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    微血管減壓術(shù)治療老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果和安全性分析

    2023-04-12 19:26:47徐輝姚益峰丁婀慧朱衛(wèi)兵
    交通醫(yī)學(xué) 2023年6期
    關(guān)鍵詞:安全性老年人

    徐輝 姚益峰 丁婀慧 朱衛(wèi)兵

    [摘 ? 要] ? 目的:探討微血管減壓術(shù)(microvascular decompresion,MVD)治療老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)的療效和安全性。方法:回顧性分析應(yīng)用MVD治療老年P(guān)TN患者29例及對(duì)照組非老年P(guān)TN患者12例的臨床資料,比較兩組手術(shù)療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。結(jié)果:兩組手術(shù)總有效率均為100.0%。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組為25.0%,老年組為48.3%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪5年,對(duì)照組復(fù)發(fā)率為8.3%,老年組復(fù)發(fā)率為6.9%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD手術(shù)療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與對(duì)照組患者相似,可以從MVD術(shù)中獲益。

    [關(guān)鍵詞] ? 微血管減壓術(shù);原發(fā)性三叉神經(jīng)痛;老年人;圍手術(shù)期并發(fā)癥;遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率;安全性

    [中圖分類號(hào)] ? R745.1+1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.014

    原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是較常見(jiàn)的面部慢性疼痛,因疼痛劇烈影響患者的生活質(zhì)量[1],嚴(yán)重者可導(dǎo)致抑郁癥。該病確切病因尚不明了,但近年研究普遍認(rèn)為與三叉神經(jīng)根部髓鞘缺失及局部血管壓迫有關(guān)[2-3]。對(duì)藥物治療無(wú)效的頑固性三叉神經(jīng)痛目前多采用微血管減壓術(shù)(microvascular decompresion,MVD),將三叉神經(jīng)與其鄰近血管分隔,可有效緩解疼痛。MVD風(fēng)險(xiǎn)小,但手術(shù)并發(fā)癥仍不可忽視,特別是老年患者常多病共存,手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)大,手術(shù)獲益一直存有爭(zhēng)議。本研究回顧分析我科2010年1月—2017年12月應(yīng)用MVD治療的29例老年P(guān)TN患者臨床資料,與同期MVD治療的非老年P(guān)TN患者進(jìn)行比較,觀察MVD治療老年P(guān)TN患者的療效和安全性。

    1 ? 資料與方法

    1.1 ? 一般資料 ? 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者41例,經(jīng)卡馬西平等藥物及針灸等治療無(wú)法緩解疼痛,分為老年組(>65歲)29例和對(duì)照組(≤65歲)12例。老年組中男性10例,女性19例,年齡65~84歲,平均71.00±4.83歲。對(duì)照組中男性5例,女性7例,年齡50~64歲,平均58.00±3.84歲。術(shù)前均經(jīng)腦CT或(和)磁共振體層血管成像(magnetic resonance tomographic angiography,MRTA)檢查,明確有神經(jīng)血管接觸征象并排除腫瘤等病因。所有患者血壓、血糖等控制至滿意水平。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷:(1)符合三叉神經(jīng)分布區(qū)域的單側(cè)面部疼痛,累及一支或多支,不超過(guò)分布范圍;(2)受無(wú)害刺激后在三叉神經(jīng)分布范圍內(nèi)產(chǎn)生劇烈的疼痛,持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘;(3)疼痛呈電擊樣或尖銳樣;(4)排除腫瘤、外傷等三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)卡馬西平等藥物治療仍無(wú)法緩解疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頭顱MRI或CT檢查顯示橋小腦角占位;(2)既往有橋小腦角手術(shù)史。

    1.2 ? 治療方法 ? 采用靜脈復(fù)合麻醉,患者側(cè)俯臥位,患側(cè)居上,頭架固定,頸部稍前屈部,下垂15°,并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°。于患側(cè)乳突后發(fā)際內(nèi)0.5 cm作與發(fā)際平行的縱行斜切口,長(zhǎng)約5 cm。切開頭皮,形成1個(gè)約2.0 cm×3.0 cm骨窗,骨窗上緣達(dá)橫竇,前外緣達(dá)乙狀竇。切開硬腦膜,逐步打開橋腦小腦角池及小腦延髓池,緩慢釋放腦脊液至小腦塌陷滿意。手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)分離蛛網(wǎng)膜、粘連帶及血管,逐步顯露并探查三叉神經(jīng)腦池全長(zhǎng),在責(zé)任血管與三叉神經(jīng)進(jìn)入腦干的區(qū)域游離責(zé)任血管,于神經(jīng)血管間仔細(xì)放置Teflon棉片。徹底止血后沖洗術(shù)腔,嚴(yán)密縫合硬膜,逐層關(guān)顱。

    1.3 ? 觀察指標(biāo) ? (1)手術(shù)療效:采用巴羅神經(jīng)研究所疼痛評(píng)分(Barrow Neurological Institute pain scale,BNI評(píng)分)[4]:Ⅰ級(jí):疼痛完全緩解,不服藥;Ⅱ級(jí):疼痛基本完全緩解,偶有發(fā)作,不需服藥;Ⅲ級(jí):疼痛基本緩解,需服藥控制;Ⅳ級(jí):即使服藥,疼痛僅部分緩解;Ⅴ級(jí):疼痛無(wú)緩解,加重。其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為手術(shù)治愈,Ⅲ級(jí)為有效,Ⅳ、Ⅴ級(jí)為無(wú)效。以治愈和有效為總有效。(2)圍手術(shù)期并發(fā)癥:包括術(shù)后譫妄,口周皰疹,肺部感染,腦脊液漏、面癱、肢體活動(dòng)障礙及腦卒中等發(fā)生情況。(3)遠(yuǎn)期療效:患者出院后門診隨訪或電話回訪,前2年至少每6個(gè)月隨訪1次,其后每年隨訪1次,為期5年,觀察兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況。復(fù)發(fā)定義:以術(shù)后有效但2年后BNI評(píng)分下降視為復(fù)發(fā)。

    1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 ? 結(jié) ? ? ?果

    2.1 ? 兩組手術(shù)療效比較 ? 對(duì)照組12例中10例手術(shù)治愈,2例有效;老年組29例中28例手術(shù)治愈,1例有效。兩組總有效率均為100%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 ? 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 ? 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥3例(25.0%),包括口周皰疹1例,腦脊液漏1例,面癱1例;老年組發(fā)生并發(fā)癥14例(48.3%),包括術(shù)后譫妄3例,口周皰疹4例,肺部感染3例,面癱2例,腦脊液漏2例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 ? 兩組遠(yuǎn)期療效比較 ? 隨訪5年,對(duì)照組有1例術(shù)后3年復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為8.3%;老年組有2例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為6.9%,兩組復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組有2例患者在隨訪期因其他原因死亡。兩組均未發(fā)生耳鳴、聽(tīng)力喪失及肢體功能障礙等并發(fā)癥,術(shù)后面癱患者在后期逐漸恢復(fù),無(wú)遺留癥狀。

    3 ? 討 ? ? ?論

    三叉神經(jīng)痛常表現(xiàn)為沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域的劇烈電擊樣或刀割樣疼痛發(fā)作,患者常坐立不安,痛不欲生,嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量。此病在中老年中好發(fā),高峰年齡在50~70歲,女性多于男性[5],本文患者年齡和性別構(gòu)成符合上述規(guī)律。

    臨近神經(jīng)血管壓迫三叉神經(jīng)根部是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛常見(jiàn)病因之一,當(dāng)內(nèi)科治療無(wú)法緩解疼痛的情況下常采用微血管減壓術(shù)。已證實(shí)MVD治療三叉神經(jīng)痛長(zhǎng)期效果良好,無(wú)復(fù)發(fā)率[6]。MVD對(duì)年輕三叉神經(jīng)痛患者是較好的治療方法,然而尚不清楚老年三叉神經(jīng)痛患者是否適合MVD,能否從手術(shù)中獲益。近年來(lái)對(duì)MVD手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,特別是高危老年患者手術(shù)相關(guān)問(wèn)題的關(guān)注逐漸增多[7]。老年患者常并存高血壓、糖尿病等慢性疾病,常伴有血管硬化狹窄、大腦對(duì)低血壓敏感等特點(diǎn),因此對(duì)其能否耐受麻醉誘導(dǎo)中血壓波動(dòng)以及手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激存有顧慮[8]。本文結(jié)果顯示,老年組與對(duì)照組手術(shù)總有效率均為100%,老年組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率48.3%,高于對(duì)照組的25.0%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組主要是術(shù)后譫妄、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率稍高,但經(jīng)治療后皆能恢復(fù)正常出院。隨訪5年老年組復(fù)發(fā)率6.9%,對(duì)照組復(fù)發(fā)率8.3%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異,經(jīng)過(guò)治療都能好轉(zhuǎn)恢復(fù),長(zhǎng)期來(lái)看也能從手術(shù)中獲益。

    隨著世界人口老齡化,MVD 對(duì)老年人的安全性已成為人們?nèi)找骊P(guān)注的話題。許多文獻(xiàn)中對(duì)于老年患者年齡的界定往往有著不同的劃分。世界衛(wèi)生組織以60歲定義老年患者,然而,對(duì)于許多地區(qū)來(lái)說(shuō),60歲左右人群身體健康狀況多數(shù)良好。AMAGASAKI等[9]以70歲分為老年組(>70 歲)和非老年組(<70 歲)進(jìn)行研究。BICK等[10]以60歲為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為老年組和非老年組。有meta研究[7]分析發(fā)現(xiàn)以60歲為年齡界限的有1項(xiàng)研究,以65歲為年齡界限的有4項(xiàng)研究,1項(xiàng)研究的年齡界限為70歲,2項(xiàng)研究的年齡界限為75歲。因此本文采用65歲年齡區(qū)別老年患者。這可能也是本文中老年患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組高,但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。對(duì)于不同年齡段的老年患者進(jìn)行再細(xì)化分組進(jìn)行研究可能更合適,這也是本文的不足之處,需要在后期進(jìn)一步的深入研究。

    綜上所述,MVD作為三叉神經(jīng)痛的一線治療方式,老年患者手術(shù)療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與非老年患者相似,老年患者也可以從MVD術(shù)中獲益。對(duì)老年患者應(yīng)進(jìn)一步研究精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估,加強(qiáng)圍手術(shù)期管理和術(shù)后康復(fù)措施,有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,更大程度提升手術(shù)安全性。

    [參考文獻(xiàn)]

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    [9] AMAGASAKI K,WATANABE S,MAEMURA K,et al. Safety of microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia[J]. Clin Neurol Neurosurg,2016,141:77-81.

    [10] BICK S K,HUIE D,SNEH G,et al. Older patients have better pain outcomes following microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J]. Neurosurgery,2019,84(1):116-122.

    [收稿日期] 2023-06-15

    (本文編輯 ? 王曉蘊(yùn))

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