神經(jīng)內(nèi)鏡下清除慢性硬膜下血腫的臨床效果

顧慶豐

[摘 ? 要] ? 目的：觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果。方法：慢性硬膜下血腫患者135例，按治療方法的不同分為觀察組72例和對照組63例。觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，對照組行傳統(tǒng)顱骨鉆孔引流術(shù)。比較兩組患者術(shù)后6個月時格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）、術(shù)后2天血腫殘余率和術(shù)后1個月血腫復發(fā)率。結(jié)果：術(shù)后6個月觀察組GOS評分5分60例（83.3%），4分12例（16.7%），對照組GOS評分5分52例（82.5%），4分11例（17.5%），兩組患者預后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后2天血腫殘余率2.8%，低于對照組的27.0%，術(shù)后1個月觀察組血腫復發(fā)率0，低于對照組的7.9%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除慢性硬膜下血腫比較徹底，減少復發(fā)率，能有效改善患者預后。

[關(guān)鍵詞] ? 神經(jīng)內(nèi)鏡；血腫清除術(shù)；慢性硬膜下血腫

[中圖分類號] ? R651.1+1 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.024

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病，好發(fā)于老年人，男性稍多于女性，患病率有逐年增高趨勢[1]。CSDH患者臨床表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、頭痛、肢體無力、行走不穩(wěn)，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙。對于出血量多、癥狀明顯、CT影像表現(xiàn)為等密度且占位效應(yīng)明顯的患者，鉆孔引流是簡單、有效的治療方法。但對于血腫腔有分隔，CT或MRI顯示血腫腔內(nèi)有高低混雜密度的CSDH，單純鉆孔引流后有一定的復發(fā)率。有研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡下治療慢性硬膜下血腫創(chuàng)傷小，清除徹底，復發(fā)率低，患者恢復良好[2]。本研究選擇我科2019年1月—2022年12月收治的135例慢性硬膜下血腫患者，觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下治療的臨床效果。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? CSDH患者135例，所有患者經(jīng)CT或MRI顯示硬膜下血腫腔有分隔，內(nèi)有高低混雜密度信號，中線移位明顯。按治療方法的不同分為觀察組72例和對照組63例。觀察組中男性46例，女性26例，年齡53～89歲，平均72±1歲；血腫位于左側(cè)39例，位于右側(cè)33例；出血量60～150 mL，平均90±10 mL；入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）13～15分28例，9～12分22例，6～8分16例，3～5分6例。對照組中男性40例，女性23例，年齡54～88歲，平均71±1歲；血腫位于左側(cè)34例，位于右側(cè)29例；出血量60～155 mL，平均85±5 mL；入院時GCS評分13～15分26例，9～12分18例，6～8分14例，3～5分5例。兩組患者性別、年齡、血腫位置、出血量、意識狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 ? 治療方法 ? 觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。患者全麻，取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。將血腫中心置于最高點，以此為中心作長約5 cm直切口，切開頭皮及顳肌至顱骨。顱骨鉆孔后用銑刀銑下直徑約3 cm小骨瓣，懸吊硬膜后切開，待血腫液流出后用溫生理鹽水沖洗。置入30°神經(jīng)內(nèi)鏡，轉(zhuǎn)換鏡頭方向可清楚看到血腫腔全貌。適當彎曲吸引器頭端3.0 cm，套上2.0 cm左右硅膠管，直視下吸除血凝塊及絮狀物，分隔予以電凝后吸除。置入引流管，另戳孔引出引流袋，縫合硬膜后復位骨瓣，3套連接片固定，分層縫合頭皮切口。術(shù)后2～3天待引流液明顯較少，復查CT示血腫清除滿意，拔除引流管。術(shù)后常規(guī)預防感染、預防癲癇及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用等對癥處理。對照組行傳統(tǒng)顱骨鉆孔引流術(shù)。顱骨鉆孔后置入引流管，血腫腔內(nèi)各個方向反復沖洗至沖洗液色清后，留置引流管，術(shù)后處理同觀察組。

1.3 ? 觀察指標 ? （1）術(shù)后6個月患者預后：采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評估兩組患者術(shù)后6個月預后，5分：痊愈良好，恢復正常生活，盡管有些小的殘疾；4分：重度殘疾，但尚可獨立生活，可以在保護下工作；3分：嚴重殘疾，日常生活不能獨立，需要照顧；2分：長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)；1分：死亡。（2）術(shù)后2天血腫殘余率。（3）術(shù)后1個月血腫復發(fā)率。

1.4 ? 統(tǒng)計學處理 ? 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

術(shù)后6個月觀察組GOS評分5分60例（83.3%），4分12例（16.7%），對照組GOS評分5分52例（82.5%），4分11例（17.5%），兩組患者預后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后2天復查CT顯示2例（2.8%）血腫腔內(nèi)有少許血腫殘余，術(shù)后1個月復查CT未見復發(fā)。對照組術(shù)后2天復查CT顯示17例（27.0%）血腫腔內(nèi)有血腫殘余，術(shù)后1個月復查CT有5例（7.9%）手術(shù)側(cè)硬膜下腔又出現(xiàn)低密度或混雜信號影，伴中線明顯移位，患者出現(xiàn)頭痛、對側(cè)肢體無力等癥狀，提示復發(fā)，予再次手術(shù)治療。觀察組血腫殘余率和復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 ? 討 ? ? ?論

慢性硬膜下血腫是較為常見的顱內(nèi)出血性疾病，多見于老年人，常在頭部受到損傷后3周形成，血腫發(fā)生在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。多數(shù)患者常有頭部輕微外傷史，早期癥狀不明顯，隨著血腫的不斷增大而產(chǎn)生占位效應(yīng)，側(cè)腦室和腦干受壓，顱內(nèi)壓升高，患者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、肢體無力、意識障礙，少數(shù)可有偏癱、失語和癲癇等癥狀[3]。顱腦創(chuàng)傷是CSDH最重要的致病因素，炎癥、凝血及纖溶功能異常、新生毛細血管異常、包膜形成是CSDH發(fā)生發(fā)展的重要病理機制[1]。CSDH治療方法有鉆孔引流、開顱血腫清除、腦膜中動脈栓塞、藥物保守治療等，血腫量小于30 mL、癥狀不明顯患者可采用藥物保守治療，如阿托伐他汀片及地塞米松片[4]。出血量多、癥狀明顯患者可采用鉆孔引流術(shù)，但對于血腫腔內(nèi)有纖維分隔或血凝塊者，單純鉆孔引流可能會殘留血凝塊，導致一定的復發(fā)率。頭顱CT顯示高密度信號，提示血腫腔內(nèi)有新發(fā)出血，混雜密度信號提示血腫腔內(nèi)有血凝塊，常規(guī)引流較難引出，因此術(shù)后復發(fā)風險較高[5]。如何有效清除血腫、降低復發(fā)率已成為目前治療慢性硬膜下血腫的研究熱點。

神經(jīng)內(nèi)鏡直視下可觀察整個血腫腔，可通過電凝法去除纖維分隔，吸除附著于血腫腔內(nèi)膜的血凝塊。將吸引器頭端適當彎曲塑形，套上軟質(zhì)的硅膠管，便于進入血腫腔操作，提高手術(shù)效果和安全性。如血凝塊附著緊密，或位于吸引器頭很難到達的血腫腔深處，則不一定予以完全吸除，以免引起出血。對于術(shù)中小的滲血可采用電凝止血，必要時應(yīng)用流體明膠止血，待血腫清除干凈后置入引流管。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后6個月GOS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2天血腫殘余率2.8%，術(shù)后1個月無血腫復發(fā)，對照組術(shù)后2天血腫殘余率27.0%，術(shù)后1個月血腫復發(fā)率7.9%，觀察組血腫殘余率和復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療CSDH患者的預后與顱骨鉆孔引流術(shù)相當，但神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)清除血腫更為徹底。需注意神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭后方為視野盲區(qū)，術(shù)中操作不當會增加意外損傷的風險，對操作者技術(shù)有較高要求；如果術(shù)中發(fā)生深部出血，可能止血困難，增加手術(shù)風險，術(shù)中應(yīng)在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下輕柔仔細操作。

[參考文獻]

[1] 鄭金平，趙子龍，江榮才，等. 慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制及他汀類藥物在其應(yīng)用的研究進展［J］. 廣東醫(yī)學，2017，

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[2] 王超斌，胡鈞濤. 慢性硬膜下血腫發(fā)病機制研究進展［J］. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2021，47（10）：628-632.

[3] 王濤，劉榮華，黃龍飛，等. 微創(chuàng)穿刺治療老年慢性硬膜下血腫的臨床研究［J］. 現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（11）：1742-1743.

[4] 王澤寧，朱苗娟，任海軍. 阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫研究進展［J］. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2020，46（6）：365-367.

[5] 林曉寧，田新華，孫瑾，等. 慢性硬膜下血腫術(shù)后復發(fā)的危險因素分析［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（3）：302-304.

[收稿日期] 2023-07-19

（本文編輯 ? 趙喜）