產(chǎn)后盆底功能狀況及其影響因素分析

郁舒雯 瞿秋嬋 高紅菊 吳鴻云 萬春花 榮蓉

[摘 ? 要] ? 目的：分析產(chǎn)后早期婦女盆底功能狀況及影響盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunctional disease， PFD）的相關(guān)因素。方法：選取產(chǎn)后6～8周行盆底功能檢查的2 030例婦女，進(jìn)行問卷調(diào)查和盆底表面肌電檢測(cè)。結(jié)果：2 030例產(chǎn)后婦女中陰道前壁膨出371例（18.28%），陰道后壁膨出36例（1.77%）。多因素分析顯示，陰道分娩是產(chǎn)后陰道前壁膨出發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。產(chǎn)后壓力性尿失禁（stress urinary prolapsed，SUI）發(fā)生515例（25.37%），多因素分析顯示，孕前BMI>25 kg/m2、產(chǎn)次＞1次是產(chǎn)后SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盆底Ⅱ類肌肌力異常發(fā)生率92.9%，明顯高于Ⅰ類肌的52.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，陰道分娩、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)＞14 kg是I類肌肌力異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，陰道分娩是II類肌肌力異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，盆底肌電生理改變是反映早期盆底損傷的重要指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)盆底功能異常。應(yīng)加強(qiáng)盆底疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)檢和盆底功能鍛煉，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底功能檢查，預(yù)防PFD的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] ? 盆底功能障礙性疾??；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂；分娩方式；盆底表面肌肌電

[中圖分類號(hào)] ? R711.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.027

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）是因盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷或損傷而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病，臨床上可表現(xiàn)為盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapsed，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary prolapsed，SUI）、大便失禁及性功能障礙等[1]。研究發(fā)現(xiàn)，PFD早期是盆底支持結(jié)構(gòu)細(xì)胞電生理和生化改變，若進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)癥狀性PFD。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期腹壓增高、盆腔手術(shù)史、妊娠和分娩為PFD主要病因。如在PFD出現(xiàn)癥狀前對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，可預(yù)防盆底進(jìn)一步損傷。本研究選取2022年1月—2023年1月在我院分娩并于產(chǎn)后6～8周行盆底功能檢查的2 030例婦女，分析盆底器官脫垂、尿失禁以及盆底肌電情況，探討影響PFD發(fā)生及產(chǎn)后早期盆底肌電改變的因素，為預(yù)防PFD提供依據(jù)。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 產(chǎn)后6～8周來門診行盆底功能檢查的婦女2 030例，年齡18～47歲，平均29.24±4.02歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為23.79±3.53 kg/m2，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)14.01±5.37 kg；孕次1～8次，平均1.74±1.06次；經(jīng)陰道分娩1 157例，剖宮產(chǎn)873例；足月產(chǎn)1 880例，早產(chǎn)150例；新生兒出生體質(zhì)量平均3.39±0.60 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期于南通市婦幼保健院建檔、規(guī)律產(chǎn)檢、住院分娩，并于產(chǎn)后6～8周來院門診就診；（2）單胎妊娠、新生兒健康狀況良好；（3）無嚴(yán)重內(nèi)、外科并發(fā)癥，惡露干凈，無陰道炎及泌尿系統(tǒng)感染，既往未進(jìn)行盆底功能保健。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 ? 研究方法

1.2.1 ? 問卷調(diào)查：由門診醫(yī)生一對(duì)一對(duì)入組產(chǎn)婦完成問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：（1）一般情況：年齡、職業(yè)、文化程度、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式、孕前BMI、孕期增加體質(zhì)量、既往健康情況、PFD家族史等；（2）分娩情況：新生兒出生體質(zhì)量，分娩方式、分娩情況、分娩孕周等。（3）PFD相關(guān)癥狀：包括盆腔器官脫垂、尿失禁、大便失禁及性功能障礙等。

1.2.2 ? 盆底表面肌電檢測(cè)：采用MLD A2型盆底肌儀器（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司），產(chǎn)婦排空膀胱，取截石位，緩慢置入陰道電極，囑產(chǎn)婦按程序指令完成盆底肌收縮和放松動(dòng)作，避免腹肌參與，測(cè)量盆底肌群收縮和放松時(shí)的肌電信號(hào)[2]。盆底表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）分為前靜息階段、快?。á蝾惣±w維）階段、慢?。á耦惣±w維）階段、耐力測(cè)試階段、后靜息階段。前、后靜息階段：以平均值表示盆底肌張力，＜4 μV為正常；以變異性表示肌肉穩(wěn)定性，＜0.2為正常?？旒‰A段：以最大值表示Ⅱ類肌的收縮力度，＞40 μV為正常；以上升時(shí)間表示肌纖維募集能力，以恢復(fù)時(shí)間表示去募集能力，＜0.5 s為正常。慢肌階段：以平均值表示Ⅰ類肌的收縮力度，＞35 μV為正常；以變異性表示Ⅰ類肌的穩(wěn)定性，＜0.2為正常。盆底肌電篩查異常定義為Ⅰ類肌或Ⅱ類肌纖維異常。

1.2.3 ? 盆腔器官脫垂判定標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：主要分為陰道前壁膨出（膀胱膨出）、陰道后壁膨出（直腸膨出）以及子宮脫垂。采用Baden-Walke盆腔器官膨出的陰道半程系統(tǒng)分級(jí)法評(píng)估盆腔器官脫垂部位和程度[6]。將處女膜到陰道前穹窿定位為全程，若陰道前壁、后壁或?qū)m頸膨出達(dá)全程一半處為Ⅰ度脫垂，接近或達(dá)到處女膜緣為Ⅱ度脫垂，超出處女膜外為Ⅲ度脫垂。

1.2.4 ? 壓力性尿失禁判定標(biāo)準(zhǔn)：采用Ingelman-Sundberg分度法，輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)，不需要使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快走等日?；顒?dòng)時(shí)，需要使用尿墊；重度：輕微活動(dòng)、平臥體位改變時(shí)發(fā)生尿失禁。

1.3 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，計(jì)量資料以x±s表示，采用Logistic回歸分析影響陰道壁膨出、壓力性尿失禁及盆底肌肌電的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 陰道前、后壁膨出發(fā)生情況及其相關(guān)因素分析 ? 產(chǎn)后陰道前壁膨出371例（18.28%），其中剖宮產(chǎn)組發(fā)生率為8.8%，陰道分娩組發(fā)生率為26.6%；陰道后壁膨出發(fā)生36例（1.77%），剖宮產(chǎn)組發(fā)生率為0.75%，陰道分娩組發(fā)生率為6.08%。單因素分析顯示，陰道分娩、腹直肌分離、陰道后壁膨出與陰道前壁膨出發(fā)生有關(guān)；產(chǎn)次＞1次、陰道分娩、孕次＞1次、陰道前壁膨出與陰道后壁膨出發(fā)生有關(guān)。多因素分析顯示，陰道分娩是產(chǎn)后陰道前壁膨出發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表1、表2。

2.2 ? 壓力性尿失禁情況及其相關(guān)因素分析 ? 產(chǎn)后發(fā)生SUI 515例，發(fā)生率25.37%。單因素分析顯示，孕前BMI＞25 kg/m2、產(chǎn)次＞1次、孕次＞1次、陰道前壁膨出與產(chǎn)后發(fā)生SUI有關(guān)。多因素分析顯示，孕前BMI＞25 kg/m2、產(chǎn)次＞1次是產(chǎn)后發(fā)生SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

2.3 ? 盆底表面肌電指標(biāo)及其影響因素分析 ? 盆底肌肌電檢查結(jié)果顯示，Ⅱ類肌肌力異常發(fā)生率92.9%，高于Ⅰ類肌的52.0%。單因素分析顯示，孕前BMI＞25 kg/m2、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)＞14 kg、陰道分娩與Ⅰ類肌肌力異常有關(guān)，陰道分娩與Ⅱ類肌肌力異常有關(guān)。多因素分析顯示，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)＞14 kg、陰道分娩是Ⅰ類肌肌力異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，陰道分娩是Ⅱ類肌肌力異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4、表5。

3 ? 討 ? ? ?論

妊娠期盆底承受子宮、胎兒、胎盤以及羊水向前下方的重壓，盆底肌、筋膜等因被過度牽拉而受到損傷[7-8]。隨著孕期體內(nèi)激素水平的變化，盆底結(jié)締組織內(nèi)膠原纖維發(fā)生變化，支持力下降[9]。陰道分娩時(shí)腹部用力，壓力增高，極易破壞盆腔結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致壓力性尿失禁。妊娠和分娩是產(chǎn)后PFD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中產(chǎn)后6～8周SUI發(fā)生率為25.37%，與林小丹等[10]報(bào)告產(chǎn)后SUI發(fā)生率23.00%基本一致。本研究盆底II類肌、I類肌異常率分別為92.9%和52.0%，略低于李愛玲等[11]報(bào)告的II類肌力異常率95.92%，I類肌力異常率65.65%。

盆底肌由深層的肛提肌、淺層的泌尿生殖隔肌群、尿道括約肌及肛門括約肌組成，承托子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器，發(fā)揮控制排尿、排便，維持性功能作用，并可輔助呼吸、穩(wěn)定深層肌肉和保持肢體姿勢(shì)[12]。其中肛提肌對(duì)盆底的支持作用尤為重要，它由Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維構(gòu)成，Ⅰ類肌纖維主要為深層肌肉，收縮力量小，但保持時(shí)間長(zhǎng)，可維持腹腔臟器的正常位置，為盆腔支持系統(tǒng)。Ⅱ型肌纖維在活動(dòng)時(shí)自行收縮增加張力以抗衡腹壓，收縮力量大但易疲勞，主要控制排尿和保證性生活質(zhì)量，為盆腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。本研究中盆底肌力異常率略低于文獻(xiàn)報(bào)道[11]，其中Ⅱ類肌肌力異常發(fā)生率明顯高于Ⅰ類肌，提示妊娠和分娩可能對(duì)提肛肌有顯著損傷[13-15]，對(duì)II類肌影響更大。妊娠和分娩后各種危險(xiǎn)因素如果持續(xù)存在，超過盆底功能閾值時(shí)可引起肌細(xì)胞受損和肌力異常，盆腹動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，繼而出現(xiàn)盆腔臟器位置改變和脫垂。產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底表面肌電檢測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)盆底肌力異常，預(yù)測(cè)盆底功能障礙性疾病的類型。本研究盆底肌力異常率稍低于文獻(xiàn)報(bào)道[11]，考慮與樣本量、盆底肌力檢測(cè)時(shí)間有關(guān)。

奧地利一項(xiàng)研究表明，妊娠期BMI是產(chǎn)后PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI每增加5%，PFD就會(huì)增加20%～70%[16]。大量脂肪堆積于腹部不僅增加腹壓，還影響腹膈肌收縮，減弱盆腔筋膜和韌帶的支撐作用，導(dǎo)致盆底肌肉損傷，增加PFD的發(fā)生[17-18]。本研究結(jié)果顯示，孕前BMI>25 kg/m2可增加SUI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)加強(qiáng)婦女孕前體質(zhì)量管理，提高孕婦自我管理意識(shí)，使孕期體質(zhì)量合理增長(zhǎng)，以降低產(chǎn)后PFD的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩和多產(chǎn)易損傷盆底解剖結(jié)構(gòu)，是產(chǎn)后發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素。本研究中陰道分娩組陰道前、后壁膨出發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，這可能與陰道助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)等嚴(yán)重?fù)p傷盆底支持組織有關(guān)，但關(guān)于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期保護(hù)作用尚有爭(zhēng)議[19-20]。甚至有研究提示，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者發(fā)生I、Ⅱ類肌纖維疲勞度異常的比例還高于陰道分娩者[20]。因此，不建議因顧慮遠(yuǎn)期發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)而選擇剖宮產(chǎn)，影響PFD發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，要綜合評(píng)估后選擇合適的生產(chǎn)方式。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)次增加是發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素，相較于初產(chǎn)婦，既往妊娠和分娩的過程對(duì)盆底組織已造成一定損傷，再次妊娠和分娩對(duì)盆底的影響更大。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多層次產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌檢查，發(fā)現(xiàn)異常及早干預(yù)，降低盆底的損傷。

目前檢測(cè)盆底功能有B超、MRI等影像學(xué)手段，雖具有一定的診斷價(jià)值，但只能顯示解剖結(jié)構(gòu)異常，早期篩查意義不大。盆底表面肌電檢測(cè)通過皮膚表面電極采集肌肉運(yùn)動(dòng)電位和盆底肌肌力，直觀反映盆底快肌、慢肌收縮放松狀態(tài)，可以全面了解產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)情況，預(yù)測(cè)發(fā)生PFD的類型和嚴(yán)重程度等。醫(yī)護(hù)人員有必要加強(qiáng)盆底疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)檢和盆底功能鍛煉，產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底功能檢查，為患者制定康復(fù)治療計(jì)劃。

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[收稿日期] 2023-09-21

（本文編輯 ? 趙喜）