《引經(jīng)證醫(yī)》學(xué)術(shù)思想初探

王 玲，王 鵬

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012）

程樑，清代新安醫(yī)家，字汀茵，安徽歙縣人［1］。少 時(shí)即喜醫(yī)，歷代名醫(yī)大家著作皆精研之，遂善于醫(yī)，著有《引經(jīng)證醫(yī)》一書(shū)。該書(shū)共有四卷，前二卷為醫(yī)論，采用客主問(wèn)答的形式，廣泛援引《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》條文闡釋陰陽(yáng)、四時(shí)、五行、六淫、形診、色診、脈診等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以及勞損、中風(fēng)、腫脹、瘧等病因證治。后二卷主要為內(nèi)科、婦科相關(guān)醫(yī)案，并載有諸多外治驗(yàn)方，末附《黃帝內(nèi)經(jīng)》辨訛四則，集方63首，其中17首為自制方。書(shū)中醫(yī)案以病分類，大都載有患者姓氏、年齡、癥狀及治法、方藥等，包括初診和復(fù)診病歷，內(nèi)容詳略不等，有寥寥數(shù)語(yǔ)者，亦有洋洋灑灑者，記錄了程樑臨證診療的經(jīng)過(guò)及其引經(jīng)據(jù)典的病情分析。作為集中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐于一體的綜合性醫(yī)書(shū)，該書(shū)充分反映了程樑的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)?！兑?jīng)證醫(yī)》一書(shū)現(xiàn)存兩種版本［2］：一種是清光緒八年壬午（公元1882年）刻本，藏于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院圖書(shū)館、北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館、安徽中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館等全國(guó)23家藏書(shū)機(jī)構(gòu)；另一種是清同治十二年癸酉（公元1873年）刊本，藏于北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館、吉林省圖書(shū)館和黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院圖書(shū)館。目前，該書(shū)已被納入《中華醫(yī)藏》編纂項(xiàng)目中，而關(guān)于其研究在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)尚付闕如，故研究《引經(jīng)證醫(yī)》不僅具有臨床意義，亦具有學(xué)術(shù)價(jià)值。筆者現(xiàn)將其初步探究論述如下，借此拋磚引玉。

1 溯本窮源，引經(jīng)證醫(yī)

程樑自習(xí)醫(yī)開(kāi)始即重視經(jīng)典，潛心研究，勤求古訓(xùn)，生平以《靈樞》《素問(wèn)》詳備天地陰陽(yáng)之道、四時(shí)五行之理，《難經(jīng)》發(fā)揮《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，則尤其殫精竭慮，朝夕揣摩，并有得于心，將其總結(jié)應(yīng)用于臨證［1］。其所著的《引經(jīng)證醫(yī)》，書(shū)名“引經(jīng)”，即引《黃帝內(nèi)經(jīng)》之言、論證醫(yī)理之意也。

該書(shū)前兩卷，大量引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》原文，同時(shí)結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，辨析陰陽(yáng)、五行等中醫(yī)基礎(chǔ)理論以及諸多病證醫(yī)理，師古不泥，深入淺出，論述簡(jiǎn)明，通俗易懂。如卷一“陰陽(yáng)篇”中，在闡釋天地陰陽(yáng)之理時(shí)，引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中諸多陰陽(yáng)理論，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“陰陽(yáng)者，天地之道也”“積陽(yáng)為天，積陰為地”，《素問(wèn)·金匱真言論》：“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也……雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也”等。但同時(shí)有所發(fā)揮：程樑認(rèn)為陰陽(yáng)有以氣言者，有以質(zhì)言者，有分而言之，合而言之者，有氣者為陽(yáng)，有質(zhì)者為陰。分而言之，則陽(yáng)自陽(yáng)，陰自陰；合而言之，則陽(yáng)中有陰，陰中有陽(yáng)。最后總結(jié)天地陰陽(yáng)的特點(diǎn)為“陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)。升者為陽(yáng)，降者為陰，動(dòng)者為陽(yáng)，靜者為陰，虛者為陽(yáng)，實(shí)者為陰，春夏為陽(yáng)，秋冬為陰，然夏至一陰生，則為陽(yáng)中之陰也，冬至一陽(yáng)生，則為陰中之陽(yáng)也”［3］1?！兑?jīng)證醫(yī)》后兩卷記載的醫(yī)案分析中亦引據(jù)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)條文，或借此說(shuō)明其理法方藥有所根據(jù)，或因《黃帝內(nèi)經(jīng)》之言而受啟發(fā)，遂起沉疴。如《引經(jīng)證醫(yī)·卷三·肝氣》中“張，四十二歲，診脈浮弦，嘔吐酸水”一案，前醫(yī)皆以其胃陽(yáng)衰弱，徒投辛溫皆不效。程樑則考吞酸與嘔酸之不同，而寒熱亦異，思及《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“諸嘔吐酸，皆屬于火，諸逆沖上，亦屬于火”之說(shuō)，遂循“急者緩之，上之下之”之法主治。再有《引經(jīng)證醫(yī)·卷三·痢》中“董，二十七歲，脈濡而芤，下紅已屆二月。近來(lái)手常艱于握，足艱于步”一案，前醫(yī)以脾主四肢，專貴脾胃，徒投一味辛芳，難以取效。而程樑思其痢紅既久，營(yíng)血必虧，《素問(wèn)·五藏生成》中謂：“足受血而能步，掌受血而能握”，此必因痢疾失治過(guò)久導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血虧虛，患者才出現(xiàn)手難以握、足難以行之癥，應(yīng)先止其痢紅，方用白頭翁湯加減。書(shū)中諸如此類的醫(yī)案不勝枚舉，程樑始終主張推求原本，尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典理論，溯本窮源，潛心體認(rèn)，雖疾病萬(wàn)殊、出入變化，卻總能夠得其要領(lǐng)，把握本質(zhì)，條理井然。

2 臨證精審，重視脈診

《靈樞·本藏》云：“人之血?dú)饩裾?，所以奉生而周于性命者也；?jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！背虡抛鹌湔f(shuō)，認(rèn)為“脈者，血?dú)庵褚玻瑲庋?，人之本也。血盛則脈盛，氣微則脈微”，故診脈可知病之吉兇。在臨床中一直堅(jiān)持審證周詳，辨證施治，由此格外強(qiáng)調(diào)診斷準(zhǔn)確的重要性，其中脈診處于首要地位。

程樑于《引經(jīng)證醫(yī)·卷一·脈診》中，詳細(xì)介紹了平人四時(shí)無(wú)病之脈為“春弦、夏洪、秋毛、冬石”，反四時(shí)則??；生病脈狀為“長(zhǎng)則氣治，短則病，數(shù)則煩心，大則病進(jìn)，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心病。來(lái)疾去徐，上實(shí)下虛，為厥巔疾；來(lái)徐去疾，上虛下實(shí)，為惡風(fēng)也；粗大者，陰不足陽(yáng)有余也；沉細(xì)數(shù)散者，寒熱也；澀者，陽(yáng)氣有余也；滑者，陰氣有余也”［3］15；可別死生的脈象為“真臟脈見(jiàn)者，勝死，脈短氣絕死，病溫虛甚死，脈不往來(lái)者死，皮膚著者死，上下左右不可數(shù)者死，乍疏乍數(shù)死，一呼六至一吸六至死，再呼一至再吸一至死，上部有脈，下部無(wú)脈，其人當(dāng)吐不吐死”［3］15-16。另外，在《引經(jīng)證醫(yī)》后兩卷醫(yī)案中，幾乎每一案都記錄患者的脈象，作為程樑辨病辨證、立法處方的前提。他每臨一證，皆望聞問(wèn)切，詳細(xì)審察其脈象，細(xì)心推究其病情之根本，辨證精準(zhǔn)，對(duì)癥治療，而后取效。如《引經(jīng)證醫(yī)·卷四·補(bǔ)遺》中有“某氏，三十二歲。停經(jīng)三月，胸中氣郁不舒”一案，原醫(yī)以濕邪內(nèi)蘊(yùn)治，后腹痛并下部見(jiàn)紅。程樑切診得脈至兩關(guān)滑搏而急，認(rèn)為此是胎欲離經(jīng)之象，用安胎飲加減，初劑之后即痛止。《脈經(jīng)·卷九·平妊娠分別男女將產(chǎn)諸證》云：“妊娠初時(shí)，寸微小，呼吸五至，三月而尺數(shù)也。脈滑極，重以手按之散者，胎已三月也。脈重手按之不散，但疾不滑者，五月也?！保?］前醫(yī)未辨明妊娠之脈，而誤投藥劑，險(xiǎn)釀禍端。由此可見(jiàn)，中醫(yī)臨床還需重視脈診，因其在很大程度上反映了疾病的本質(zhì)，避免因不辨脈而失治誤治。再如《引經(jīng)證醫(yī)·卷四·補(bǔ)遺》“友素有嗜好，形瘦肌黃，偏熱往來(lái)，某醫(yī)以其脈見(jiàn)細(xì)澀而數(shù)，以為陰虛，投以滋補(bǔ)大劑，旋見(jiàn)喘逆，腹膨脘悶，不思納谷”一案，程樑視其舌苔膩垢，瀝短而赤，問(wèn)其大便，稱有旬余未通，知此為濕邪蘊(yùn)結(jié)而誤補(bǔ)，故以柔潤(rùn)下法通其便，使邪得去路。程樑啟示醫(yī)者固然應(yīng)當(dāng)重視脈診，但脈象主病切不可拘泥，還需臨證精審，多診合參以辨之。

3 責(zé)之脾胃，健運(yùn)中州

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》謂：“（脾）中央土，以灌四傍”，《素問(wèn)·五藏別論》言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》有：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，可見(jiàn)脾胃作為“后天之本”和“生化之源”對(duì)人體的重要性。程樑臨證亦格外重視脾胃，但不是僅著眼于脾胃本臟的疾病，而是考慮到脾胃中焦生化運(yùn)行對(duì)他臟病的影響，臨床常主張健運(yùn)中州。

《引經(jīng)證醫(yī)》卷二開(kāi)篇即為“脾胃篇”，程樑論述：“胃者腑也，戊土，陽(yáng)宮也，天氣治之，故天氣主降；脾者，臟也，己土，陰宮也，地氣治之，故地氣主升。天氣下降，地氣上升，以昭其常也”［3］1，故脾以升為健，胃以降為順?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》有云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”程樑認(rèn)為水谷精氣之貫五臟、通六腑、潤(rùn)肌肉、澤皮膚，是有賴于“胃能行氣于三陽(yáng)，脾能行氣于三陰”。而時(shí)醫(yī)每于調(diào)治下元之癥，泥于苦味堅(jiān)陰，不用甘溫補(bǔ)中之劑，執(zhí)拘于土旺防其克水之見(jiàn)，程樑批判其不知三陰三陽(yáng)之精氣，本于中州之生化及運(yùn)行?！兑?jīng)證醫(yī)·卷三·遺精》中載有一案：“滕，三十七歲。據(jù)稱失精后，隨即登途百里長(zhǎng)征，復(fù)傷于氣，以致腎關(guān)不固，時(shí)下白淫，上為喘逆。從此陰陽(yáng)不紐，盡夜不能安眠，而飲食亦因之大減，癥延數(shù)月，一氣奄奄?！背虡潘鏖喦胺?，見(jiàn)其所服固劑不少，但未見(jiàn)其效。慮及上下交病，治在中宮，以其為陰陽(yáng)升降之樞紐，又以腎為胃關(guān)，故應(yīng)責(zé)之脾胃，則加甘溫補(bǔ)中之劑。再有《引經(jīng)證醫(yī)·卷四·補(bǔ)遺》“癸酉冬，自吳回籍，適家叔得一頭面浮腫癥，夜不得眠”一案中，前醫(yī)皆以陰虛治之，已服過(guò)大小定風(fēng)珠各數(shù)十劑。程樑認(rèn)為此病陰分雖見(jiàn)虧虛，但左右脈象浮大而弦，為陽(yáng)脈，頭面浮腫，為陽(yáng)呈之象，一味投以滋陰之劑，實(shí)為不妥，且中州升降之氣機(jī)必因之呆鈍，更難以使腫消病去。治當(dāng)速理中州之氣，蓋“胃能行氣于三陽(yáng)，脾能行氣于三陰”，陰陽(yáng)若得各循其升降之道，則腫消而寐熟。

4 別出心裁，內(nèi)疾外治

外治療法，古已有之，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分杏涊d以蜀椒、干姜、桂心等漬酒熨治寒痹，《靈樞·經(jīng)筋》“以白酒和桂”外涂以治口僻?！兑?jīng)證醫(yī)》中亦載有諸多外治法，一方面用于治療外科病證，如《卷四·外癥經(jīng)驗(yàn)方》中以醋浸化梅花點(diǎn)舌丹治療背疽，以爐甘石外敷治療爛腳丫，以食鹽敷治喉嚨腫痛等；另一方面，若遇久服中藥湯劑不愈或者不宜服藥之內(nèi)疾，程樑亦創(chuàng)造性地運(yùn)用外治療法，往往可收速功，可謂簡(jiǎn)便廉驗(yàn)。在此筆者主要討論后者。

內(nèi)病內(nèi)治，亦可外治。外治能療內(nèi)疾，在乎“外治之理即內(nèi)治之理”［5］。治病必求于本，外治法仍貫穿內(nèi)治之理，內(nèi)治、外治實(shí)為殊途同歸，其中醫(yī)理論依據(jù)是一致的，皆在于切中相應(yīng)的病因病機(jī)，甚至“外治之藥亦即內(nèi)治之藥”［5］，法徒異耳。程樑的外治法，亦立足于中醫(yī)的整體觀念，通過(guò)人體表里、臟腑的相互聯(lián)系性，達(dá)到治其外而作用于內(nèi)。如《引經(jīng)證醫(yī)·卷三·虛勞》中“壬午春，內(nèi)人崩疾復(fù)發(fā)”一案，其病勢(shì)沉重已至水谷不能安胃，頻頻嘔吐，奄奄一息。程樑謂此為木旺土衰之候，木氣之逆由于血虛，上吐下注由于木逆克土，則投以安土抑木之劑，而上吐下注之勢(shì)未減。程樑思及扶土之甘溫，易助木火；平木之甘寒，恐傷脾胃。于進(jìn)退維谷之際突生一計(jì)，用熟地黃、阿膠、香附米、羚羊角、黃連五味藥煎成膏劑，涂于左脅。此膏合育肝陰之滋餌與瀉肝陽(yáng)之苦寒，名為“五味迎春膏”。如此，藥不由口入，則苦寒之性無(wú)以犯中州，于脾胃無(wú)傷。內(nèi)治則以一味獨(dú)參湯，固其胃氣為主。二日之后，患者即可進(jìn)稀粥，從此風(fēng)息土安。如此，每遇土困木旺之證，病處臨危艱于用藥之時(shí)，延及土敗不救者，程樑則用“五味迎春膏”敷于脅下，使木賊得平，再理脾胃，可期轉(zhuǎn)危為安，轉(zhuǎn)兇成吉。后又有“程，四十二歲，不能熟寐，糾纏日久”和“陳，十五歲，稟賦不足，真氣素虧，面黃肌瘦，納谷不多，恒為暮熱”兩案，皆載患者左脅有氣跳動(dòng)，動(dòng)甚則驚，程樑均用“五味迎春膏”調(diào)敷左脅動(dòng)處，片時(shí)即安。此膏藥味精簡(jiǎn)，卻見(jiàn)效甚速，療效極佳。故內(nèi)疾不必拘泥于從內(nèi)治療，非不能外治也。

5 用藥精簡(jiǎn)，效專力宏

《素問(wèn)·至真要大論》云：“君一臣二，制之小者也；君一臣三佐五，制之中者也；君一臣三佐九，制之大者也?！彪m大劑，不過(guò)十三之?dāng)?shù)，可見(jiàn)古人立方之法原有定制也。又如《素問(wèn)·腹中論》中治血枯只以烏賊骨與茜草二味為丸，飲以鮑魚(yú)汁；其治鼓脹以雞矢醴，則不過(guò)一味?！端貑?wèn)·病能論》中治酒風(fēng)之方，以澤瀉、白術(shù)、鹿銜草三味；治陽(yáng)厥以生鐵落；治脾癉以蘭，亦皆不過(guò)一味也。故曰用藥如用兵，兵貴精而不在多，藥不在多而在當(dāng)。觀程樑各案，遣方法度嚴(yán)謹(jǐn)，用藥則精簡(jiǎn)輕靈，每方不過(guò)五六味、七八味，藥力專，則功效著。

于《引經(jīng)證醫(yī)》約170案中，以初診處方用藥統(tǒng)計(jì)，用藥在8味以內(nèi)者118例；用藥最多者12味，有3例；用藥最少者1味，有2例?；颊叽蠖疾怀^(guò)2～3診而愈，可見(jiàn)程樑用藥精簡(jiǎn)，而效專力宏。如《引經(jīng)證醫(yī)·卷四·補(bǔ)遺》中有一案“鄰村汪氏，所生一子，年三歲。是年秋，伊子病熱六朝未解”，前醫(yī)以三黃湯加減，稱連服二劑，自然熱退身涼，不意初劑之后，此子便四肢發(fā)冷、目瞪口呆、不知乳食。程樑往診，觸其四肢雖冷而胸腹尚溫，按脈遲澀欲伏，而氣關(guān)紋青，手足微見(jiàn)牽引，知脾陽(yáng)已為苦寒大劑所遏，以致中州升降之權(quán)失司。蓋坤土既困，木氣必乘，故有手足牽引之象。擬甘緩理中法，方用桂枝、甘草、制香附、陳皮白、炒谷芽五味，初劑之后四肢即溫?？蛦?wèn)：“所開(kāi)之方藥味無(wú)幾，亦能取效乎？”程樑答曰藥之效與不效，不在多寡之?dāng)?shù)。若一方之中藥味太多，難免存在混雜之弊?！端貑?wèn)·五常政大論》亦云：“病有久新，方有大小，有毒無(wú)毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也?！币虿》中赂泻途貌?，方有大小之別，藥有毒性之差，則用藥須遵循一定的法度，攻邪不宜過(guò)劑，以達(dá)祛邪而不傷正之效。時(shí)人喜用大方，蓋多由胸中對(duì)于病情少有定見(jiàn)，疑虛疑實(shí)，疑是疑非。見(jiàn)頭痛則兼治頭，足痛則兼治足，遂有不能不多之勢(shì)。故治病貴在辨證準(zhǔn)確，用藥貴在精當(dāng)，正如張介賓在《景岳全書(shū)·卷一·論治篇》中所論：“凡看病施治，貴乎精一……是以凡診病者，必須先探病本，然后用藥；若見(jiàn)有未的，寧為少待，再加詳察。既得其要，但用一味二味便可拔之；即或深固，則五六味、七八味亦已多矣。然雖用至七八味，亦不過(guò)幫助之，導(dǎo)引之，而其意則一也，方為高手”［6］。

6 結(jié)語(yǔ)

縱覽全書(shū)，可以看出“引《經(jīng)》證醫(yī)”的思想實(shí)則貫穿程樑的整個(gè)中醫(yī)理論體系和臨床實(shí)踐，不論是前兩卷的醫(yī)論，還是后兩卷的病案，均體現(xiàn)了程樑始終以《經(jīng)》為宗，窮源溯本，引經(jīng)據(jù)典，并躬行實(shí)踐，其理法方藥，皆有所依據(jù)，故醫(yī)術(shù)得彰?？偟膩?lái)說(shuō)，程樑《引經(jīng)證醫(yī)》一書(shū)內(nèi)容充實(shí)，學(xué)術(shù)特色鮮明，頗具臨床參考價(jià)值，確值得探討研究。