(shù)字化系統(tǒng)管理，以及打印、查詢等服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化優(yōu)質(zhì)高效管理[7 ]。因此，病案數(shù)字化應(yīng)用管理涉及系統(tǒng)管理及權(quán)限管理兩個(gè)方面：

3.1 系統(tǒng)管理

主要包括數(shù)字化病案管理、打印、隨訪、科研等工作站。1）管理工作站。管理工作站管理病案數(shù)字化應(yīng)用系統(tǒng)中的不同部門或人員權(quán)限分配、權(quán)限審批、權(quán)限使用及統(tǒng)計(jì)，確保病案室、各個(gè)臨床科室、科研部門等根據(jù)其需求技術(shù)查閱、調(diào)取或打印相關(guān)病案數(shù)據(jù)信息。2）打印工作站。病案數(shù)字化便于瀏覽和應(yīng)用，在后期的醫(yī)保、患者出院等環(huán)節(jié)需要將病案進(jìn)行打印。因此，病案系統(tǒng)中還包括重要的打印工作站功能。該功能主要是由醫(yī)院的病案室具體負(fù)責(zé)，根據(jù)患者、保險(xiǎn)公司等的需要，及時(shí)將數(shù)字化病案打印。具體打印時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者診療需要，向病案室提出申請(qǐng)，通過后，再由病案室管理人員從病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中檢索、打印，并將申請(qǐng)使用者的身份證件等掃描存儲(chǔ)。經(jīng)復(fù)印或打印的病案，系統(tǒng)中會(huì)自動(dòng)標(biāo)識(shí)“已打印”。3）隨訪工作站。病案數(shù)字化隨訪工作站主要是根據(jù)病案隨訪需要而設(shè)立的包括隨訪病案、病案用戶問卷調(diào)查等特殊功能選項(xiàng)[8 ]。4）科研工作站。病案數(shù)字化科研工作站主要功能是設(shè)立數(shù)字化病案的終端查閱，各科室、病區(qū)鏈接該終端，實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化信息資源共享。醫(yī)護(hù)人員可登錄該終端，通過關(guān)鍵詞檢索等，便可查閱到所需的病案目錄。在目錄下子菜單中，查閱人員如需要調(diào)閱整份病案信息資料，可在相關(guān)頁面在線提交查閱申請(qǐng)。申請(qǐng)人輸入其工號(hào)及密碼，便可查閱到病案號(hào)，病案內(nèi)容，以及借閱人、借閱時(shí)間和借閱科室、審批人等。

3.2 權(quán)限管理

所謂權(quán)限管理，就是將病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中若干子系統(tǒng)的登錄、查閱等權(quán)限進(jìn)行相應(yīng)設(shè)置，根據(jù)查閱人員、查閱科室以及相關(guān)字段等，分別設(shè)置用戶組權(quán)限、科室權(quán)限、醫(yī)學(xué)分類權(quán)限、特殊病案鎖定、有效期限制、IP地址限制，等等。通過這些權(quán)限設(shè)置，進(jìn)而達(dá)到控制病案數(shù)字化系統(tǒng)訪問的預(yù)期目標(biāo)[9 ]。例如，醫(yī)院的病案室，設(shè)置相應(yīng)的管理員權(quán)限，可以賦予其管理整個(gè)病案系統(tǒng)，可通過全審批模式設(shè)置，滿足默認(rèn)條件下用戶無權(quán)限訪問，查閱病案數(shù)據(jù)信息均需要病案室審批同意后，方可瀏覽相應(yīng)的病案數(shù)據(jù)資料。對(duì)醫(yī)療糾紛類病案應(yīng)履行特殊程序，需要分管病案負(fù)責(zé)人審批，且系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄病案查閱相關(guān)記錄，實(shí)現(xiàn)回溯追蹤。

4 病案數(shù)字化安全保障

從數(shù)據(jù)備份及其檢驗(yàn)兩個(gè)方面，確保病案數(shù)字化的數(shù)據(jù)信息安全。首先是數(shù)據(jù)備份：病案數(shù)字化信息存儲(chǔ)應(yīng)選擇“一主一備”模式。即利用先進(jìn)的信息系統(tǒng)將病案數(shù)字化信息實(shí)時(shí)備份至醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，這一系統(tǒng)作為病案數(shù)據(jù)的主存儲(chǔ)。在主存儲(chǔ)完成后，還需要將相應(yīng)數(shù)據(jù)庫完整備份至相應(yīng)的備份磁盤柜[10 ]?！耙恢饕粋洹贝鎯?chǔ)模式下，主存儲(chǔ)中的數(shù)據(jù)信息因故障無法打開或調(diào)閱時(shí)，可通過調(diào)閱備份存儲(chǔ)中病案數(shù)據(jù)信息，確保病案數(shù)據(jù)信息正常使用。其次是數(shù)據(jù)備份檢驗(yàn)。檢驗(yàn)的內(nèi)容主要是病案數(shù)據(jù)化信息備份后的相關(guān)數(shù)據(jù)信息可否正常打開、正常打開的數(shù)據(jù)信息是否完整，以及相應(yīng)的病案數(shù)量是否準(zhǔn)確，等等。

結(jié)語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，以及信息技術(shù)的應(yīng)用，病案數(shù)字化是適應(yīng)新時(shí)代病案管理的現(xiàn)實(shí)需要，也是保障新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)要求。在病案數(shù)字化管理系統(tǒng)中，對(duì)醫(yī)院診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的各種病案進(jìn)行數(shù)字化處理，是實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化管理的核心要義和關(guān)鍵。其中的病案數(shù)字化質(zhì)量控制又是核心中的核心，直接關(guān)乎到后期病案利用質(zhì)量和效果。因此，要在思想上高度重視醫(yī)院病案數(shù)字化質(zhì)量控制，堅(jiān)持全過程質(zhì)量理念，將各環(huán)節(jié)、各要素質(zhì)量控制納入病案數(shù)字化控制，不斷提升醫(yī)院病案數(shù)字化整體質(zhì)量水平。

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作者簡介：胡發(fā)娟（1976— ），大學(xué)學(xué)歷，臨沂市婦幼保健院副研究館員，主要從事檔案管理研究。

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