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    改良ESCAPE集束化策略在急性呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)患者中的應(yīng)用價(jià)值

    2023-04-12 19:26:47陳新龍趙宏勝陸舒許惠芬王乃學(xué)王林華
    交通醫(yī)學(xué) 2023年6期
    關(guān)鍵詞:脫機(jī)呼吸衰竭通氣

    陳新龍 趙宏勝 陸舒 許惠芬 王乃學(xué) 王林華

    [摘 ? 要] ? 目的:探討改良ESCAPE集束化策略在急性呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法:接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的急性呼吸衰竭患者116例,隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組56例。對(duì)照組由主管醫(yī)師制定整體治療方案,采用常規(guī)治療護(hù)理。觀察組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上,實(shí)施改良ESCAPE集束化策略。結(jié)果:觀察組脫機(jī)后1 h、12 h、24 h時(shí)SaO2分別為(96.7±3.7)%、(97.3±3.8)%和(97.4±3.3)%,高于對(duì)照組的(92.1±4.3)%、(92.5±2.1)%和(93.3±3.9)%,觀察組脫機(jī)后1 h、12 h、24 h時(shí)PaO2/FiO2分別為255.5±33.5 mmHg、257.5±28.7 mmHg和271.3±32.6 mmHg,高于對(duì)照組的213.4±30.7 mmHg、218.1±30.4 mmHg和225.5±30.3 mmHg,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者脫機(jī)后1 h RR 20.5±3.7次/min,低于對(duì)照組的25.6±4.1次/min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組機(jī)械通時(shí)間5.9±2.7 d,短于對(duì)照組的8.6±3.1 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組48 h內(nèi)再插管5例(8.3%),對(duì)照組48 h內(nèi)再插管6例(10.7%),兩組再插管率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組譫妄發(fā)生率18.3%,低于對(duì)照組的35.7%,觀察組ICU-AW發(fā)生率16.7%,低于對(duì)照組的25.0%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組ICU住院時(shí)間8.3±3.7 d,短于對(duì)照組的11.2±4.1 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:改良ESCAPE策略可改善急性呼吸衰竭患者呼吸機(jī)撤機(jī)后的氧合指標(biāo),降低譫妄及ICU獲得性衰弱的發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

    [關(guān)鍵詞] ? 改良ESCAPE集束化策略;急性呼吸衰竭;機(jī)械通氣;脫機(jī)

    [中圖分類號(hào)] ? R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.010

    急性呼吸衰竭(acute respiratory failure,ARF)是多種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能障礙,導(dǎo)致機(jī)體缺氧和(或)二氧化碳潴留的一系列病理生理改變,患者臨床表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難、缺氧紫紺等[1]。機(jī)械通氣是挽救ARF患者生命最重要的治療措施之一,但機(jī)械通氣、各種約束以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用會(huì)增加患者譫妄以及ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥的發(fā)生,影響呼吸機(jī)撤離[2]。有指南建議機(jī)械通氣超過24 h患者應(yīng)接受早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)[3],ESCAPE集束化策略和eCASH方案分別在美國和歐洲用于重癥患者預(yù)防譫妄以及ICU獲得性衰弱。WANG等[4]結(jié)合中國國情進(jìn)一步提出ESCAPE策略,ESCAPE策略可有效降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生,縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間[5]。經(jīng)鼻高流量(high-flow nasal cannula,HFNC)是近幾年用于ARF的一種新型呼吸支持措施,可改善患者氣管插管拔除后的低氧狀態(tài),減少無創(chuàng)通氣的使用,增加患者呼吸機(jī)撤機(jī)拔管成功率[6-7],ERS臨床指南建議低氧性ARF患者優(yōu)先使用HFNC[8]。本研究選擇2020年7月—2022年6月入住我科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的ARF患者116例,將ESCAPE策略、早期康復(fù)與HFNC序貫治療聯(lián)合,構(gòu)建改良ESCAPE干預(yù)方案,評(píng)估其在急性呼吸衰竭脫機(jī)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 ? 資料與方法

    1.1 ? 一般資料 ? 接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的ARF患者116例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組60例和對(duì)照組56例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入組時(shí)氧合指數(shù)、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期婦女;(2)入組后48 h內(nèi)死亡;(3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過敏;(4)患有神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動(dòng)障礙;(5)嚴(yán)重顱腦損傷、腦血管病后遺癥、聽力減退等溝通交流障礙者;(6)重度急性呼吸窘迫綜合征等患者,不能每日喚醒;(7)惡性腫瘤患者;(8)氣管切開患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2022-K121)。

    1.2 ? 治療方法 ? 對(duì)照組:主管醫(yī)師制定整體治療方案,采用常規(guī)治療護(hù)理。觀察組:在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上,實(shí)施改良ESCAPE集束化策略。分為兩個(gè)階段,機(jī)械通氣階段:(1)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng):由主管醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師聯(lián)合評(píng)估患者心肺功能及肢體功能狀態(tài),制定個(gè)體化循序漸進(jìn)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案,由康復(fù)治療師和床位護(hù)士共同幫助患者實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)采用有序進(jìn)行的“八步活動(dòng)法”[9]:第一步,肢體活動(dòng),康復(fù)治療師或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師每日2次指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行全面關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),每次30 min,包括雙上肢指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié),雙下肢趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié),分別做外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。踝泵運(yùn)動(dòng),1次做8組。使用肌肉電刺激儀刺激肌肉收縮,增加肌肉血流量和收縮力。第二步,每日上下午各1次將床頭抬高大于45°,持續(xù)超過1 h,以患者能耐受為宜。第三步,將床頭抬高大于60°,持續(xù)超過1 h,如患者能耐受,每2 h重復(fù)1次。第四步,調(diào)整病床呈椅式狀態(tài)持續(xù)超過1 h,如患者能耐受,每隔1 h重復(fù)1次,每次持續(xù)超過4 h。第五步,患者坐在床邊,指導(dǎo)其進(jìn)行下肢活動(dòng),目標(biāo)20 min。第六步,移動(dòng)患者坐到椅子上超過60 min。第七步,協(xié)助患者站于床邊大于2 min,每日2次,可嘗試床邊行走10 s。第八步,行走耐受訓(xùn)練,每日2~3次,記錄患者行走距離及使用的輔助裝置。若有以下情形應(yīng)終止早期康復(fù)運(yùn)動(dòng):①心率(HR)<50次/min或>140次/min,或治療過程中變異率>20%,或出現(xiàn)新的心律失常;②平均動(dòng)脈壓(MAP)<65 mmHg或>120 mmHg;③呼吸頻率(RR)<8次/min或>35次/min,或治療過程中變異率>50%。④指脈氧飽合度(SpO2)下降10%戓<85%;⑤在運(yùn)動(dòng)及物理治療后出現(xiàn)意識(shí)改變、大汗、新的休克、消化道出血、新發(fā)胸痛等病情變化。(2)睡眠管理:床位護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行約束評(píng)估,嚴(yán)格把握約束帶指征,盡可能減少約束帶使用。床位護(hù)士做好聲光管理,減少燈光使用及聲音刺激。為入睡困難患者提供耳塞、眼罩,必要時(shí)可通過耳機(jī)聽10 min舒緩音樂。操作盡量集中,夜間減少翻身。(3)每日喚醒及自主呼吸試驗(yàn):每日清晨交接班期間由床位護(hù)士采用Richmond鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)對(duì)患

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